關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合生物制劑治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

馮紅衛(wèi)+董朝軍+東彬

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合生物制劑治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床效果及安全性。方法：收集2016年3月-2017年1月在河北省滄州市人民醫(yī)院骨科接受治療的難治性RA患者70例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組僅接受關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療。聯(lián)合組以關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜配合生物制劑強(qiáng)克25 mg治療，2次/周，皮下注射，治療12周。比較兩組治療前后免疫球蛋白IgG、IgA及IgM濃度變化，同時(shí)檢測(cè)血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及肢體功能的變化。肢體功能采用BathAS活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）及BathASMJ指數(shù)（BASMI）進(jìn)行評(píng)定。觀察兩組治療期間用藥安全性。結(jié)果：聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的IgG、IgA、IgM、ESR、CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的BASDAI、BASMI明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：難治性RA采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合生物制劑治療能明顯抑制患者機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)狀態(tài)，改善其肢體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，值得推廣借鑒。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡； 滑膜切除； 生物制劑； 難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0032-03

難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是指經(jīng)常規(guī)治療足療程后，病情未獲得明顯或持久的改善，出現(xiàn)進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）[1]。對(duì)此類難治性RA患者，如何提高臨床療效對(duì)改善患者預(yù)后，改善其生活質(zhì)量具有積極意義。本研究對(duì)35例難治性RA采用關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)聯(lián)合生物制劑治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月-2017年1月在河北省滄州市人民醫(yī)院骨科接受治療的難治性RA患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；且病程>1年，給予激素、非甾體類抗炎藥物等常規(guī)藥物治療無(wú)效或無(wú)顯著改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腦、肝腎等臟器疾病者；腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；妊娠哺乳期患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組35例。聯(lián)合組中，男15例，女20例；年齡15～62歲，平均（37.4±9.2）歲；病程1～17年，平均（6.9±2.0）年。對(duì)照組中，男16例，女19例；年齡15～64歲，平均（37.7±9.1）歲；病程1～18年，平均（7.1±2.2）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組僅接受關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療。聯(lián)合組以關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)配合生物制劑強(qiáng)克（上海賽金生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110004，25 mg/支）25 mg治療，2次/周，皮下注射，治療12周。兩組患者術(shù)后6 h內(nèi)保持去枕平臥狀態(tài)，24 h內(nèi)密切監(jiān)護(hù)，每小時(shí)需詢問(wèn)患者病情及術(shù)后感受。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后48 h內(nèi)給予患者冷敷并適當(dāng)加壓包扎，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)放置冰袋以減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛、積血及其他癥狀。

1.2.2 功能鍛煉 聯(lián)合組術(shù)后1～2 d拔除引流管，麻醉恢復(fù)后先行股四頭肌靜力收縮、放松訓(xùn)練，以及踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動(dòng)。術(shù)后次日可進(jìn)行完全負(fù)重行走，自理洗漱，但時(shí)間不超過(guò)30 min。術(shù)后4～8 d禁止抬高患肢，膝關(guān)節(jié)需完全伸直放于床上，床下活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)30 min。術(shù)后1周關(guān)節(jié)鏡傷口拆線，進(jìn)行屈膝活動(dòng)，5～10 min/d。術(shù)后9～14 d，除了屈膝活動(dòng)外，適當(dāng)增加下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后5～8周，適當(dāng)增加下床行走時(shí)間和床上屈膝運(yùn)動(dòng)幅度，直至正?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)沒有明顯腫脹發(fā)熱。術(shù)后12周后，患者恢復(fù)正?；顒?dòng)，可進(jìn)行直腿抬高，壓腿，股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，根據(jù)病情增加下床行走時(shí)間與距離。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后免疫球蛋白IgG、IgA及IgM濃度變化，同時(shí)檢測(cè)血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及肢體功能的變化。肢體功能采用BathAS活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）及BathASMJ指數(shù)（BASMI）進(jìn)行評(píng)定[3-4]。觀察兩組治療期間的血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能改變情況以評(píng)估治療方法的安全性。

根據(jù)ARA制定的RA療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)乏力；（2）晨僵時(shí)間少于15 min；（3）無(wú)關(guān)節(jié)疼痛；（4）無(wú)關(guān)節(jié)軟組織腫脹；（5）無(wú)關(guān)節(jié)觸痛或活動(dòng)時(shí)痛；（6）ESR：女<30 mm/h；男<20 mm/h。滿足5項(xiàng)或6項(xiàng)者定義為治愈，滿足上述4項(xiàng)者定義為顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用U檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

兩組治療前的IgG、IgA、IgM水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的IgG、IgA、IgM水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)ESR、CRP變化情況比較

兩組治療前的ESR、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的ESR、CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。endprint

2.4 兩組治療前后肢體功能變化情況比較

兩組治療前的BASDAI、BASMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的BASDAI、BASMI明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 治療安全性比較

兩組均未出現(xiàn)明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)。聯(lián)合組有1例術(shù)后3個(gè)月后復(fù)發(fā)（2.9%）；對(duì)照組有7例治療后4個(gè)月復(fù)發(fā)（20.0%），聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.081，P=0.024）。

3 討論

難治性RA是臨床骨科常見的一種疾病，其病程較長(zhǎng)，主要原因與下列因素相關(guān)：（1）診斷不明確。RA的臨床表現(xiàn)及體征與某些結(jié)締組織疾病或關(guān)節(jié)炎相似，故常被誤診。（2）存在一些影響預(yù)后的因素。常見的有血管炎、HLA-DR4陽(yáng)性等。（3）存在耐藥基因等。（4）伴有慢性病毒感染。（5）常伴有其他并發(fā)癥，如干燥綜合征等。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病變累及到膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)時(shí)，病情一般很難治愈[5]。

滑膜在RA發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，RA病變?cè)缙趦H限于關(guān)節(jié)滑膜區(qū)[6]?；な顷P(guān)節(jié)內(nèi)最早被累及的組織，而之后的其他病變均繼發(fā)于滑膜的損害，故手術(shù)切除滑膜，清除各種炎性因子，防止免疫反應(yīng)，能有效阻止炎癥的惡化而減輕腫痛，延緩骨質(zhì)的破壞[7]。膝關(guān)節(jié)是人體最大的滑膜關(guān)節(jié)，其面積約占全身滑膜面積的50%，因此通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除大部分病變滑膜，可阻止局部炎癥反應(yīng)，減少血循環(huán)中的炎性因子而影響其他關(guān)節(jié)，且利于抗RA藥物集中作用于其他關(guān)節(jié)，從而阻止疾病進(jìn)展而改善肢體功能，降低復(fù)發(fā)率[8]。且再生滑膜中的病理性酶、免疫物質(zhì)活性顯著減低，同時(shí)存在較多的纖維組織，很少累及關(guān)節(jié)軟骨面[9]。

RA患者病變關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞過(guò)量增生、增大，滑膜變厚，其中的單核細(xì)胞、T細(xì)胞等分泌大量的細(xì)胞因子、氧自由基等，侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織，引起關(guān)節(jié)損傷而出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛等癥狀[10]。故對(duì)活動(dòng)性RA，控制滑膜炎是其治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)切除是控制滑膜炎的重要手段。研究表明，Ⅰ、Ⅱ期RA行手術(shù)切除效果最佳，對(duì)于晚期RA，如果關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，表明病情仍以滑膜炎為主，手術(shù)切除病變滑膜對(duì)控制病情有積極作用[11]。然而，滑膜切除所獲得的療效是暫時(shí)的，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，尤其是難治性RA，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[12]。因此如何降低難治性RA患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高療效是臨床骨科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組的IgG、IgA、IgM、ESR、CRP水平及BASDAI、BASMI明顯低于對(duì)照組（P<0.05），總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合生物制劑強(qiáng)克能有效地抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)水平，改善肢體功能，從而提高療效，降低復(fù)發(fā)率。強(qiáng)克主要成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，其對(duì)腫瘤壞死因子（TNF）活性均有明顯的抑制作用，它通過(guò)抑制RA患者機(jī)體的TNF及其相關(guān)的炎性炎子來(lái)減輕炎癥反應(yīng)，并可抑制免疫反應(yīng)，因此對(duì)難治性RA的滑膜切除術(shù)后的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)可起到進(jìn)一步抑制作用[13]。

綜上所述，對(duì)難治性RA，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合生物制劑治療能明顯抑制患者機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)狀態(tài)，改善其肢體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，值得推廣借鑒。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint