楊嵐清+周忠志

【摘要】 慢性創(chuàng)面的愈合受到多種因素的影響，往往遷延難愈，仍是目前臨床工作中的治療難點(diǎn)。近年來，負(fù)壓引流技術(shù)在各種創(chuàng)面中的應(yīng)用越來越廣泛，能有效促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合。目前對于負(fù)壓引流技術(shù)在慢性創(chuàng)面中的作用機(jī)制得到越來越多的研究，將為慢性創(chuàng)面的治療帶來新的方向。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓封閉引流技術(shù)； 慢性創(chuàng)面； 創(chuàng)面愈合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.092 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）02-0180-03

慢性創(chuàng)面發(fā)病率高，治療難度大，治療周期長，是外科臨床中常遇到的難題，常見的有糖尿病性潰瘍、重度壓瘡、慢性骨髓炎、燒傷后感染創(chuàng)面等。目前，隨著負(fù)壓封閉引流技術(shù)廣泛應(yīng)用，在慢性創(chuàng)面的治療中取得較好療效，為慢性創(chuàng)面的治療帶來新的方向。目前，封閉引流技術(shù)在慢性創(chuàng)面中的機(jī)制仍在探索之中。本綜述將重點(diǎn)闡述負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用及在慢性創(chuàng)面治療中的作用機(jī)制。

1 慢性創(chuàng)面的定義

慢性創(chuàng)面目前無明確定義，一般認(rèn)為1個月內(nèi)未愈合的創(chuàng)面稱為慢性創(chuàng)面。它是由各種致傷因子造成的局部組織缺失，通過再生、修復(fù)、重建來愈合，愈合過程可分為炎癥期、細(xì)胞增殖期、膠原形成期和重塑期，該過程由多種修復(fù)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及相關(guān)促增殖、抗凋亡的細(xì)胞因子共同參與，慢性創(chuàng)面的愈合過程還受到局部內(nèi)、外微環(huán)境等因素的影響。

2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用

1993年德國的Fleischmann教授首先將封閉負(fù)壓引流（vacuuln sealing drainage，VSD）技術(shù)應(yīng)用于臨床。封閉負(fù)壓引流是用VSD敷料覆蓋或填充創(chuàng)面后，用生物半透性薄膜將其封閉，VSD敷料內(nèi)含多側(cè)孔引流管，將引流管連接至負(fù)壓源，對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)封閉負(fù)壓引流。在1994年時，被裘華德教授引進(jìn)國內(nèi)。1997年開始應(yīng)用于治療慢性潰瘍創(chuàng)面。2006年，Petzina等[1]通過創(chuàng)面負(fù)壓吸引預(yù)防患者外露骨、神經(jīng)及肌腱的壞死，有效地降低了致殘率。2012年何一成等[2]應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢皮膚軟組織缺損患者，降低傷口感染率、縮短創(chuàng)面清潔時間、促進(jìn)傷口愈合。熊俊林等[3]采用改良封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)及皮瓣移植修復(fù)，對深度慢性難愈性創(chuàng)面進(jìn)行治療，能顯著減少創(chuàng)面的細(xì)菌量。關(guān)小宏等[4]應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療高齡糖尿病足患者，可減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。田楓[5]對慢性創(chuàng)面患者進(jìn)行清創(chuàng)及VSD引流，可清理壞死組織及滲出物，促進(jìn)肉芽生長。李世鋼等[6]使用負(fù)壓封閉引流治療骶尾部褥瘡，治療2～3個周期后，患者創(chuàng)面愈合及肉芽生長良好。李明鳴等[7]對燒傷整形患者使用負(fù)壓封閉引流術(shù)，可緩解患者疼痛，降低創(chuàng)面感染率。黃永興等[8]使用VSD技術(shù)結(jié)合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折中，可縮短病程，加速愈合。隨著VSD在臨床的廣泛應(yīng)用，采用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)治療急慢性復(fù)雜創(chuàng)面已經(jīng)成為一種新的趨勢。

3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)促進(jìn)慢性創(chuàng)傷愈合的原理

3.1 促進(jìn)生長因子的生長和釋放

創(chuàng)面愈合受多種調(diào)控因子的影響，生長因子參與了創(chuàng)面修復(fù)的各個階段。它能夠刺激血管生成以及細(xì)胞增殖。神經(jīng)生長因子（nevre gorwth faetor，NGF）具有趨化活性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞向受傷部位移動及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和生長，維持血管內(nèi)皮的正常功能[9]，并清除壞死組織。而在慢性創(chuàng)面中生長因子的表達(dá)會明顯減弱至缺失。Cooper等[10]在褥瘡創(chuàng)面中發(fā)現(xiàn)堿性成纖維生長因子、表皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)水平明顯降低。在動物實(shí)驗(yàn)中，鼠創(chuàng)傷愈合模型中血小板衍生因子及受體也會下調(diào)，這些研究均表明創(chuàng)傷愈合與生長因子內(nèi)源性的減少相關(guān)。在Dian等[11]的研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓引流能夠刺激組織創(chuàng)面各種生長因子的生成，可能與負(fù)壓創(chuàng)面與周圍組織的形成壓力差相關(guān)。錢曉玲等[12]指出封閉負(fù)壓引使傷口內(nèi)壞死組織和膿性分泌物減少，提高慢性創(chuàng)面創(chuàng)周組織中神經(jīng)生長因子表達(dá)和微血管數(shù)量，促進(jìn)肉芽組織增生。陳少全等[13]發(fā)現(xiàn)負(fù)壓治療可促進(jìn)內(nèi)源性表皮生長因子表達(dá)，可能通過組織釋放降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等機(jī)制相關(guān)。此外，負(fù)壓引流可使創(chuàng)面保持濕度，有效釋放生長因子。

3.2 改善局部血液灌注

創(chuàng)面愈合需要具備良好的血液循環(huán)，Harris等[14]曾報道指出，創(chuàng)面良好的血液循環(huán)能夠保證足夠營養(yǎng)及氧氣，血液灌流的增加還能促進(jìn)壞死物質(zhì)的吸收和運(yùn)輸。創(chuàng)面的血運(yùn)障礙導(dǎo)致創(chuàng)面局部氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供給不足，致使代謝產(chǎn)物堆積。研究表明，負(fù)壓封閉引流使創(chuàng)面成纖維細(xì)胞數(shù)增多，負(fù)壓適度的壓力可刺激細(xì)胞分裂，促進(jìn)新生血管[15]。此外，負(fù)壓可減少內(nèi)皮細(xì)胞的空隙，有利于血管基底膜重建。負(fù)壓使局部組織壓力降低，周圍組織成為高壓區(qū)，與負(fù)壓組織形成的壓力差能夠促進(jìn)血液流動，增加血流量。血流增加可促進(jìn)毛細(xì)血管增生及內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與功能的恢復(fù)。此外，負(fù)壓引流的機(jī)械應(yīng)力降低創(chuàng)周組織壓力，減輕微血管后負(fù)荷，增加血流速度，從而消退水腫。負(fù)壓引流壓力16.6 kPa左右時，可有效緩解水腫，增加血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長[16]。

3.3 改善局部組織缺氧

創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的修復(fù)過程，缺氧是創(chuàng)面難以愈合的重要因素。創(chuàng)面的氧含量過低，可使成纖維細(xì)胞增殖減慢或停止，造成組織增生不良[17]，抑制生長因子的表達(dá)，延緩愈合。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可通過改善創(chuàng)面的局部血流及氧代謝，促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合。并且抑制厭氧菌的產(chǎn)生，增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性。聯(lián)合局部氧療更加能促進(jìn)創(chuàng)面新生血管生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[18]。

3.4 促進(jìn)肉芽組織生長

肉芽生長是創(chuàng)面愈合的重因素，Bovill等[19]研究表明，封閉式負(fù)壓引流能夠有效祛除創(chuàng)面感染壞死物質(zhì)，促進(jìn)淋巴結(jié)回流，減輕創(chuàng)面局部水腫，為肉芽組織和上皮組織的生長創(chuàng)造良好的條件。在Greene等[20]報道中顯示，用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療創(chuàng)面幾天后，與對照組相比，肉芽組織生長增快增多。負(fù)壓引流可促進(jìn)創(chuàng)緣組織血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長，促進(jìn)肉芽組織增生。2016年，張?zhí)旌频萚21]使用負(fù)壓封閉引流治療壓瘡，能促進(jìn)肉芽組織的增殖，且在創(chuàng)面形成的前2周作用明顯。endprint

3.5 降低基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）能特異性地降解細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）成分。組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）是MMPs的特異性的組織抑制劑，影響依賴ECM的細(xì)胞信號的傳遞，從而阻斷細(xì)胞外基質(zhì)降解。Yager等[22]研究表面在壓力性潰瘍中MMp表達(dá)增高，TIMP-l的表達(dá)下降。Bennett等[23]指出在慢性創(chuàng)面中MMP的表達(dá)增加、TIMP降低，使慢性創(chuàng)面愈合延遲。Ladwig等[24]研究表明負(fù)壓吸引能夠抑制慢性創(chuàng)面組織中負(fù)性調(diào)節(jié)因子MMPs及活性明膠酶的表達(dá)，增加正性調(diào)節(jié)因子TIMP的表達(dá)，從而加速創(chuàng)面愈合。

3.6 防止細(xì)菌侵入，抑制細(xì)菌生長

慢性創(chuàng)面是一種病理性炎癥反應(yīng)，創(chuàng)面產(chǎn)生大量的滲出物及壞死組織為細(xì)菌提供良好的環(huán)境，在張凱等[25]的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌感染在慢性創(chuàng)面中的發(fā)生率極高，感染率為81.03%，細(xì)菌感染占89.36%；真菌感染占5.56%。感染不及時處理，細(xì)菌的生長繁殖會引起大量的毒素及炎癥介質(zhì)，引起創(chuàng)面的缺血缺氧。創(chuàng)面的滲出液可溶解纖維粘連蛋白，抑制成纖維細(xì)胞的黏附，延遲創(chuàng)面愈合。有效的持續(xù)負(fù)壓引流能及時清除創(chuàng)面的滲出物及壞死物質(zhì)，減少細(xì)菌感染及機(jī)體對有害物質(zhì)的吸收，有利于創(chuàng)面愈合。負(fù)壓海綿緊貼皮膚可減少分泌物的蔓延，控制感染。同時，負(fù)壓狀態(tài)的相對缺氧的微酸環(huán)境，不利于病菌的生長。此外，壓封閉引流的生物貼膜，能夠形成一個相對封閉的環(huán)境，阻止細(xì)菌的入侵[26]。采用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療四肢創(chuàng)傷患者，可提高植皮的成活率，降低感染發(fā)生率，有利于創(chuàng)面愈合[27]。

4 負(fù)壓封閉引流術(shù)在慢性創(chuàng)面中應(yīng)用展望

根據(jù)上述綜述表明，負(fù)壓封閉引流技術(shù)通過改善創(chuàng)面的血流及氧供，促進(jìn)生長因子及肉芽組織的生長，降壓基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)及抑制細(xì)菌生長等機(jī)制，相比傳統(tǒng)的換藥方式，能有效促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合，具有更加顯著的臨床療效，從而減輕患者痛苦及減輕經(jīng)濟(jì)壓力，然而，有關(guān)負(fù)壓封閉引流技術(shù)在慢性創(chuàng)面治療中的機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究，方法還有待改善，需要提供更多的理論依據(jù)及實(shí)踐進(jìn)一步優(yōu)化治療方案及取得更佳的療效。

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（收稿日期：2017-06-15）endprint