臨床危機(jī)管理虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建與實(shí)踐

張文斌，王 敏，沈嘯華，欒 毅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

臨床危機(jī)管理的特點(diǎn)就是在最短的時(shí)間內(nèi)采取有效的措施，處理急、危、重癥，達(dá)到搶救生命、穩(wěn)定病情、減輕痛苦和減少各種因素對(duì)機(jī)體的損傷，而這個(gè)特點(diǎn)就需要醫(yī)師按疾病的自身規(guī)律來規(guī)范操作及搶救流程。臨床上很多急危重癥，比如急性心梗、肺動(dòng)脈栓塞、酮癥酸中毒、腦梗死、中毒、多發(fā)創(chuàng)傷等，都需要臨床醫(yī)師進(jìn)行快速識(shí)別和反應(yīng)。這也是醫(yī)學(xué)生所需要學(xué)習(xí)的重要素質(zhì)和技能之一。

但是隨著患者維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)患矛盾日益劇烈，同時(shí)臨床醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源相對(duì)不足，而臨床危機(jī)資源管理方面尤為短缺。醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床危機(jī)情景的識(shí)別和處理以及臨床技能的提升是目前醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題，臨床危機(jī)資源虛擬仿真教學(xué)為臨床教學(xué)工作的展開開辟了一種行之有效途徑。

虛擬仿真創(chuàng)設(shè)了一個(gè)視覺感知、觸覺感知以及信息交互的虛擬世界，讓使用者更加直觀地認(rèn)知和理解復(fù)雜的理論和技術(shù)。隨著現(xiàn)代技術(shù)的飛速發(fā)展，虛擬仿真已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，能讓醫(yī)學(xué)生在虛擬仿真環(huán)境中反復(fù)模擬診治流程，對(duì)危機(jī)情景迅速反應(yīng)和操作處理，從而全面提高學(xué)生對(duì)危機(jī)情景的管理能力，為培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才提供一種有效的方法。

一、傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式面臨的挑戰(zhàn)

1.臨床危機(jī)資源短缺。醫(yī)學(xué)教育注重理論與實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生需要更多機(jī)會(huì)去面對(duì)臨床危機(jī)情景來提升自身醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。但隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)以及醫(yī)生保護(hù)觀念的提升，很少有機(jī)會(huì)在患者身上進(jìn)行操作，更何況在危急情景下，因此相關(guān)的臨床資源相對(duì)缺乏。

2.危機(jī)情景相對(duì)較少且不全面。由于地域及季節(jié)的限制，疾病譜分布不均勻，且臨床危機(jī)情景可遇不可求，無法反復(fù)演練。臨床危機(jī)資源仿真教學(xué)可解決這方面的問題，可反復(fù)模擬，便于醫(yī)學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)和操作。

3.繁重的臨床工作與教學(xué)任務(wù)沖突。面對(duì)危機(jī)情景，臨床工作者疲于應(yīng)急處理，無瑕分身應(yīng)付教學(xué)任務(wù)。目前大部分醫(yī)院晉升仍以論文發(fā)表和臨床工作量為衡量指標(biāo)，而臨床教學(xué)成果難以衡量，往往未納入晉升標(biāo)準(zhǔn)中。

二、臨床危機(jī)管理虛擬仿真教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

臨床危機(jī)資源稀缺且無法重復(fù)再現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了種種挑戰(zhàn)，將虛擬仿真教學(xué)應(yīng)用于臨床危機(jī)資源是解決這個(gè)問題的最佳途徑。虛擬仿真教學(xué)以虛擬臨床情景為手段，以仿真為表現(xiàn)形式，通過對(duì)虛擬仿真情景的應(yīng)對(duì)和處理，使得學(xué)習(xí)者能獲得真實(shí)的臨床體驗(yàn)，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維以及臨床應(yīng)對(duì)能力，獲得臨床技能的提升。

三、臨床危機(jī)資源虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用

臨床虛擬仿真已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)和實(shí)踐，是提高學(xué)生臨床能力的重要手段。虛擬仿真技術(shù)也逐步發(fā)展，從單純的穿刺模型、胃管模型、導(dǎo)尿模型，逐步具體化形象化，例如阿波羅綜合模擬人，能通過改變模擬人體真實(shí)的疾病演變，包括心跳、呼吸、瞳孔變化等，模擬真實(shí)病例和場(chǎng)景。但目前的臨床虛擬仿真教學(xué)仍存在很大不足，表現(xiàn)為僅局限于在模型上相關(guān)的臨床技能操作，而非著重于臨床思維的培訓(xùn)，對(duì)臨床危機(jī)事件的識(shí)別及處理的培訓(xùn)更是稀缺。

臨床危機(jī)管理虛擬仿真平臺(tái)的構(gòu)建包括基礎(chǔ)技能操作模塊及危機(jī)資源管理?；A(chǔ)技能操作是臨床危機(jī)資源管理的基石，只有掌握熟練的臨床技能操作才能助益臨床危機(jī)事件的管理。臨床基礎(chǔ)技能模塊主要包括內(nèi)科、外科、兒科、婦科、急診等模塊，內(nèi)含100多項(xiàng)基礎(chǔ)操作，涉及大型模型上百種。在基礎(chǔ)臨床操作技能提升的基石上，進(jìn)一步培訓(xùn)臨床診療思維訓(xùn)練和臨床危機(jī)管理。

1.病例全面，真實(shí)改編。臨床危機(jī)管理虛擬仿真教學(xué)涉及肺栓塞、急性心肌梗死、高血壓急癥、甲亢危象、消化道大出血、羊水栓塞、中毒等50種臨床危重疾病。每個(gè)疾病包含3- 5個(gè)基于真實(shí)案例改編而來的虛擬情景，編程輸入至綜合模擬人中，并設(shè)置在模擬病房或模擬ICU，學(xué)生團(tuán)隊(duì)在接近真實(shí)的臨床診療環(huán)境中進(jìn)行應(yīng)對(duì)及操作。

2.疾病演變模擬。高級(jí)模擬人能對(duì)學(xué)生采取的不同操作出現(xiàn)不同的疾病進(jìn)展，同時(shí)有群眾演員模擬真實(shí)醫(yī)療環(huán)境，比如家屬的干擾、與家屬的病情交代和相關(guān)談話。臨床骨干教師在整個(gè)過程中輔以誘導(dǎo)和指正，逐步訓(xùn)練學(xué)生對(duì)臨床危機(jī)事件的快速識(shí)別和正確處理，同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷。

3.規(guī)范化流程制定。針對(duì)臨床常見且診斷和處理相對(duì)棘手的急危重癥病例，臨床骨干教師綜述目前相關(guān)指南、最新研究、循證依據(jù)和公認(rèn)的指導(dǎo)原則，總結(jié)出同類急危重癥具體問題的規(guī)范化處理程序和分析解決問題的思路，力求快速規(guī)范化診斷與救治。本系統(tǒng)還對(duì)每個(gè)臨床虛擬病例設(shè)有詳盡評(píng)分表，便于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將操作規(guī)范化。

4.病例示范與實(shí)戰(zhàn)演練。臨床骨干教師設(shè)計(jì)相關(guān)急危重癥的臨床情景，并進(jìn)行規(guī)范化診療操作，制作成示范視頻放在共享平臺(tái)上供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)生在教師指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)臨床危機(jī)模擬情景的應(yīng)對(duì)和處理，逐步熟悉和掌握臨床診療流程。

5.團(tuán)隊(duì)分工合作。急危重癥往往需要在最短的時(shí)間內(nèi)采取正確的治療，因此團(tuán)隊(duì)協(xié)作尤為重要。臨床危機(jī)管理虛擬仿真要求以團(tuán)隊(duì)為基本單位進(jìn)行對(duì)急危重癥進(jìn)行處理，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的全局掌控以及整個(gè)急救團(tuán)隊(duì)在急救過程中團(tuán)隊(duì)分工和配合默契度。

6.臨床骨干教師團(tuán)隊(duì)組建。臨床骨干教師是系統(tǒng)的核心，他們來自不同的學(xué)科，不僅要改編病例，根據(jù)不同處理方式設(shè)定相應(yīng)的疾病演變過程。他們承擔(dān)著規(guī)范化操作流程的和評(píng)分表的制定，操作示范，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行情景應(yīng)對(duì)和處理以及團(tuán)隊(duì)分工。

四、總 結(jié)

虛擬仿真已應(yīng)用于臨床教學(xué)，但是大部分僅用于臨床技能操作的提高。臨床危機(jī)管理的虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建有利于提升學(xué)生對(duì)臨床危機(jī)情景的快速識(shí)別及合理處理，規(guī)范臨床診療流程，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神，提高教學(xué)質(zhì)量。