中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)小講課設(shè)置的思考

施 俊 龔亞斌 陸 雁 姚嘉麟 呂 英 姚依勍 錢程欣 孫晨冰 王 芹 許 玲

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，上海 200437）

以臨床醫(yī)療問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式改革是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育教學(xué)體系改革的重要內(nèi)容之一[1]。上海市從2010年12月起實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育體制改革，在高等院校教學(xué)改革和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度改革的背景下，如何提高規(guī)培生臨床勝任力及保持規(guī)范化培訓(xùn)的中醫(yī)特色備受關(guān)注[2]。雖然PBL、CP、CBL、仿真實(shí)驗(yàn)室、多學(xué)科會(huì)診評估制度等先進(jìn)教學(xué)模式已經(jīng)在規(guī)范化培訓(xùn)包括腫瘤學(xué)等專業(yè)中得到有效的運(yùn)用[3-6]，但是傳統(tǒng)科內(nèi)小講課還是不可或缺的培訓(xùn)有效形式，繼續(xù)在規(guī)培教學(xué)中被廣泛應(yīng)用。腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前培養(yǎng)腫瘤專科醫(yī)師的重要途徑，中醫(yī)醫(yī)院的腫瘤科相對于純西醫(yī)的腫瘤科具有自身不同的特點(diǎn)，筆者在規(guī)范化培訓(xùn)小講課內(nèi)容設(shè)置上進(jìn)行了一些初步的思考和嘗試，取得了良好的教學(xué)效果，總結(jié)如下。

1 中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的特點(diǎn)

由于腫瘤專業(yè)的自身特殊性，中醫(yī)腫瘤學(xué)科又起步較晚，因此中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科具有差異于其他中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)的自身特點(diǎn)。

1.1 涵蓋腫瘤中西醫(yī)診療兩套思維模式 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤的診斷不僅包括患者的臨床診斷，還包括腫瘤病理學(xué)、腫瘤標(biāo)志物分子生物學(xué)和影像學(xué)診斷，而對于腫瘤的治療涉及手術(shù)、放化療、免疫治療、靶向治療等多種手段與方式。對于腫瘤的中醫(yī)治療目前方式方法也開始往多元化發(fā)展，不僅包括傳統(tǒng)的中藥湯劑口服，還包括中藥抗腫瘤靜脈注射液的使用、針對腫瘤并發(fā)癥的中醫(yī)外治療法等。中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科作為內(nèi)科范疇的?？浦浑y以避免地會(huì)涉及到中西醫(yī)兩套診療思維模式，在西醫(yī)診斷和治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)療法協(xié)同達(dá)到防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的，如化療期間采用扶正中醫(yī)治法防治骨髓抑制等，使得患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間得到明顯改善。這就要求中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)師熟練掌握中西醫(yī)兩套診療模式和知識點(diǎn)。

1.2 內(nèi)科各方面知識涉及廣雜 腫瘤科往往被戲稱為“大內(nèi)科”，這是因?yàn)楦鶕?jù)患者原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的不同和臨床分期的差異，患者臨床表現(xiàn)差異較大，同時(shí)腫瘤帶來的并發(fā)癥多樣，如傾倒綜合征、副癌綜合征、上腔靜脈綜合征、肺栓塞、惡病質(zhì)等，又會(huì)出現(xiàn)多樣的臨床表現(xiàn)，在臨床處理時(shí)不僅需要掌握相關(guān)外科知識，更重要的是需要涉及內(nèi)科各個(gè)系統(tǒng)的知識與技能，包括消化、呼吸、心內(nèi)、急救、內(nèi)分泌等。因此腫瘤專業(yè)被認(rèn)為涵蓋各級分科、各個(gè)亞專業(yè)，不僅包括內(nèi)科多個(gè)一級及二級學(xué)科，也包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、介入科、影像科、病理科，以及營養(yǎng)、姑息、麻醉、心理等各個(gè)三級學(xué)科[7]。這就使得腫瘤專業(yè)的從業(yè)者需要更大的知識儲(chǔ)備，范圍更為廣雜。

1.3 抗腫瘤辨病中藥的廣泛運(yùn)用 由于傳統(tǒng)中醫(yī)講求辨證論治的特點(diǎn)，因此中醫(yī)原無各種腫瘤病名，多根據(jù)患者癥狀辨證后歸入各種中醫(yī)病名下論治，如胃癌多歸入胃痛、噎膈、呃逆，肝癌多歸入癥瘕、積聚等。隨著對中醫(yī)藥的深入研究，越來越多抗腫瘤中藥的抗癌效應(yīng)與作用機(jī)理被探索發(fā)現(xiàn)，同時(shí)很多中醫(yī)名家根據(jù)自身臨床體會(huì)發(fā)現(xiàn)了一些針對特定腫瘤的抗腫瘤經(jīng)驗(yàn)用藥，因此目前中醫(yī)腫瘤治療時(shí)往往會(huì)將辨病與辨證治療相結(jié)合，在辨證基礎(chǔ)上加入與不同腫瘤相對應(yīng)的抗腫瘤中藥，如肺癌多加入石見穿、石上柏，胃癌多加凌霄花、蛇莓等，使得抗腫瘤辨病中藥在腫瘤專科臨床中被廣泛運(yùn)用，這點(diǎn)與其他中醫(yī)臨床科室存在明顯差異。

2 小講課設(shè)置的思考與嘗試

根據(jù)以上中醫(yī)腫瘤科的特點(diǎn)，我們對規(guī)培生的小講課設(shè)置進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，力求體現(xiàn)“實(shí)用性”“補(bǔ)漏性”和“經(jīng)驗(yàn)性”的原則。

2.1 實(shí)用性 實(shí)用性是針對腫瘤專科的臨床特點(diǎn)與實(shí)際，同時(shí)結(jié)合腫瘤治療的前沿發(fā)展，安排實(shí)用性強(qiáng)的?？苾?nèi)容進(jìn)行講授，內(nèi)容突出實(shí)踐的可操作性，使得規(guī)培生盡快適應(yīng)腫瘤科的臨床常規(guī)診療過程，達(dá)到熟練使用無差錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。如化療是腫瘤科醫(yī)師必須掌握的專業(yè)技能，但是化療藥物分類較多，方案多樣，配合的輔助藥物又容易出現(xiàn)差錯(cuò)，針對此情況我們設(shè)置了“常見化療藥物與方案介紹”的小講課，著重介紹不同化療方案的適應(yīng)證、方案組成與注意點(diǎn)，如特定化療方案藥物劑量的計(jì)算、使用培美曲塞時(shí)使用維生素B12的時(shí)機(jī)與方法、不同化療方案地塞米松的使用劑量與時(shí)間等。又如隨著精準(zhǔn)治療的時(shí)代來臨，肺癌等惡性腫瘤的靶向治療飛速發(fā)展，靶向藥物越來越多，已經(jīng)成為國際NCCN指南中的推薦療法，針對靶向治療我們設(shè)置了“常見靶向藥物與副反應(yīng)”的小講課，不僅介紹不同基因突變所對應(yīng)靶向藥物的種類和使用方法，還包括藥物所對應(yīng)的皮疹、蛋白尿等副作用及其處理，使規(guī)培生面對相應(yīng)腫瘤患者時(shí)可以給出合理的靶向治療建議和副反應(yīng)處理。

實(shí)用性還體現(xiàn)在針對臨床最常見的非腫瘤專科臨床知識與技能的鞏固與提高，使得規(guī)培生能夠熟練處理日常臨床經(jīng)常面臨的多種問題，如腫瘤患者常見因進(jìn)食異常或放化療后腹瀉嘔吐等多種原因引起水電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鈉、低鉀、高鈣等異常變化，嚴(yán)重者可能危及生命，針對這一情況我們設(shè)置了“水電解質(zhì)紊亂的糾正原則與方法”講課內(nèi)容，系統(tǒng)復(fù)習(xí)了低鈉血癥、低鉀血癥等異常電解質(zhì)狀態(tài)的糾正方法，特別重要的是講授中突出貼近臨床實(shí)際，著重講授與運(yùn)用有關(guān)的關(guān)鍵要點(diǎn)，如糾正電解質(zhì)紊亂時(shí)的泵滴運(yùn)用、補(bǔ)鉀量的合理計(jì)算等，讓規(guī)培生的臨床能力從了解上升到實(shí)用的層面。

中醫(yī)藥療法是中醫(yī)類醫(yī)院腫瘤科必然的臨床方案組成部分，在中醫(yī)方面除了設(shè)置“常見惡性腫瘤的辨證論治”“常見經(jīng)方在腫瘤治療中的運(yùn)用”等常規(guī)講課內(nèi)容幫助規(guī)培生形成腫瘤辨證論治思維和理法方藥診治規(guī)范以外，還根據(jù)臨床實(shí)際設(shè)置了具有中醫(yī)特色的實(shí)用性講課內(nèi)容。如“常見中藥抗腫瘤靜脈制劑的辨證運(yùn)用”主要教授如何根據(jù)患者不同分期或放化療不同階段的辨證結(jié)果，結(jié)合靜脈制劑的寒熱溫涼中醫(yī)屬性，選擇最佳注射藥物及其方法，包括靜脈滴注、穴位注射、胸腹腔灌注等。又如“通腑法在腫瘤患者便秘中的使用”介紹不同通腑藥物（包括不同炮制品）在不同便秘中的合理運(yùn)用，如介紹生白術(shù)小劑量偏于健脾利水，而大劑量則有通便之功，可起到通腑不傷正之效，可予脾虛便秘腫瘤患者使用。

2.2 補(bǔ)漏性 補(bǔ)漏性是指在講課安排中對容易忽略的、又最容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的知識點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)或指導(dǎo)，從而提高規(guī)培生的醫(yī)療水平。如化療方案除了藥物與劑量非常重要以外，化療藥物的注射順序也十分關(guān)鍵，而這一點(diǎn)又恰恰容易被遺忘或者忽略，遇到需要標(biāo)注化療順序時(shí)，規(guī)培生就往往感到束手無策，因此在小講課中單獨(dú)設(shè)置“常見化療藥物補(bǔ)液順序”課時(shí)，對不同化療方案中化療藥物的前后順序及其原因進(jìn)行講解，對化療相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。又如糾正低鈉血癥時(shí)，補(bǔ)鈉速度不宜過快，否則容易造成髓鞘溶解，而規(guī)培生剛接觸臨床時(shí)只知道應(yīng)該補(bǔ)鈉，而容易忽略補(bǔ)鈉速度，造成安全隱患，因此在小講課中增加“糾正水電解質(zhì)紊亂的注意事項(xiàng)”內(nèi)容，著重講解如何安排補(bǔ)液濃度、如何控制補(bǔ)鈉速度等關(guān)鍵點(diǎn)，查缺補(bǔ)漏。

對于中醫(yī)內(nèi)容也存在補(bǔ)漏的必要，如中醫(yī)外治法以往在腫瘤的治療中較少出現(xiàn)，因此以往腫瘤治療中幾乎沒有提及相關(guān)內(nèi)容，而近年來隨著中醫(yī)外治法在腫瘤臨床的大量實(shí)踐，多種外治法在腫瘤并發(fā)癥中的良好療效被業(yè)界逐漸接受并推廣，如敷貼療法治療肺癌咳喘、皮硝大黃粉外敷治療胸腹水等，因此對中醫(yī)外治法在腫瘤患者中的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)并教授給規(guī)培生成為了一種必要。我們針對這一情況設(shè)置了“中醫(yī)外治法在腫瘤治療中的運(yùn)用”小講課，不僅教授敷貼、火針、刺絡(luò)拔罐、穴位敷貼等外治療法的腫瘤適應(yīng)證和操作方法，同時(shí)對規(guī)培生今后將這些外治法進(jìn)一步推廣也是一種啟發(fā)。

除了小講課內(nèi)容設(shè)計(jì)上突出補(bǔ)漏性以外，我們還通過“提問式查房”的方式對補(bǔ)漏的關(guān)鍵知識點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)復(fù)習(xí)與鞏固，即在小講課教授相關(guān)內(nèi)容以后，每次上級醫(yī)師查房都針對補(bǔ)漏的知識點(diǎn)對規(guī)培生展開提問，由規(guī)培生床旁回答，上級醫(yī)師糾正并補(bǔ)充，通過反復(fù)訓(xùn)練起到牢固記憶的作用。這種“提問式查房”方法是對小講課的有力補(bǔ)充，也可以說是一種“補(bǔ)漏”。

現(xiàn)代社會(huì)微信等新媒體已經(jīng)替代了原來的紙質(zhì)媒體廣泛融入了人們生活。新媒體已成為現(xiàn)代教育不可缺少的重要組成部分，新媒體的廣泛應(yīng)用對規(guī)培生的教育提出了新的挑戰(zhàn)[8]。小講課雖然可以在內(nèi)容設(shè)置上做到豐富多彩，但是每個(gè)月的講課次數(shù)畢竟有限，這時(shí)候就可以利用新媒體來達(dá)到補(bǔ)漏的作用。我們在規(guī)培生入科之時(shí)就建立一個(gè)交流的微信群，群里除了提供講課資料與幻燈以外，帶教老師還不定時(shí)地將微信公眾號（如腫瘤時(shí)間、醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道等）中高質(zhì)量的中醫(yī)腫瘤相關(guān)鏈接或文章轉(zhuǎn)發(fā)至群中作為小講課的補(bǔ)漏，進(jìn)一步擴(kuò)寬了規(guī)培生的知識面。

2.3 經(jīng)驗(yàn)性 經(jīng)驗(yàn)性是指小講課設(shè)置時(shí)不僅涵蓋腫瘤專業(yè)中西醫(yī)基礎(chǔ)知識，還相應(yīng)增加臨床經(jīng)驗(yàn)性的教學(xué)內(nèi)容，這點(diǎn)在中醫(yī)上尤為突出。中醫(yī)的臨床運(yùn)用很大部分來源于臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，這包括不同中醫(yī)名家的學(xué)術(shù)思想和流派、不同中醫(yī)名家的臨床用藥規(guī)律、針對不同腫瘤的中藥辨病用藥等方面，因此我們在小講課的設(shè)置中適當(dāng)增加了此類經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)容的介紹，比如“不同惡性腫瘤的抗癌中藥選擇”“扶正法在肺癌治療中的運(yùn)用”“劉渡舟經(jīng)方在腫瘤治療中的使用經(jīng)驗(yàn)”等，既能拓展規(guī)培生知識面，又能讓他們將這些經(jīng)驗(yàn)活學(xué)活用，起到舉一反三的效果。

另外在小講課中我們還盡可能地針對臨床疑難問題，有的放矢地邀請其他科室或外院的專家前來講授自身經(jīng)驗(yàn)，如針對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的判斷一直存在難點(diǎn)，我們就邀請了影像科讀片專家前來講授磨玻璃結(jié)節(jié)讀片經(jīng)驗(yàn)等，這對臨床技能的提高起到了良好的促進(jìn)作用，也是?？漆t(yī)師和規(guī)培生極佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

總之，中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科針對規(guī)培生講課內(nèi)容設(shè)置上應(yīng)貼近腫瘤中西醫(yī)臨床實(shí)際，不僅要設(shè)置涵蓋基礎(chǔ)知識的實(shí)用性內(nèi)容，還要增加補(bǔ)漏性和經(jīng)驗(yàn)性臨床內(nèi)容比例，并結(jié)合微信等現(xiàn)代信息途徑，拓寬規(guī)培生腫瘤及其并發(fā)癥知識面的廣度和深度，從而起到提高臨床實(shí)際能力與技術(shù)水平的效果。

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