裘存新 胡劍平 周恩平 王國(guó)強(qiáng) 章錫林

1 病例資料

患者男性，59歲，因“發(fā)作性胸悶1個(gè)月，加重1周”于2017年1月7日入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)胸悶不適，伴背脹、出汗等，活動(dòng)后多發(fā)，休息時(shí)亦有發(fā)作，每次5～10 min，未就診。近1周來(lái)上述癥狀加重，發(fā)作頻率明顯增多，在外院就診，考慮急性冠脈綜合征（急性非ST段抬高型心肌梗死），予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，癥狀無(wú)明顯改善而轉(zhuǎn)入黃山市人民醫(yī)院。患者一般情況好，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，大小便正常。近半月來(lái)睡眠不佳。原有高血壓病史數(shù)年，服氨氯地平等降壓治療中。無(wú)糖尿病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；有吸煙史，20支/d×30年。

體格檢查：神志清，精神可，體溫正常，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率74次/min，律齊，無(wú)雜音；腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢不腫。NS（-）。

輔助檢查：入院當(dāng)日上午心電圖示竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)T 波雙相，V3～V6，Ⅰ，AVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段水平壓低，V4～V6T 波低平倒置，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕微抬高（見(jiàn)圖1）。入院當(dāng)天在DSA下行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），術(shù)中示血壓偏高、心率偏快。術(shù)后查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率116次/min，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段較前略抬高，T波雙相，余同上（見(jiàn)圖2）。

2017年1 月7日急查心肌肌鈣蛋白T 0.402 ng/ml（正常參考值＜0.03 ng/ml）。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)正常；肌酸激酶正常，AST 60 U/L，ALT 67 U/L。2017年1月9日肝腎功能、空腹血糖、尿酸、電解質(zhì)正常；血脂TC 2.80 mmol/L，TG 1.29 mmol/L，LDL-C 1.90 mmol/L，糖化血紅蛋白5.2%；凝血功能、傳染病全套正常。FT3 18.74 pg/ml（正常參考值2.00～4.40 pg/ml）、FT4 5.12 μg/dl（正常參考值 0.93～1.70 ug/dl）、TSH 0.005 μIU/ml（正常參考值 0.27～4.20 IU/ml）。2017年1月12日甲狀腺球蛋白抗體 60.25 IU/ml（正常參考值0.00～34.00IU/ml），抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體248.00 IU/ml（正常參考值0.00～1.75 IU/ml），促甲狀腺素受體抗體22.53 IU/ml（正常參考值0.00～115.0 IU/ml）。2017年1月9日心臟超聲：左房左室擴(kuò)大，LA 44 mm，LVED 59 mm，LVEF 55%；主動(dòng)脈瓣輕度鈣化，二尖瓣輕度返流。2017年1月13日甲狀腺超聲：甲狀腺形態(tài)飽滿，腺體回聲增粗欠均勻。

初步診斷；急性冠脈綜合征心功能Killip 1級(jí)；高血壓；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，甲亢性心臟??；肝功能輕度異常。

診療經(jīng)過(guò)：患者入院后予完善相關(guān)理化檢查，包括冠狀動(dòng)脈造影、心臟彩色超聲、甲狀腺抗體及甲狀腺超聲等；強(qiáng)化抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗甲亢、鈣離子拮抗劑（地爾硫卓）等綜合治療。2017年1月7日DSA下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑，5F TIG多功能造影導(dǎo)管下CAG示右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)異常，左前降支（LAD）近中段彌漫性病變，最重狹窄90%；第一對(duì)角支開(kāi)口及近段90%狹窄，前向血流TIMI 2～3級(jí)；左回旋支及鈍緣支無(wú)異常，前向血流TIMI 3級(jí)（見(jiàn)圖3、4）；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常，近中遠(yuǎn)段彌漫性病變，其中近中段最重狹窄95%，遠(yuǎn)段狹窄90%，左室后支中遠(yuǎn)段狹窄90%，后降支正常；前向血流TIMI 2～3級(jí)（見(jiàn)圖5）。冠脈內(nèi)注射硝酸甘油150 μg后復(fù)查右冠脈造影示LPL原狹窄病變消失，右冠近段仍狹窄90%，故預(yù)行右冠近段介入治療。6FJR 4.0右冠指引導(dǎo)管送于右冠脈口后，0.014"BMW導(dǎo)絲于右冠竇防止指引導(dǎo)管嵌頓，多次冠脈內(nèi)注射硝酸甘油150 μg后復(fù)查造影，見(jiàn)RCA原狹窄部位發(fā)生變化，近、中、遠(yuǎn)段及左室后支原狹窄消失（見(jiàn)圖6～8），考慮該患者右冠狀動(dòng)脈多處嚴(yán)重痙攣，故放棄經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。再次用原5F TIG多功能造影導(dǎo)管于左冠脈口，應(yīng)用硝酸甘油200 μg冠脈內(nèi)注射復(fù)查造影，見(jiàn)原左前降支嚴(yán)重狹窄病變消失（見(jiàn)圖9），考慮該LAD嚴(yán)重痙攣，故終止進(jìn)一步手術(shù)。安返病房后加強(qiáng)抗痙攣治療（靜脈應(yīng)用硝酸甘油聯(lián)合口服地爾硫卓），繼續(xù)強(qiáng)化抗血小板聚集（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、穩(wěn)定斑塊、硝酸酯類(lèi)和CCB（地爾硫卓）等綜合治療。

最后診斷：急性冠脈綜合征心功能I級(jí)；冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛；高血壓；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，甲亢性心臟??；肝功能輕度異常。

治療隨訪：患者術(shù)后3 d停用低分子肝素，術(shù)后5 d出院，期間均無(wú)胸悶、胸痛等再發(fā)，囑戒煙，繼續(xù)口服抗血小板聚集（雙抗）藥物，地爾硫卓片60 mg q8h；硝酸異山梨酯片10 mg q6h；抗甲亢治療（賽治20 mg qd）。隨訪6個(gè)月無(wú)胸悶等再發(fā)。

2 討論

冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）最早由Latham于1845年提出。CAS可導(dǎo)致心絞痛，1959年，Prinzmetal等將其命名為變異型心絞痛。CAS是指各種原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈一過(guò)性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血，產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床綜合征。Yasue等[1]統(tǒng)計(jì)了2251例心絞痛患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CAS的發(fā)生率達(dá)40.9%。CAS近年受到大家的關(guān)注[2]。為此，2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)表了《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的高度重視。

本例患者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)合并冠狀動(dòng)脈雙支（RCA和LAD）血管?chē)?yán)重痙攣。2012年Common等[3]報(bào)道1例50歲女性甲亢患者出現(xiàn)胸痛，心電圖示ST段壓低，心肌標(biāo)記物異常增高，經(jīng)CAG示冠狀動(dòng)脈正常，經(jīng)抗甲狀腺和解痙等治療后好轉(zhuǎn)。佟鐵壁等[4]報(bào)道冠狀動(dòng)脈痙攣引起心源性猝死1例。周瑞玨等[5]報(bào)道5例患者甲亢合并冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣致急性冠脈綜合征。許多學(xué)者認(rèn)為，遺傳因素、自主神經(jīng)功能障礙、血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂、平滑肌高反應(yīng)性、氧化應(yīng)激等參與其發(fā)病機(jī)制[6]，其高危因素包括吸煙、血脂代謝異常、糖尿病、酗酒和使用含可卡因的毒品等。

本例患者有高血壓史、吸煙、甲亢等，且不排除術(shù)中造影劑激惹等因素誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。甲亢患者甲狀腺激素可增加蛋白激酶活性，激活蛋白酶C介導(dǎo)的傳導(dǎo)途徑，增加腎上腺受體的mRNA水平，導(dǎo)致Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放增加，進(jìn)而引起平滑肌收縮，最終導(dǎo)致LAD和RCA兩支血管?chē)?yán)重痙攣。本例患者平時(shí)甲亢癥狀不典型，入院時(shí)心率不快，僅表現(xiàn)為夜間睡眠略差，故易漏診。PCI術(shù)前如不排除痙攣，極易誤認(rèn)為器質(zhì)性狹窄病變而被植入支架治療。故臨床介入醫(yī)生在PCI術(shù)前一定要常規(guī)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油以排外冠脈痙攣。

甲亢性心臟病合并冠狀動(dòng)脈雙支血管?chē)?yán)重痙攣一例 P92

圖1 2017-01-07 09：02心電圖

圖2 2017-01-07 13：02冠脈造影后心電圖

圖3 LAD近中段90%狹窄（CRA30°）

圖4 LCX無(wú)異常（CAU30°）

圖5 硝酸甘油200 μg冠脈內(nèi)注射后復(fù)查CAG示原LAD近中段狹窄病變消失（CRA30°）

圖6 RCA中段、遠(yuǎn)段、左室后支等多處節(jié)段性重度狹窄（LAO45°）

圖7 硝酸甘油150 μg冠脈內(nèi)注射后復(fù)查示RCA狹窄部位發(fā)生變化，遠(yuǎn)段及左室后支原狹窄消失（LAO45°）

圖8 硝酸甘油150 μg冠脈內(nèi)注射后復(fù)查示RCA狹窄部位發(fā)生變化（CRA30°）

圖9 JR4.0指引導(dǎo)管，0.014"BMW導(dǎo)絲于右冠竇，再次冠脈內(nèi)注射硝酸甘油150 μg后復(fù)查示RCA中遠(yuǎn)段及左室后支原狹窄消失（LAO45°）

［1］Yasue H，Nakagawa H，Itoh T，et al.Coronary artery spasm——clinical features，diagnosis，pathogenesis，and treatment.J Cardiol，2008，51:2-17.

［2］向定成，曾定尹，霍勇代表《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》專(zhuān)家組.冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，23：181-186.

［3］Common K，Milburn KS，Cawood TS，et al.Coronary artery spasm due to thyrotoxicosis.N Z Med J，2012，126：75-78.

［4］佟鐵壁，李春江，王彤，等.冠狀動(dòng)脈痙攣引起心源性猝死1例.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11：405.

［5］周瑞玨，劉逸菲，許國(guó)鋒，等.甲亢致冠脈痙攣性急性冠脈綜合征.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21：359.

［6］公威，聶紹平.冠狀動(dòng)脈痙攣的研究進(jìn)展.中國(guó)心血管病研究，2015，13：577-580.