中醫(yī)藥聯(lián)合阿片類藥物治療癌痛

馬 超 閻麗珠

（1 天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300250）

國際疼痛研究協(xié)會（IASP） 對疼痛的定義為：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷?！边@也是癌痛的基本定義。癌痛是指由癌癥、癌癥相關性病變及癌癥診療所致的疼痛。有效的鎮(zhèn)痛治療對于癌癥患者具有重要的臨床意義。筆者在臨床跟隨導師學習中，觀察到香砂六君子湯加減聯(lián)合阿片類藥物治療癌痛，常能取得不錯的療效，且針對阿片類藥物的不良反應亦卓有成效，現(xiàn)報道如下。

1 癌痛的現(xiàn)狀及常規(guī)治療

據(jù)WHO統(tǒng)計，癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為30%～50%，晚期癌癥患者疼痛的發(fā)生率高達75%以上[1]?！跋弁词腔颊叩幕緳嗬保诎┩吹闹委熒?，我們不應只是簡單地控制疼痛，而是應該達到持續(xù)有效緩解疼痛，限制治療相關不良反應，最大限度改善癌痛患者的生活質(zhì)量。

最新的NCCN指南指出，WHO三階梯止痛法仍作為癌痛治療的首選方法，主要藥物為阿片類藥物，但長期大量應用阿片類的毒副作用不容忽視。阿片類藥物控制癌痛過程中便秘為最常見的不良反應，發(fā)生率約90%～100%，其次為惡心嘔吐（大多出現(xiàn)于用藥的初期），發(fā)生率約30%，嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等則較少見，據(jù)個體差異而論[2]。部分患者對阿片類的需求量越來越大，隨著用量加大，不良反應出現(xiàn)亦更多且嚴重。

2 中醫(yī)藥對癌痛的認識及優(yōu)勢

2.1 中醫(yī)對癌痛的論述 惡性腫瘤屬于中醫(yī)學“癥積”“癌瘤”范疇。關于癌痛，在晉·葛洪《肘后備急方》中就有記載:“治卒暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之百日死”，足見癌痛對患者的危害之大。古代先賢對于疼痛病機的理解，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“不通則痛”及“不榮則痛”。正如《素問·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”，是說“不通則痛”；而《素問·舉痛論》曰：“脈泣則血虛，血虛則痛”，則是論述“不榮則痛”。

惡性腫瘤為慢性消耗性疾病，病久則由氣及血，由血入絡，是故痰瘀癌毒郁積絡脈是癌痛的基本病機。癌毒留于絡脈，影響絡脈本身正常的生理活動，絡脈之氣運行受阻，和血脈失去關聯(lián)，致氣血受阻，津液不布，釀生痰濁。癌毒為無形之病邪，痰濁為有形之載體，癌毒因而附于痰濁之上，形成腫塊，壓迫毗鄰組織，發(fā)生癌痛。此即“不通則痛”。癌腫為人身之賊，與正氣勢不兩立，不斷盜取人體精微物質(zhì)，致使正氣虧虛，元氣頹敗。正氣虧虛，更無力制約癌毒，而癌毒愈強，正氣愈虧，精微物質(zhì)不能發(fā)揮正常的榮養(yǎng)作用，此即“不榮則痛”。如此惡性循環(huán)，癌痛愈加難以控制，到晚期常虛實夾雜。臨床上癌痛病理屬性大多總屬本虛標實，是一種全身屬虛，局部屬實的疾病。本虛為臟腑氣血陰陽的虧虛，標實為氣滯、瘀血、痰濁、熱毒互結(jié)，治療應扶正祛邪。

癌痛以正氣虛為主，而脾胃主納運統(tǒng)血，為“氣血生化之源”，有“后天之本”之稱，歷代名醫(yī)皆重視脾胃功能，如李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》載“百病皆由脾胃衰而生也”。香砂六君子湯加減在原有香砂六君子湯的基礎上加入升降法的思想，既有益氣健脾、化生氣血之品，善治“不榮則痛”，又有升降氣機、行氣化痰消瘀之類，且可治“不通則痛”。

2.2 升降法在便秘中的應用 精氣學說是中醫(yī)學的哲學理論，其認為構成宇宙萬物的本原—精氣，化為天地陰陽二氣，天氣下降，地氣上升，天地陰陽二氣氤氳交感，一升一降，方產(chǎn)生宇宙萬物，并推動它們的發(fā)展變化。即所謂“天地合而萬物生”。人體亦如是，在體內(nèi)存在多個氣機升降循環(huán)，升降正常才能保持健康，正如《素問·六微旨大論》曰：“升降出入，無器不有”?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧螅尾赜谟?，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”。肝木從左而升，肺金從右而降，心火宜降，腎水宜升，其中脾胃的中樞作用尤為重要，即“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左轉(zhuǎn)，火金因之右降”。升降失常，則會出現(xiàn)各種病理變化。

早在《素問·靈蘭秘典論》就已指出：“大腸者，傳導之官，變化出焉”。大腸的主要功能是傳導糟粕，排泄廢物。如果氣機升降失常，則傳導不利，導致糟粕堆積，形成便秘。便秘的主要病位在大腸，但與脾胃、肝肺、心腎的氣機升降有密切關系，因此便秘的治療重在調(diào)暢氣機，以恢復大腸傳導之官的功能。因脾胃為升降之樞紐，又“肺合大腸”，故主要重視脾胃及肺的氣機。脾主升清，胃主降濁。脾宜升則健，胃宜降則和。脾胃升降失常，脾既不得運化，無力排便，又不得為胃行其津液而下輸于腸道，大便干燥。治療以恢復其升降為要，清氣升則濁陰自降，香砂六君子湯加減治之。

中醫(yī)藥在癌痛的治療中有積極的作用，一方面，中醫(yī)藥聯(lián)合阿片類止痛可減少阿片類藥物的用量從而減少不良反應；另一方面，中醫(yī)講究辨證論治，其多靶點、全面兼顧和個體化治療的特點使得在臨床中不僅可以控制癌痛，還可治療其他諸如腹脹、乏力等一系列癥狀，整體調(diào)理病情，大大提高患者生活質(zhì)量。

3 臨床驗案

一診：患者王某，女，72歲。2017年2月17日就診?；颊?年前于天津腫瘤醫(yī)院病理診斷為肺癌。經(jīng)化療、放療等一系列綜合治療后病情基本穩(wěn)定，平日予硫酸嗎啡控釋片30 mg口服，每12 h 1次，疼痛控制尚可，伴有輕度便秘、乏力、食欲不振等癥狀。近2月疼痛控制欠佳，且腹脹便秘、乏力、食欲不振等愈加嚴重，現(xiàn)轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。四診：患者神志尚可，精神差，消瘦，乏力，胸痛，腹脹便秘，五六日一行，納少，寐差，舌黯苔略黃厚，脈濡澀。處方：陳皮12 g，清半夏10 g，茯苓15 g，生白術20 g，黨參15 g，雞內(nèi)金12 g，木香6 g，砂仁10g（后下），升麻6 g，當歸12 g，延胡索10 g，燙水蛭6 g，肉蓯蓉10 g，桔梗6 g，甜杏仁10 g，熟大黃6 g（后下），甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑。硫酸嗎啡控釋片30 mg口服，每12 h 1次。

二診：1周后復診，精神漸好，患者自述疼痛控制良好，大便1～2日一行，乏力、食欲不振等癥狀好轉(zhuǎn)。上方大黃減半，加牛膝10 g，繼服14劑。

按：方中黨參、白術、茯苓三者合用健脾益氣，共奏 “虛痛當補”之效。后天充，運化有權，氣血生化有源，灌四傍、經(jīng)脈以榮養(yǎng)四肢百骸，使 “榮則不痛”；白術生用，取其補而不滯的作用，助大腸傳送之力。脾健，脾為胃行其津液，大便自能暢解。用當歸、延胡索、燙水蛭增強行氣活血之功，且氣為血之帥，脾氣健以行使其統(tǒng)血正常運行之職，使 “通則不痛”；《本草綱目》云： “延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。陳皮、半夏、木香、砂仁燥濕化痰，行氣止痛；大黃瀉下攻積，且有逐瘀通經(jīng)止痛之效。肉蓯蓉補腎助陽，潤腸通便。桔梗、甜杏仁開宣肺氣而助下焦通便，體現(xiàn)了 “以通治痛”的原則；少佐升麻，乃取其升清降濁之意，清氣一升，濁氣自行，則大便通矣。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥配合，具有益氣健脾和胃、活血化瘀消痰、潤腸通便止痛之功，可使氣血生化有源，脾升胃降有序，腸道傳化有力。應用于臨床，能有效減輕疼痛、便秘、食欲不振、乏力等癥狀。

治療后患者生活質(zhì)量有明顯改善，故筆者認為香砂六君子湯加減在其中起到了增效止痛及減輕阿片類不良反應的作用。之前亦有臨床研究[3]表明香砂六君子湯能有效改善腫瘤患者惡心嘔吐、食欲不振等癥狀。綜上，中藥聯(lián)合阿片類藥物不僅能增強止痛效果，還能減輕阿片類不良反應，增強免疫力，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣和進一步研究。