趙波+林石榮+余旭輝

[摘要]目的對比動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法選擇2014年1月～2016年1月股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者60例作為研究對象，將其隨機(jī)分成實驗組和對照組，每組30例，對照組給予DHS治療，實驗組給予PFNA治療，對兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)引流量、術(shù)后下地時間和住院時間進(jìn)行統(tǒng)計分析。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并對術(shù)后1年時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分方法進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的評價。結(jié)果實驗組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后下地時間、住院時間等方面明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=4.114，P<0.05）；實驗組的優(yōu)良率為96.7%，高于對照組的93.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X²=0.345，P>0.05）。結(jié)論防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效顯著優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換，而且手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，能促進(jìn)患者更好康復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]動力髖螺釘；防旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-200-04

在老年髖部骨折中很多為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其發(fā)生部位為股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位，這個部位的血運豐富，發(fā)生骨折后自愈情況很好，很少出現(xiàn)不愈合的情況。但是對于老年患者，長期臥床容易造成褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，會對患者生命造成威脅，所以臨床上建議老年患者進(jìn)行手術(shù)治療。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的方法是股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折部位能盡早復(fù)位，患者能進(jìn)行早期功能鍛煉，減少了因長期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。由于老年人因年齡增長多合并有骨質(zhì)疏松，給手術(shù)治療帶來困難，因此對術(shù)式的選擇依然是臨床上經(jīng)常面臨的問題。本研究比較DHS、PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，以探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較佳手術(shù)方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者60例作為研究對象，將其隨機(jī)分成實驗組和對照組，每組30例，實驗組男18例，女12例，年齡61～78歲，平均年齡（69.28±6.74）歲；分型均為改良Evans分型：IA型4例，IB型7例，ⅡA型5例，ⅢB型8例，Ⅲ型6例；AO分型均為A1～A2型骨折，其中A1型11例，A2型19例；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折15例，無雙側(cè)骨折患者。對照組男17例，女13例，年齡60～75（67.51±5.48）歲；Evans分型ⅠA型6例，ⅠB型6例，ⅡA型4例，ⅡB型6例，Ⅲ型8例；根據(jù)AO分型，A1型14例，A2型16例；左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折20例，無雙側(cè)骨折患者。所有患者均為閉合性骨折，在術(shù)前進(jìn)行評估均可耐受外科手術(shù)。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）均符合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，MRI、CT、X線片檢查顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折；存在壓痛、外旋畸形、髖部疼痛等表現(xiàn)；（2）有完整規(guī)范的術(shù)前檢查和病歷記錄者；（3）年齡≥60歲；（4）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)審核，均對手術(shù)相關(guān)情況知情，并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）同時參加其他臨床研究者；（3）有手術(shù)禁忌證或不適宜手術(shù)治療者；（4）存在重要血管神經(jīng)損傷或開放性骨折者；（5）病理性骨折患者。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均通過規(guī)范的皮膚牽引對患肢消腫并奠定手術(shù)基礎(chǔ)；開展全面規(guī)范的檢查，注重病情和合并癥檢查分析，對于血糖、血壓水平超出手術(shù)限制的患者，積極治療將血糖水平和血壓水平分別控制在11mmol，L、140mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之內(nèi)，觀察生命體征和患肢消腫情況，消腫后準(zhǔn)備手術(shù)。

1.4.2 PFNA內(nèi)固定術(shù)（實驗組） 全組患者入院后4～10d選擇合適時機(jī)手術(shù)治療，適當(dāng)將患者肢體束縛，全身麻醉或硬膜外麻醉處理，平臥，患髖內(nèi)旋內(nèi)收、屈曲30°，牽引，以C型臂X線透視輔助將骨折部位牽引并復(fù)位，消毒鋪巾，于患肢股骨大轉(zhuǎn)子上方3cm部位縱向取切口，切口平行于股骨縱軸，之后將筋膜層切開，并將臀中肌鈍性分離，露出大轉(zhuǎn)子頂點部分，頂點外側(cè)緣進(jìn)針，以C型臂透視機(jī)輔助將電鉆連接導(dǎo)針、從股骨干髓腔將導(dǎo)針打入，觀察導(dǎo)針位置，確認(rèn)處于股骨髓腔中央部位后，沿著導(dǎo)針方向以彈性空心開口鉆自骨折部位周圍開窗并小心擴(kuò)髓。在瞄準(zhǔn)器上安裝規(guī)格合適的PFNA主釘并向股骨髓腔插入，不可撞擊和暴力進(jìn)釘。以C臂機(jī)輔助觀察并調(diào)整PFNA主釘位置、旋轉(zhuǎn)角和進(jìn)釘深度，保持13°左右的前傾角度，確保導(dǎo)針在股骨頸中下部，側(cè)位透視應(yīng)觀察到導(dǎo)針位于股骨頸中央部分；導(dǎo)針針尖距股骨頭軟骨5～10 mm。將解鎖后的螺旋刀片沿著套筒打入，直至刀尖與股骨頭關(guān)節(jié)面相距5～10cm。將插入器順時針旋轉(zhuǎn)直至螺旋刀片對骨質(zhì)形成壓縮作用并最終鎖定方旋，借助遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器幫助遠(yuǎn)端鎖定螺釘安裝，C臂機(jī)最后透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況，確認(rèn)無誤后以氯化鈉注射液沖洗術(shù)處并引流、縫合。

1.4.3 DHS內(nèi)固定術(shù)（對照組） 患者前期麻醉、復(fù)位、去切口、分離方式相同，暴露股骨上段和大小轉(zhuǎn)子，復(fù)位骨折遠(yuǎn)近端，以螺釘、克氏針固定處理。借助C臂機(jī)、定位器確定進(jìn)針點，一般在股股外側(cè)正中部分、大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm，前傾角為15°，向股骨頭軟骨下5 mm左右部分打入導(dǎo)針，C臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針部位后測定深度，擴(kuò)孔、攻絲、將長度適宜的DHS加壓螺紋釘擰入，拔出導(dǎo)針、置DHS鋼板于股骨上端外側(cè)不分，將加壓尾釘、皮質(zhì)骨螺釘擰入，固定DHS鋼板，C臂機(jī)檢查無誤后沖洗術(shù)處、引流、縫合。endprint

1.5觀察指標(biāo)

（1）對兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)引流量、術(shù)后下地時間和住院時間進(jìn)行統(tǒng)計分析。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）術(shù)后1年時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分方法進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的評價，評分滿分100分，分為疼痛、功能、下肢畸形、關(guān)節(jié)活動范圍四個項目，≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，<70分為差。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，計量資料以（x±s）表示，組間對比進(jìn)行X²檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

實驗組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后下地時間、住院時間等方面明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

實驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=4.114，P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者1年后髖關(guān)節(jié)功能比較

實驗組的優(yōu)良率為96.7%，高于對照組的93.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X²=0.345，P>0.05）。見表3。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人中，老人由于跌倒、撞擊，股骨粗隆部遭受直接的暴力撞擊，或身體扭轉(zhuǎn)時不同方向的力作用于股骨粗隆部，都會造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折。受到外傷后，患處會疼痛并腫脹，髖關(guān)節(jié)活動力受到限制。由于股骨粗隆部的血運豐富，骨折容易愈合，如果進(jìn)行牽引復(fù)位保守治療，50%的患者的功能可以得到恢復(fù)，但是恢復(fù)到骨折前狀態(tài)的只有25%，對于伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不能耐受手術(shù)的患者來說適用保守牽引治療。而對于能耐受手術(shù)的患者來說，進(jìn)行內(nèi)固定治療，術(shù)后療效較為理想。陳歌海等對68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行對照比較，根據(jù)Evans分型，并結(jié)合患者的年齡、骨折粉碎程度和骨折的部位，將68例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組采用不同的內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，A組30例（Ⅰ型、Ⅱ型25例+Ⅲ型、Ⅳ型5例）采用DHS內(nèi)固定治療，B組23例（Ⅰ型、Ⅱ型17例+Ⅲ型、Ⅳ型6例）采用DCS內(nèi)固定治療、C組15例（均為Ⅲ型、Ⅳ型骨折）采用PFN治療，術(shù)后評價三種內(nèi)固定治療方法在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)劣.結(jié)果顯示68例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～37個月，平均19個月，全部骨折性愈合.根據(jù)Parker髖部骨折療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)52例，良8例，可6例，差2例，總優(yōu)良率為91.18%.提示DHS、DCS適用于穩(wěn)定的Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅲ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DCS更適于股骨粗隆下或逆粗隆骨折，而PFN適用于股骨轉(zhuǎn)子間各種類型骨折，而對Ⅲ型、Ⅳ型不穩(wěn)定型骨折優(yōu)勢明顯。本研究用到的DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定術(shù)式都較為常見，2種療法下的術(shù)前與術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均十分相近，手術(shù)都順利完成，可見兩種療法都可以作為首選療法。PFNA是PFN術(shù)式的改良療法，主釘插入操作更順利，外翻弧度合適，很大程度上避免了影響骨髓腔血運，操作便捷。實驗組手術(shù)用時低于對照組、切口小于對照組、出血量少于對照組（P<0.05）?？梢姶朔N術(shù)式傷害更小，術(shù)中使用1枚螺旋刀片而少用2枚螺釘和1枚防旋釘，縮短了手術(shù)用時，克服了股骨頸狹窄而難以手術(shù)的障礙，避免了術(shù)后z效應(yīng)。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組（P<0.05），可見PFNA內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用有更好的穩(wěn)定性和預(yù)后效果，防控了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。實驗組住院天數(shù)、骨折愈合時間均短于對照組（P<0.05），提示PFNA內(nèi)固定手術(shù)的運用利于術(shù)后快速康復(fù)和快速骨折愈合，適合老年骨折群體。兩種手術(shù)雙方是均具有良好的固定、支撐作用，從而起到促進(jìn)骨折部位愈合的效果。但是DHS主要以股骨外側(cè)骨皮質(zhì)為集中應(yīng)力點，較易出現(xiàn)骨折愈合畸形、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，影響預(yù)后。而PFNA無應(yīng)力集中的缺點，PFNA主釘可同股骨良好地吻合，并且具有6°左右的外展空間，可減少手術(shù)操作對骨質(zhì)和血液循環(huán)的破壞，穩(wěn)定性較好，因此更利于骨折的愈合?？傊?，PFNA內(nèi)固定術(shù)的運用可以小切口快速、準(zhǔn)確完成手術(shù)，術(shù)中出血更少，術(shù)后功能恢復(fù)和術(shù)處愈合更快、能盡早運動鍛煉，并發(fā)癥發(fā)生率低，綜合療效顯著。endprint