李鳳梧，李巖

（中航工業(yè)哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150060）

0 引言

近年來(lái)隨著人們思想逐漸開放以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的提升，選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的女性例數(shù)逐漸升高，而對(duì)應(yīng)的則是各種剖宮產(chǎn)后不良情況的出現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠是指女性在剖宮產(chǎn)手術(shù)后胚胎種植于子宮瘢痕的情況，此類情況如果沒(méi)有得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并未接受對(duì)應(yīng)治療干預(yù)，會(huì)有較高概率發(fā)生大出血，甚至?xí)?dǎo)致胎兒死亡[1]。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并配合有效的干預(yù)措施，常用診斷方式為彩色B超，治療手段為外科手術(shù)，但此類患者瘢痕病灶附近有復(fù)雜纖維組織且肌壁在薄弱狀態(tài)，手術(shù)治療如果對(duì)患者機(jī)體造成太大刺激也可能引發(fā)死亡事件[2]，本院近年子宮瘢痕妊娠患者手術(shù)治療嚴(yán)格遵循控制子宮破裂、大出血事件原則，最大程度降低手術(shù)對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷。現(xiàn)將本院自2014年1月至2017年6月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者相關(guān)臨床分析體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析對(duì)象選取2014年1月至2017年6月在本院診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠50例相關(guān)數(shù)據(jù)。本文所納入研究對(duì)象患者均接受臨床影像學(xué)診斷，結(jié)合病理檢查，與《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]（2008年）中關(guān)于瘢痕子宮妊娠相關(guān)診斷內(nèi)容相符合?；颊吣挲g最小為23歲，最大為45歲，平均為（30.7±5.9）歲；患者停經(jīng)時(shí)間最短為31d，最長(zhǎng)為58d，平均時(shí)間為（42.1±9.4）d；懷孕次數(shù)1-5次。經(jīng)查詢患者以往均有剖宮產(chǎn)（術(shù)式為子宮下段橫切口），對(duì)患者血β-hCG檢測(cè)提示所得數(shù)據(jù)有所升高，尿妊娠試驗(yàn)檢測(cè)后，提示為陽(yáng)性。有17例存在陰道出血癥狀，程度不一。

1.2 診斷方法

本次對(duì)患者經(jīng)腹部彩色B超所用儀器設(shè)備及型號(hào)為西門子彩超ACUSON Antares 10032746，腹部探頭頻率設(shè)置在1.7-5.0MHz之間。

對(duì)患者探查操作內(nèi)容具體如下：囑咐患者在受檢前確保膀胱處于充盈狀態(tài)，保持仰臥姿勢(shì)，采取縱切、橫切、斜切不同方位進(jìn)行全面檢查，在檢查期間仔細(xì)觀察并記錄患者子宮體積大小、宮腔內(nèi)的回聲情況還有孕囊、血液的狀況。

所有患者在檢查結(jié)束后再進(jìn)行手術(shù)病理檢查。

1.3 治療方法

術(shù)前10h禁食禁水。麻醉方式為氣管內(nèi)插管吸入全身麻醉，在需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)節(jié)省時(shí)間。通過(guò)經(jīng)陰道注射手段應(yīng)用垂體后葉素液體，分離陰道與膀胱宮頸間隙，切開宮頸陰道部前唇黏膜，用鈍性分離處理膀胱與宮頸間隙。剖宮產(chǎn)瘢痕病灶有妊娠包塊，充分暴露可見有藍(lán)紫色包塊膨出，選該包塊最突出位置后剪開，將妊娠組織物用吸管處理干凈，將妊娠組織還有陳舊性血塊用卵圓鉗夾出。修剪切口邊緣，對(duì)瘢痕組織以及子宮肌層中相對(duì)薄弱組織進(jìn)行處理，直到子宮肌層恢復(fù)正常。對(duì)子宮切口用可吸收縫線采取間斷全層縫合處理，對(duì)漿肌層和陰道壁切口縫合手段用連續(xù)扣鎖，手術(shù)結(jié)束[4-6]。

術(shù)后給予抗生素藥物常規(guī)預(yù)防感染并發(fā)癥。術(shù)后1d患者可恢復(fù)正常進(jìn)食，術(shù)后3d無(wú)異?？沙鲈?，定時(shí)到院接受血β-HCG指標(biāo)檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

所有患者經(jīng)過(guò)手術(shù)病理檢查后均確認(rèn)屬于瘢痕子宮妊娠。與手術(shù)病理檢查結(jié)果相比較，經(jīng)腹部彩色B超檢查后有7例出現(xiàn)誤診，檢查診斷符合率為86.0%。

2.2 治療效果

所有患者均順利完成手術(shù)?；颊咝g(shù)后定期檢測(cè)血β-HCG指標(biāo)，指標(biāo)轉(zhuǎn)陰平均所用時(shí)間（21.4±2.1）d。術(shù)后患者接受隨訪，時(shí)間為1周，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，順利出院。

3 討論

近年來(lái)，選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的人數(shù)在逐漸增加，特別是二胎政策的開放，更是讓剖宮產(chǎn)人數(shù)出現(xiàn)顯著提高，從而直接或者間接地使剖宮產(chǎn)各種不良并發(fā)癥也在明顯提高，其中瘢痕子宮妊娠對(duì)母嬰兩者的危害程度相對(duì)較高，該病是指胚胎在子宮切口瘢痕位置存在種植情況，同時(shí)也對(duì)家庭和社會(huì)造成較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，引起了臨床和社會(huì)各界的高度重視[7]。臨床對(duì)瘢痕子宮妊娠的治療重點(diǎn)在于盡早發(fā)現(xiàn)，通過(guò)準(zhǔn)確的診斷掌握患者病情狀況，制定合理具備針對(duì)性的干預(yù)措施，最大程度保障患者的生育功能，同時(shí)采取有效的手段預(yù)防破裂大出血，可知臨床對(duì)于瘢痕子宮妊娠的診斷具有重要意義[8]。

3.1 診斷體會(huì)

在臨床上B超是較為常見的臨床診斷方式，本身具有無(wú)創(chuàng)性，同時(shí)對(duì)于多種疾病也有著突出的鑒別作用，受到了患者和醫(yī)生的廣泛歡迎。彩色B超在臨床有令人滿意的診斷效果，對(duì)于操作方面也沒(méi)有太高的要求，因此醫(yī)生能夠比較容易地掌握診斷技巧，其無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)讓患者依從性得到保障，保證檢查的順利進(jìn)行[9]，并且在診斷后不會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，另一方面這種檢查患者需要承擔(dān)的費(fèi)用相對(duì)較輕，不會(huì)對(duì)患者經(jīng)濟(jì)方面造成太大的負(fù)擔(dān)，可在各個(gè)醫(yī)院推廣。

對(duì)瘢痕子宮妊娠的彩色B超主要有經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲兩種檢查方式，本文對(duì)患者通過(guò)經(jīng)腹部彩超手段進(jìn)行檢查，從結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)可知，經(jīng)腹部彩超檢查方式下診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到86.0%，雖然有研究提示對(duì)瘢痕子宮妊娠患者在診斷準(zhǔn)確率方面有著更高的應(yīng)用價(jià)值，但是和經(jīng)腹部B超手段比較卻并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)腹部超聲可以得到較為清晰的圖像，同時(shí)也具備可幫助醫(yī)生掌握患者具體病情狀況的分辨率，對(duì)于患者的子宮還有雙側(cè)附件區(qū)域也有一定的了解，可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，為其提供必要的參考依據(jù)[10]。

腹部超聲檢查雖然需要患者膀胱充盈，但整體而言操作依然相對(duì)簡(jiǎn)單，值得一提的是對(duì)瘢痕子宮妊娠患者進(jìn)行腹部超聲檢查需要在其停經(jīng)超過(guò)48d以上進(jìn)行，這樣對(duì)于診斷結(jié)果不會(huì)造成太大的影響。

對(duì)于可能存在誤診漏診情況的患者應(yīng)該綜合考慮其臨床具體表現(xiàn)，仔細(xì)查詢病史，這也要求醫(yī)生對(duì)瘢痕子宮妊娠疾病有一個(gè)比較深入系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)以往有剖宮產(chǎn)分娩史的患者需要保持足夠的重視[11]。在及時(shí)診斷后可對(duì)瘢痕子宮妊娠患者采取合理的干預(yù)措施，近來(lái)提倡對(duì)此類患者采取經(jīng)陰道分娩處理，這種干預(yù)手段受到以下因素影響：孕周較小，子宮增大程度和足月產(chǎn)女性較為不如，子宮瘢痕厚度偏高，出現(xiàn)子宮破裂情況概率偏低；早產(chǎn)情況的新生兒體質(zhì)量較低，可能出現(xiàn)不良結(jié)局。瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩可取得較好的干預(yù)結(jié)果，這和臨床彩色B超診斷提供參考數(shù)據(jù)有直接關(guān)系[12]。

3.2 治療體會(huì)

從本文數(shù)據(jù)可知用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除微創(chuàng)手術(shù)治療有突出療效，安全性高，但治療時(shí)應(yīng)注意以下方面：進(jìn)行陰道、膀胱、宮頸間隙分離時(shí)集中注意力，準(zhǔn)確掌握不宜注入間隙，以免導(dǎo)致分離難度增加[13]；嚴(yán)格控制陰道黏膜切開深度，深入不適宜會(huì)增加分離操作的難度，甚至可能發(fā)生損傷膀胱的情況[14]；對(duì)膀胱腹膜間隙完成分離操作后，應(yīng)將其分離到膀胱腹膜反折位置的腹膜后切開以保證子宮前壁下段能夠得到更加充分的顯露，不但可避免膀胱受傷且可讓異常的肌層、包塊、瘢痕組織等切除更加徹底，修復(fù)瘢痕存在的缺陷[15-16]。

本院手術(shù)治療切開宮頸陰道部，順利進(jìn)入膀胱宮頸間隙，從宮頸表面進(jìn)行分離膀胱操作，達(dá)到腹膜反折瘢痕位置，在該位置切開腹膜后能夠完全切除包塊。

3.3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)瘢痕子宮患者用彩色B超方式診斷，可將腹部彩色B超作為主要診斷方式，具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率高以及得出結(jié)果快等優(yōu)點(diǎn)，而治療手段可將經(jīng)陰道子宮瘢痕病灶切除微創(chuàng)術(shù)作為首選方案，微創(chuàng)并對(duì)技術(shù)和操作無(wú)過(guò)于嚴(yán)格要求，全面保障患者康復(fù)和預(yù)后質(zhì)量。

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