庹俊　陳麗娟

【摘 要】自發(fā)性胃破裂為一種較為少見的疾病，國內(nèi)外只有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，在孕產(chǎn)婦中發(fā)生的自發(fā)性胃破裂更為罕見，2014年2月我院收治一例自發(fā)性胃破裂的待產(chǎn)孕婦，在該患者診治過程中，其癥狀體征與妊娠相關(guān)疾病難以辨別，未考慮到腹腔臟器破裂的可能，最終由于誤診誤治造成孕產(chǎn)婦與胎兒的死亡。

【關(guān)鍵詞】自發(fā)性胃破裂；產(chǎn)婦

【中圖分類號(hào)】R7226 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01--02

1993年Miller曾報(bào)道過分娩過程中導(dǎo)致的胃破裂。2014年2月我院收治一例自發(fā)性胃破裂的待產(chǎn)孕婦，在該患者診治過程中，其癥狀體征與妊娠相關(guān)疾病難以辨別，未考慮到腹腔臟器破裂的可能，最終由于誤診誤治造成孕產(chǎn)婦與胎兒的死亡?，F(xiàn)將該病例的具體臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者曹德風(fēng)，22歲，G1P0，因“孕38+4周，下腹墜痛2小時(shí)”于2014-2-18 15：00 以待產(chǎn)入院?；颊吣┐卧陆?jīng)為2013年5月21日，孕期無明顯早孕反應(yīng)，約18周自覺胎動(dòng)。孕期無毒物、藥物及放射線等接觸史，孕期飲食、睡眠尚可。既往史：患者否認(rèn)既往疾病史?；颊咭话銧顟B(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。

入院體格檢查：37℃，80次/分， Bp 120/80mmHg ，R 18次/分。產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍120cm，預(yù)測(cè)胎兒體重3200kg，胎方位：LOT，未入盆，跨恥征陰性，宮縮不規(guī)律，內(nèi)診示：宮頸消退80%，宮頸可容一指，羊膜完整，無陰道流液及流血。骨盆測(cè)量未見明顯異常。胎心率：140次/分。產(chǎn)科彩超回報(bào)：宮內(nèi)單活胎，胎盤III級(jí)早期。血常規(guī)回報(bào)：WBC：10.5×10 9 /L，RBC3.79× 10 12/L Rb108g，PLT180×10 9 /L，心電圖未見明顯異常。

患者于入院當(dāng)晚21：15時(shí)突然出現(xiàn)全腹疼痛，伴惡心、嘔吐，查患者一般狀態(tài)較差，面色蒼白，四肢濕冷，呼吸急促，心率降至50次/分，脈搏、血壓無法測(cè)及，宮縮（—），腹軟，立即給予吸氧、開放靜脈通路、靜點(diǎn)多巴胺等相關(guān)搶救措施，急檢心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，無實(shí)質(zhì)性損害，立即給予多巴胺100mg靜點(diǎn)，尼可剎米0.375g、洛貝林0.3g肌注，15分鐘后測(cè)得血壓60/30mmHg，初步診斷為失血性休克，隨即加快輸液速度，交叉配血，急檢血常規(guī)示：RBC2.25× 10 12/L Rb65g，PLT47×10 9 /L，給予輸同型紅懸4單位，上述癥狀及體征未見明顯好轉(zhuǎn)。之后患者呼吸淺表，四肢濕冷，瞳孔散大，立即給予氣管插管呼吸機(jī)協(xié)助呼吸同時(shí)進(jìn)行胸外按壓，行大隱靜脈切開進(jìn)行穿刺輸液。繼續(xù)給予多巴胺+間羥胺靜點(diǎn)，同時(shí)給予去甲腎1mg肌注，5%碳酸氫鈉100ml靜點(diǎn)經(jīng)上述搶救患者血壓維持在100-70/70-40mmHg之間，脈搏維持在在70-80次/分之間。同時(shí)行產(chǎn)科彩超示：宮內(nèi)死胎，胎盤早剝，并緊急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

相關(guān)科室會(huì)診意見：現(xiàn)患者血壓100-70/70-40mmHg之間，脈搏在70-80次/分之間，患者失血性休克考慮為：子宮破裂、胎盤早剝、腹腔臟器破裂，決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)見大量不凝的血塊，累計(jì)約3000ml術(shù)中探查見子宮體、子宮下段及闊韌帶、子宮表面未見明顯出血點(diǎn)，剖宮產(chǎn)娩出一女性死嬰，子宮軟，胎盤無法自行剝離，此時(shí)血壓下降至60/30mmHg，請(qǐng)外科上臺(tái)再次探查腹腔見肝脾腎未見明顯異常，胃部極度擴(kuò)張，于胃小彎出可見一長(zhǎng)約3-4cm破口，深度不詳，術(shù)中診斷：急性極度胃擴(kuò)張、胃破裂、失血性休克，經(jīng)積極的搶救后患者生命體征未見明顯好轉(zhuǎn)，于2014-2-19，1：25 呼吸心跳停止臨床死亡。后追問患者家屬病史否認(rèn)患者既往有胃病史，被告知患者曾于發(fā)病前大量飲用可樂，考慮可樂為碳酸飲料，可使胃內(nèi)壓增高，加速病情發(fā)展。

2 討論

2.1 發(fā)病原因

妊娠合并腹腔臟器破裂并不常見，孕足月產(chǎn)婦出現(xiàn)自發(fā)性胃破裂更為罕見，時(shí)至和曾于1994年報(bào)道過產(chǎn)時(shí)子癇合并胃破裂的一個(gè)病例【文獻(xiàn)引用】。胃破裂可分為新生兒胃破裂和成年人胃破裂，以新生兒較常見[1]，多發(fā)生在胃大彎近側(cè)底部[2]，成年人胃破裂極為少見，多見于幽門梗阻及醉酒或口服大量碳酸氫鈉，或麻醉下灌入大量氣體，以及食管裂孔疝嘔吐等，使胃部極度膨脹，胃內(nèi)壓極度升高，誘發(fā)胃破裂。該患者處在妊娠期，子宮的逐漸增大使腹腔內(nèi)壓力增大，再加之增大的子宮將胃壓向后方，胃內(nèi)壓力就較正常時(shí)偏大，患者在發(fā)病前飲用大量碳酸飲料，大量的氣體使胃內(nèi)壓力急劇增加，胃擴(kuò)張胃壁變薄，胃小彎處缺血壞死，肌層撕裂導(dǎo)致自發(fā)性胃破裂。

自發(fā)性胃破裂發(fā)病比較急，病程進(jìn)展迅速，快速引起休克，病程中常出現(xiàn)以下臨床癥狀：劇烈全腹痛，常以上腹部為主；大量胃內(nèi)容物漏出，引起腹膜炎癥狀；發(fā)病以后大量氣體進(jìn)入腹腔引起氣腹癥；病情發(fā)展迅速很快引起休克。其中發(fā)病過程中快速出現(xiàn)氣腹征為典型臨床表現(xiàn)，因此上腹劇痛后表出氣腹征應(yīng)首先考慮上消化道有較大損壞，同時(shí)也有病例報(bào)道自發(fā)性胃破裂后形成縱隔氣腫，臨床表現(xiàn)并不明顯[3]。胃破裂的診斷方法有很多，腹部平片及CT對(duì)診斷具有重要的意義，它們能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的大量游離氣體，再結(jié)合臨床癥狀診斷并不困難。

因此病例中患者同時(shí)合并妊娠，且為孕足月，發(fā)生胃破裂時(shí)查體示腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，腹膜刺激征不明顯，這就容易忽視發(fā)生腹腔臟器破裂的可能，胃破裂導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜刺激征與子宮破裂很難鑒別，最主要的鑒別點(diǎn)：①疼痛位置不同，子宮破裂一般發(fā)生在子宮下段，多發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí)，故主要表現(xiàn)在下腹部疼痛，而自發(fā)性胃破裂以胃小彎最為常見，以上腹部疼痛為主；②子宮破裂可能同時(shí)伴有血尿，病理性縮復(fù)環(huán)等特征性的臨床表現(xiàn)而自發(fā)性胃破裂無上述臨床表現(xiàn)；③胃破裂一般同時(shí)伴有明顯腹脹、惡心等的消化道癥狀。上述患者雖然表現(xiàn)為惡心、嘔吐及劇烈腹痛等癥狀，但由于自發(fā)性胃破裂極為罕見，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺少相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，在診療過程中存在一定的欠缺。同時(shí)臨床上針對(duì)胃破裂有效的輔助檢查對(duì)孕產(chǎn)婦來講也有一定的局限性，這也是容易造成誤診誤治的重要因素。

2.2 治療

自發(fā)性胃破裂的治療一但確診必須馬上行手術(shù)治療，及時(shí)的手術(shù)治療是救治的關(guān)鍵，同時(shí)術(shù)前的補(bǔ)液及糾正酸中毒也是重中之重。但考慮到合并妊娠等相關(guān)情況，具體的診治還要依據(jù)孕周、孕婦年齡等因素。在該病例的處理過程中手術(shù)時(shí)機(jī)并不及時(shí)，沒有相應(yīng)的輔助檢查明確診斷，最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡。由于此種產(chǎn)科并發(fā)癥極其罕見，加之醫(yī)務(wù)人員往往忽視妊娠疾病以外的其他疾病，最終造成患者嚴(yán)重的損失，因此通過此病例希望引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)妊娠患者少見合并癥足夠的認(rèn)識(shí)。

參考文獻(xiàn)

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