姚靜 趙瑞潔 孫天牧

心外科由于患者病情復(fù)雜與變化快、病種多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等，使許多患者存在很多危險(xiǎn)因素，容易造成嚴(yán)重后果。特別是許多心外科患者面臨生死的考驗(yàn)，心理狀態(tài)非常復(fù)雜，緊張、抑郁情緒常見(jiàn)，心理要承受巨大的刺激和壓力，不利于疾病的治療和護(hù)理，也影響術(shù)后恢復(fù)[1,2]。有研究表明，若患者存在嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，則患者在術(shù)后的疼痛體驗(yàn)就會(huì)更為強(qiáng)烈，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)效果的自我感覺(jué)變差，趨向采用消極的自我管理[3]。臨床研究表明，心外科患者若能獲得良好心理支持，有利于患者保持疾病狀態(tài)下身心的相對(duì)平衡狀態(tài)，能夠在一定程度上超越病痛，提高患者的生活質(zhì)量[4,5]。同時(shí)隨著居民生活水平與健康意識(shí)的不斷提高，他們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也更為嚴(yán)格[6,7]。以患者需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑是指在護(hù)理全過(guò)程中運(yùn)用心理學(xué)的相關(guān)理論和方法，根據(jù)護(hù)理路徑，提供專(zhuān)業(yè)的心理輔導(dǎo)，使患者身心更加健康[8-10]。本課題旨在探討以患者需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑對(duì)心外科術(shù)后患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量的影響，以促進(jìn)心外科患者早期恢復(fù)、緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)也為探索有效護(hù)理路徑提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年8月到2017年1月我院收治的心外科術(shù)后患者128例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；年齡20～80歲；擇期手術(shù)患者；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙、物質(zhì)濫用等患者；哺乳期和妊娠婦女；有對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響的疾病史；其他嚴(yán)重的軀體合并癥。按照入院順序，以隨機(jī)法將患者平均分為對(duì)照組和觀察組，且兩組在年齡、機(jī)械通氣時(shí)間等方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體外循環(huán)時(shí)間（min） 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 機(jī)械通氣時(shí)間（h）對(duì)照組 64 32/32 38.11±3.94 55.98±29.92 28.19±10.67 23.00±12.82觀察組 64 34/30 38.22±4.21 56.39±22.94 29.19±11.42 23.09±13.49 t/χ2值 0.294 0.089 0.342 0.299 0.042 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，給予日常護(hù)理。

觀察組提供需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑，具體措施如下：①根據(jù)術(shù)后患者的需求，與患者建立緊密的聯(lián)系，掌握患者個(gè)性化需求的動(dòng)態(tài)變化，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)了解和記錄。②全程式信息提供與心理支持。術(shù)后24 h內(nèi)實(shí)施全面的術(shù)后支持和教育，講解各方面護(hù)理知識(shí)，如傷口護(hù)理、用藥指導(dǎo)等，護(hù)理方法包括發(fā)放健康教育小冊(cè)、微信公眾號(hào)宣傳；護(hù)理人員要跟患者建立暢通的交流渠道，每天交流次數(shù)不得少于1次，以便掌握患者實(shí)時(shí)康復(fù)情況，并提供必要的心理輔導(dǎo)。③搭建互助支持交流平臺(tái)，活動(dòng)地點(diǎn)在病區(qū)內(nèi)會(huì)議室，每周進(jìn)行1次榜樣式患者教育與支持的活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間1～2 h；在病區(qū)內(nèi)選擇合適的患者現(xiàn)身說(shuō)法，介紹個(gè)人體驗(yàn)；出院前24 h內(nèi)為患者提供出院后居家與社區(qū)照顧的相關(guān)知識(shí)，時(shí)間大約為30 min，并且預(yù)約隨訪計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)估：采用“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行評(píng)估，可將描述疼痛量表（VRS）和數(shù)字疼痛量表（NRS）相結(jié)合，分為0～10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量調(diào)查：采用SCL-90癥狀自評(píng)量表進(jìn)行分析，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁等維度，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。③滿意度：記錄和調(diào)查兩組的滿意度情況，分為3個(gè)級(jí)別：非常滿意、比較滿意和不滿意。其中滿意度的計(jì)算方式為（非常滿意+比較滿意）/本組例數(shù)×100.0%=滿意度。④行為判斷：記錄和調(diào)查兩組患者的自我管理行為狀況，包括遵醫(yī)行為、合理用藥、生活規(guī)律、病情監(jiān)測(cè)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 20.00分析所得數(shù)據(jù)。通過(guò)±s來(lái)描述計(jì)量數(shù)據(jù)，通過(guò)百分比、例數(shù)、率來(lái)描述計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，對(duì)比方法為t檢驗(yàn)、卡方分析等。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分對(duì)比 觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的疼痛評(píng)分分別為（1.33±0.67）分和（2.34±0.41）分，都明顯低于術(shù)后1 d的（7.29±2.19）分和（7.41±2.09）分（P＜0.05），在術(shù)后 14 d，觀察組疼痛評(píng)分比對(duì)照組明顯要低（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d t值 P值對(duì)照組 64 7.41±2.09 2.34±0.41 17.242 ＜0.05觀察組 64 7.29±2.19 1.33±0.67 22.421 ＜0.05 t值 0.184 5.398 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 行為情況對(duì)比 觀察組術(shù)后14 d的遵醫(yī)行為、合理用藥、生活規(guī)律、病情監(jiān)測(cè)的比例都明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)后行為情況對(duì)比（例）

2.3 滿意度對(duì)比 在滿意度方面，觀察組達(dá)到100%，而對(duì)照組為89.1%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 術(shù)后14 d觀察組的軀體化、抑郁、人際關(guān)系、強(qiáng)迫等評(píng)分都明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比（例）

表5 兩組術(shù)后14 d生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表5 兩組術(shù)后14 d生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵意 恐怖 偏執(zhí) 精神病性對(duì)照組 64 1.56±0.22 1.63±0.53 1.62±0.63 1.78±0.54 1.63±0.64 1.63±0.46 1.87±0.53 1.83±0.67 1.67±0.45觀察組 64 1.34±0.43 1.34±0.81 1.43±0.78 1.50±0.62 1.39±0.45 1.38±0.52 1.40±0.45 1.43±0.51 1.31±0.62 t值 5.398 8.193 6.202 5.992 6.092 5.722 7.193 7.853 6.782 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

心外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、康復(fù)難度大、變化快等特點(diǎn)，患者在承受較大壓力時(shí)就容易出現(xiàn)不良情緒，且形成一些不良心理特征，為此對(duì)護(hù)理的要求比較高[11]。有調(diào)查表明，術(shù)后情緒障礙患者，術(shù)后恢復(fù)比較慢，主要在于其心理上采取了否認(rèn)和回避，心理準(zhǔn)備不足，手術(shù)帶來(lái)的疼痛體驗(yàn)會(huì)對(duì)其產(chǎn)生嚴(yán)重的心理打擊，導(dǎo)致軀體恢復(fù)不良[12,13]。

以患者需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑已成為現(xiàn)代護(hù)理模式的核心概念，不僅要靈活運(yùn)用心理學(xué)相關(guān)理論與方法，同時(shí)還要結(jié)合臨床實(shí)踐，為患者提供個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化護(hù)理服務(wù)，可為患者創(chuàng)造良好的身心健康氛圍[14,15]。本研究結(jié)果表明，在滿意度方面，觀察組達(dá)到了100%，而對(duì)照組為89.1%，觀察組比對(duì)照組明顯要高（P＜0.05），表明該護(hù)理模式能提高患者的滿意度。

心外科術(shù)后患者多伴隨有劇烈的疼痛，切口疼痛，術(shù)后留置中心靜脈、有創(chuàng)動(dòng)脈等都可產(chǎn)生巨大創(chuàng)傷性疼痛，緩解疼痛是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容之一[16]。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的疼痛評(píng)分分別為（1.33±0.67）分和（2.34±0.41）分，都明顯低于術(shù)后1 d的（7.29±2.19）分和（7.41±2.09）分（P＜0.05），可以看出,在術(shù)后 14 d，觀察組疼痛評(píng)分比對(duì)照組明顯要低（P＜0.05）。以患者需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑不再簡(jiǎn)單地將患者視為一種臨床病例，而是意識(shí)到患者是屬于一種文化或生命的特殊形式，因此，需要對(duì)該類(lèi)醫(yī)療問(wèn)題給予更多關(guān)注，從而有效緩解患者術(shù)后疼痛[17]。特別是采用的集體娛教活動(dòng),能有效緩解患者的疼痛，積極鼓勵(lì)患者的家人、朋友參加，有效減輕其心理壓力[18]。

伴隨整體觀念不斷深入，我國(guó)護(hù)理人員也探索出很多不同的護(hù)理模式，如整合心理護(hù)理模式、心理干預(yù)模式，雖然取得了比較好的臨床應(yīng)用效果，但是缺乏實(shí)證依據(jù)來(lái)證明其可行性和有效性[19]。比如很多護(hù)理缺乏針對(duì)性，加上心理護(hù)理的盲目性，不能將有限的護(hù)理資源優(yōu)先用于各種類(lèi)別的患者，使得護(hù)患關(guān)系惡化[20]。本研究顯示，觀察組術(shù)后14 d的遵醫(yī)行為、合理用藥、生活規(guī)律、病情監(jiān)測(cè)的比例都明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后14 d觀察組的軀體化、抑郁、人際關(guān)系、強(qiáng)迫等評(píng)分都明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。原因主要在于以患者需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑要求護(hù)理人員具備更強(qiáng)的溝通能力和溝通意識(shí)，搭建患者交流平臺(tái)，確保各項(xiàng)護(hù)理措施有效實(shí)施，從而提高護(hù)理質(zhì)量[21,22]。在后續(xù)研究中將會(huì)加大樣本數(shù)量，且豐富樣本來(lái)源，從而確保結(jié)果的有效性。

總之，以患者需求為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑在心外科術(shù)后患者的應(yīng)用能提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者的滿意度，更加有效緩解疼痛，促進(jìn)患者自我良好行為的建立，從而提高生活質(zhì)量。

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