房顫患者如何選擇抗凝藥

胡榮

對于房顫患者來說，需要終身服用抗凝藥來預(yù)防中風(fēng)。然而有些患者卻不知道要吃抗凝藥，或是吃錯了藥，從而造成中風(fēng)悲劇的發(fā)生。

對于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的中風(fēng)，阿司匹林具有明確的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。但是有一種特殊的中風(fēng)類型，阿司匹林卻無能為力，這種特殊類型的中風(fēng)叫腦栓塞。腦栓塞是由來自心臟的血栓脫落后，隨動脈血流栓在腦血管，導(dǎo)致偏癱、偏盲、失語等一系列致殘癥狀，而阿司匹林對這種特殊類型的腦栓塞毫無預(yù)防作用。

大部分心臟血栓由房顫引起

首先，簡單說一下心臟里為什么會有栓子。先天性心臟病、心力衰竭、心肌梗死都會使心臟出現(xiàn)血栓，但是最常見的心臟血栓來源還是心房顫動（簡稱房顫）導(dǎo)致的。

正常時心臟的心房每分鐘有規(guī)律地跳50次～100次，并負(fù)責(zé)把血液擠到心室，左心室再把血液泵到動脈，“灌溉”身體的各個器官。房顫時心房快速而無規(guī)律地亂跳，可以達(dá)到200次～300次/分。心房失去有規(guī)律的強(qiáng)力收縮能力，變成顫動或蠕動，心房的血液不能快速有效地擠到心室，而是在心房內(nèi)形成渦流湍流。正所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，失去有效流動性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房顫患者最容易長血栓的部位。

而且，隨著年齡等危險因素的增加，血栓形成的風(fēng)險也加大了，并有可能隨動脈的血液流動栓在身體的各個器官，其中最常見（70%）的部位就是腦血管栓塞，簡稱腦栓塞。在缺血性中風(fēng)中，很大比例的類型就是上述房顫血栓脫落形成的腦栓塞。

阿司匹林預(yù)防不了房顫血栓

先要了解一下兩種不同的血栓類型：冠心病和心絞痛的血栓以血小板聚集為主，這時就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房顫的血栓形成源自凝血異常造成，此時需要服用針對凝血因子的藥物，如華法林和新型口服抗凝藥。

有些房顫患者選擇阿司匹林作為預(yù)防房顫血栓藥物，但是，已經(jīng)有非常多的臨床試驗顯示，阿司匹林對房顫血栓的預(yù)防是無效的。研究顯示，用華法林進(jìn)行抗凝能使非瓣膜病房顫腦卒中率減少約70%，死亡率減少26%。而新型口服抗凝劑預(yù)防血栓的效果和華法林相當(dāng)或更好，更主要的益處是減少了華法林的出血風(fēng)險，避免了華法林血液監(jiān)測的不便。

所有房顫患者都需要吃抗凝藥嗎

臨床上，醫(yī)生會根據(jù)患者栓塞發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行評分，高危患者需要服用華法林。這些危險因素包括：既往栓塞病史、短暫腦缺血發(fā)作、年齡≥75歲（以上3項，每項積2分）；心力衰竭（左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）、高血壓、糖尿病、女性、年齡65歲～74歲、血管疾病等（每項積1分）。危險因素越多，風(fēng)險越大。積分2分及2分以上均需要華法林或新型口服抗凝藥物抗凝預(yù)防血栓。

華法林治療和預(yù)防血栓的作用是通過降低依賴維生素K的凝血因子的合成。

因為許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響，服用的劑量隨遺傳因素、用藥原因和飲食因素而不同，所以需要頻繁監(jiān)測血液指標(biāo)并調(diào)整劑量以達(dá)到合適的水平（這個指標(biāo)叫國際標(biāo)準(zhǔn)化比值或INR）。如果沒有達(dá)到目標(biāo)水平，患者血栓的風(fēng)險增加；而超過目標(biāo)水平，出血風(fēng)險增加。通常在開始服用華法林時需1周左右復(fù)查一次，INR值穩(wěn)定后仍要每個月復(fù)查一次保持血液INR值在2.0～3.0，才能有效預(yù)防血栓，并把出血風(fēng)險降到最低。

需要提醒患者的是，開始服用華法林時一定要在醫(yī)生的監(jiān)督下調(diào)整劑量，因為華法林在不同人之間甚至同一個人不同狀態(tài)下都會有抗凝強(qiáng)度的波動，一定要遵照醫(yī)囑調(diào)整和服用華法林，減少栓塞和出血的風(fēng)險。由于許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響，建議飲食上每天吃的要相對固定，新增藥物要及時復(fù)查血液INR值。

新型口服抗凝藥（比如達(dá)比加群和利伐沙班）通過作用于特定的凝血因子或凝血酶直接發(fā)揮作用。它們應(yīng)用時效果可預(yù)測，所以不需要監(jiān)測血液指標(biāo)，也不需要調(diào)整劑量。應(yīng)用更方便，出血風(fēng)險小于或等于華法林，目前已被歐美指南作為一類推薦預(yù)防房顫血栓。

如何選擇抗凝藥

所有的抗凝藥物都會增加出血風(fēng)險，華法林導(dǎo)致出血風(fēng)險增加時，可以應(yīng)用維生素K或血制品來補(bǔ)充凝血因子。而新型口服抗凝藥目前沒有特異解救藥物。

華法林的作用可以持續(xù)幾天，如果漏服一次華法林，抗凝作用不受明顯影響。新型口服抗凝藥的作用時間比華法林短。而漏服一次新型口服抗凝藥，抗凝作用會迅速下降。應(yīng)用華法林的患者如果需要手術(shù)或有創(chuàng)操作，需要停用華法林好幾天，在停用的時候，可能需要應(yīng)用皮下注射抗凝藥或住院靜脈點滴抗凝藥來防止血栓（稱為橋接）。新型口服抗凝藥物因為作用時間短，很少需要橋接，術(shù)前停用1到兩天即可。

華法林可以應(yīng)用于所有房顫需要抗凝的患者；新型口服抗凝藥對于房顫卒中預(yù)防和深靜脈血栓及肺栓塞的治療和預(yù)防作用已經(jīng)得到證實，但不應(yīng)該用于機(jī)械心臟瓣膜合并患者，中重度二尖瓣狹窄合并房顫的患者也不推薦。endprint