葉 敏，章美芬

(麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

盆腔膿腫大多是由于急性盆腔結(jié)締組織炎癥沒有得到及時的治療，受累的盆腔內(nèi)組織器官充血、水腫，纖維素滲出形成盆腔粘連，粘連區(qū)域內(nèi)膿液積聚形成盆腔膿腫[1]。近年來，盆腔膿腫成為婦女人群中常見的疾病[2]，常規(guī)廣譜抗生素治療較難治愈，病情遷延不愈，嚴重者對患者生命安全構(gòu)成威脅。CT下治療盆腔膿腫可清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)，定位明確，同時可全面觀察病灶及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，以優(yōu)化治療方案[3]。在治療過程中加強對盆腔膿腫患者的護理很重要，對治療效果有一定影響。現(xiàn)將本院23例采用CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流治療的盆腔膿腫患者的治療效果及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

盆腔膿腫的診斷依據(jù)[4]：(1)癥狀及體征。超過90%的盆腔膿腫患者都有腹痛，60%的患者有發(fā)熱，還可能出現(xiàn)膀胱、直腸刺激癥狀以及腸梗阻等。多數(shù)盆腔膿腫患者有下腹部壓痛,宮頸舉痛，觸診可捫及盆腔包塊；(2)輔助檢查。血常規(guī)檢查提示白細胞數(shù)目增多, C反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原增高。B超檢查對于診斷盆腔膿腫或排除盆腔膿腫，都是最佳選擇。其他影像學檢查如CT、MRI等技術(shù)，都可以協(xié)助盆腔膿腫診斷，而且準確率較高。

選取本院2012年8月至2017年9月婦科病房收治的23例采用CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流治療的23例女性盆腔膿腫患者。年齡40～61歲，平均(49.1±2.3)歲。所有患者均有性生活史和生育史，其中絕經(jīng)者3例。均有不同程度的發(fā)熱、下腹痛及肛門墜脹感，陰道分泌物膿性。婦科檢查：宮頸舉痛，下腹壓痛，盆腔內(nèi)可觸及固定、邊界清或不清的包塊。輔助檢查：白細胞、C反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原增高，B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)囊性包塊或形態(tài)不規(guī)則的混合包塊，包塊5～12cm 大小。10例患者要求保留生育功能，7例為老年人、體弱、藥物保守治療無效又不能耐受手術(shù)的患者，6例患者婦科手術(shù)后B超或CT檢查提示發(fā)生的盆腔膿腫。

1.2 治療方法

指導(dǎo)患者飲水，保持膀胱稍充盈，患者取俯臥位，CT掃描確定穿刺部位、穿刺角度及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后再次CT掃描，初步判斷穿刺方向。然后采用穿刺針經(jīng)局麻點按預(yù)定方向及深度進入盆腔膿腫內(nèi)，抽出黃色膿液后，引入導(dǎo)絲，置入8F留置管，抽出膿液，連接引流袋，妥善固定，取膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。再次掃描引流管位于腹腔膿腫內(nèi)，引流通暢，盆腔未見出血改變。術(shù)前選擇廣譜抗生素聯(lián)合用藥，術(shù)后根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇敏感抗生素繼續(xù)治療。

1.3 療效評價[5]

穿刺治療術(shù)后效果評價：(1)治愈。腹痛、發(fā)熱的癥狀消失，盆腔膿腫消退；(2)好轉(zhuǎn)。腹痛、發(fā)熱的癥狀消失，膿腫呈低回聲包塊或液性包塊，暗區(qū)最大內(nèi)徑<0.5cm，內(nèi)透聲好；(3)未愈。腹痛、發(fā)熱的癥狀未消失，盆腔膿腫最大內(nèi)徑>0.5cm,暗區(qū)透聲差；(4)復(fù)發(fā)。經(jīng)治療消失的膿腫于原部位又出現(xiàn)。

1.4 治療結(jié)果

23例患者在CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流盆腔膿腫操作經(jīng)過順利，術(shù)后抗生素使用7～15天，住院時間10～18天，化驗白細胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等指標恢復(fù)正常，隨訪6個月盆腔膿腫均未復(fù)發(fā)。23例患者中治愈20例，好轉(zhuǎn)3例。

2 護理措施

2.1 心理護理

盆腔炎性疾病病因復(fù)雜，盆腔膿腫為盆腔炎性疾病較重的一種，患者因疼痛及反復(fù)發(fā)作承受嚴重病痛折磨，心理上已產(chǎn)生恐懼感，加上對醫(yī)院環(huán)境、人員陌生，對疾病知識、治療方法及手術(shù)效果等不了解，而感到不安、焦慮。護理人員熱情接待患者，關(guān)心、同情、尊重患者，拉近護患間的距離，及時了解患者的心理狀況，根據(jù)患者的心理特點，給每位患者實施個性化的心理護理。耐心細致地講解CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流治療方法的特點，讓患者了解該方法具有安全、效果好、痛苦少等優(yōu)點，介紹成功病例和醫(yī)生手術(shù)水平，使患者既認識到疾病的嚴重性，又樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時讓家屬共同參與對患者的心理護理，使其以積極的精神狀態(tài)接受、配合治療和護理。

2.2 術(shù)前護理

術(shù)前常規(guī)進行心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，做好術(shù)前評估及術(shù)前宣教，患者家屬也全程參與宣教過程，告知手術(shù)相關(guān)的流程，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，以取得患者及家屬的配合。做好皮膚清潔，術(shù)前穿刺處皮膚用2%洗必泰擦拭每日2次，陰道使用5%聚維酮碘溶液消毒每日2次，術(shù)前禁食禁飲4h，建立靜脈通路。

2.3 術(shù)中配合

穿刺術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，告知患者穿刺時不能隨意活動，由責任護士全程陪同，安慰患者，消除緊張心理，并觀察患者的面部表情，詢問患者有無不適，觀察生命體征變化，有異常及時匯報手術(shù)醫(yī)生。抽吸膿液送檢做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，抽吸過程中指導(dǎo)患者要平靜呼吸，避免深呼吸和咳嗽。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 病情觀察 穿刺引流術(shù)后觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常。文獻[6]報道介入導(dǎo)管治療抽膿置管并發(fā)癥有出血、繼發(fā)腹膜炎、器官損傷、引流不暢和膿腫復(fù)發(fā)，因此穿刺后嚴密觀察患者面色、生命體征、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，觀察有無腹腔內(nèi)出血、膿腫破裂等，如果出現(xiàn)腹痛，要了解疼痛的性質(zhì)、程度，檢查有無下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張等，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。本組23例患者未發(fā)生置管后并發(fā)癥。

2.4.2 高熱的護理 嚴密監(jiān)測患者體溫、血壓、血氧飽和度的變化，術(shù)后仍有高熱患者給予物理降溫如溫水擦浴、乙醇擦浴、冰敷等，每次擦浴時間12min，以離心方向邊擦邊按摩，擦浴時觀察有無不適，出現(xiàn)異常及時停止擦浴。本組患者有9例患者體溫39.5℃持續(xù)2h不降，按醫(yī)囑口服布洛芬混懸液或消炎痛栓塞肛門降溫，用藥后20～60 min體溫逐漸恢復(fù)正常。在體溫上升期患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)不適，應(yīng)注意保暖。在發(fā)熱期鼓勵患者多飲開水，同時做好口腔護理。穿刺術(shù)后繼續(xù)給予抗生素治療，并根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。13例患者術(shù)后當日體溫恢復(fù)正常，8例患者術(shù)后1～3d體溫恢復(fù)正常，2例患者術(shù)后4～5d體溫恢復(fù)正常。

2.4.3 疼痛干預(yù) 穿刺術(shù)中、術(shù)后可有不同程度的疼痛，包括穿刺部位、腹部不適或疼痛等，觀察引起疼痛的原因，排除是否為并發(fā)癥引起的疼痛。采用數(shù)字評定量表對患者進行疼痛評分。分級標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。輕度疼痛者給予心理安慰、分散注意力來緩解疼痛；中重度疼痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。本組1例患者術(shù)中穿刺部疼痛明顯，手術(shù)醫(yī)生改用逐層注射利多卡因的麻醉方式后疼痛緩解。3例患者術(shù)后穿刺點有輕度疼痛，通過改變體位、聽音樂、聊天等方法緩解疼痛，其他患者疼痛不明顯。

2.4.4 引流管的護理 做好引流管的護理，保持局部創(chuàng)面整潔，觀察有無滲血，觀察引流液顏色、量、性狀的變化，記錄引流液量。術(shù)后取半坐臥位，以利于引流；妥善固定引流管，避免折疊、扭曲，經(jīng)常擠壓引流管防止膿栓堵塞，保持引流管通暢；引流袋懸掛低于腹部20～30cm處，每日更換引流袋；下床活動時防止引流液倒流。術(shù)后B超定期復(fù)查，依據(jù)膿腫情況調(diào)整引流管，B超示膿腔閉塞或小于3cm呈低回聲區(qū)，體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，24h內(nèi)無引流物可考慮拔除引流管。本組患者未發(fā)生引流管堵塞，23例患者分別于3～11天拔除引流管。

2.4.5 皮膚護理 經(jīng)臀穿刺引流術(shù)穿刺點在臀內(nèi)下1/4象限，為避免損傷髂內(nèi)血管、坐骨神經(jīng)等，進針點盡量貼近骶尾骨。骶尾部本身就是壓瘡的高發(fā)部位，再又加一條引流裝置對我們護理提出了更高要求，在特殊的穿刺部位要做好創(chuàng)面及局部的皮膚護理，預(yù)防皮膚壓力性損傷。穿刺術(shù)后按壓局部止血，并嚴密觀察局部創(chuàng)面有無滲血、紅腫，創(chuàng)口敷料選擇康惠爾透明敷貼?？祷轄柾该髻N能減輕局部皮膚受壓，滲透水蒸氣，改善組織微循環(huán)，敷料薄有彈性，能順應(yīng)皮膚移動，是一種無菌粘性半透膜，不僅能有效保護傷口不受細菌侵襲、減輕疼痛，還便于觀察局部創(chuàng)口、皮膚情況，對皮膚有很好的保護作用。每5～7d更換敷貼一次，如滲血、潮濕、污染、敷貼卷邊隨時更換。指導(dǎo)患者多翻身，盡量減少平臥位，避免局部皮膚長時間受壓。經(jīng)過精心護理本組患者未發(fā)生皮膚壓力性損傷和穿刺點的感染。

2.4.6 營養(yǎng)支持 因高熱、疼痛、疾病原因等因素導(dǎo)致盆腔膿腫患者精神、體質(zhì)較差，指導(dǎo)患者合理飲食，進高蛋白、高熱量、富含維生素營養(yǎng)豐富易消化飲食，如新鮮蔬菜水果、肉、魚、蛋等，忌辛辣等刺激性食物，必要時請營養(yǎng)科會診，制定科學合理的營養(yǎng)餐。胃納差者給予腸外營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予補液治療。本組患者中1例由于年齡大癌癥晚期出現(xiàn)胃納差，并有低蛋白血癥，給予腸外營養(yǎng)、白蛋白靜滴，及時糾正了低蛋白血癥，住院期間精神狀態(tài)好，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3 小結(jié)

本組23例盆腔膿腫患者CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流治療和護理的實踐表明，CT掃描能精準定位和穿刺膿腫，是安全、有效，創(chuàng)傷小的微創(chuàng)治療方法，術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感的抗生素治療，能快速緩解腹部疼痛，促進炎癥吸收，提高治療的效果，縮短病程，避免全麻、手術(shù)帶來的并發(fā)癥和風險，又能保留年輕患者的生育功能。CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流治療盆腔膿腫的護理非常重要，其基本流程是充分做好術(shù)前準備，術(shù)中的觀察和醫(yī)護、醫(yī)患、護患間緊密的配合，術(shù)后的密切觀察和精心護理。護理的關(guān)鍵是術(shù)后的病情觀察、高熱護理、引流管護理、皮膚護理、疼痛管理和營養(yǎng)支持，術(shù)后嚴密觀察患者的病情變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)介入導(dǎo)管治療抽膿置管并發(fā)癥的發(fā)生；對于高熱的患者密切監(jiān)測體溫變化，及時給予物理或藥物降溫；術(shù)后保障引流管通暢是治療效果的保證，妥善固定安置引流管，并經(jīng)常擠壓引流管防止膿栓堵塞；在特殊的穿刺部位選用康惠爾透明貼既能有利于觀察創(chuàng)面及局部的皮膚情況，又能預(yù)防皮膚壓力性損傷的發(fā)生和穿刺點的感染；盆腔膿腫患者體質(zhì)明顯下降應(yīng)給予營養(yǎng)支持，補充多種維生素，糾正低蛋白血癥等。同時在疾病的治療過程中由責任護士全程參與照護，通過個性化的心理護理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有效提高患者對治療、護理的依從性，提高治療效果，促進患者早日康復(fù)。

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