血管外科和心血管外科實習生教學查房實踐與體會

白一帆 朱廣浪 張雷 陸燁 張昊 趙志青

血管外科和心外科是一門臨床三級學科，內容繁多，疾病危重，專業(yè)性強，與心臟及血管系統(tǒng)基礎解剖和介入基本操作知識和理念聯系緊密[1]。由于其疾病譜專業(yè)性強、內容深奧，對于習慣了傳統(tǒng)外科或者普通外科的本科學員來說，其內容較難理解和掌握。因此，臨床帶教和規(guī)范實習便成為此類學員理解心血管外科理論知識和基本理論，掌握心血管外科常見思維的較好途徑[2]。由于心血管病外科學屬于外科?？疲话憬虒W醫(yī)院中安排的實習時間短，如果想在較短時間內掌握本學科的多發(fā)病、常見病，臨床帶教及教學查房是理論知識聯系實際技能的有效辦法，也是實臨床帶教的不可缺少的環(huán)節(jié)。因此，教學醫(yī)院都應重視教學查房。本中心每周定期教學查房制度自建院起從未中斷，實習學員出科后反映較好[3]。故本文總結了心血管外科臨床教學查房中的一些經驗和體會，現總結如下。

1 主持人的基本要求

1.1 有詳細的教案和時間節(jié)點

教學查房不同于醫(yī)療查房，它和教學工作密切相關，需嚴格按照教學工作程序開展和執(zhí)行。一個好的教學查房，主持人需要提前準備好教案，教案中明確查房病例的病史特點和診療計劃[4]。對于該典型病例的特殊之處和知識點，應加以標注[5]。為避免教學查房冗長或拖沓，應在教案上標明時間節(jié)點，按照教案計劃一步步實施。

1.2 查房前做好充分準備和相關基礎知識復習

教學查房所選臨床病例除具有典型性和代表性外，還應具有可資鑒別的其它特點，比如除下肢動脈缺血外，同樣具有間歇性跛行的其它疾病診斷要點等[6]。這就要求主持人在典型病例準備的基礎上，將需要鑒別的其它疾病好好復習，充分準備好和相關疾病有關的基礎知識，避免實習生提問無法準備回答，降低教學查房的效率和學生的認同感。

1.3 有以點帶面、統(tǒng)籌全局的主持人風范

教學查房中，主持人的作用十分重要。一個好的主持人，不僅需要扎實淵博的基礎知識，也需要有一定的組織能力，能將整個教學查房活動組織的井井有條。主持人還需要將一個知識點串成一個知識面，用典型病例將這一大類相關疾病盡可能覆蓋，以點帶面，通過有限的教學查房將盡可能多的疾病知識介紹給實習生[7]。同時，考慮到實習生教學查房過程中，還有進修生、規(guī)培生、?？粕脱芯可残柰瑫r照顧到他們的知識體系和教學需求，統(tǒng)籌安排。

2 本科室教學查房的組織實施

2.1 教學查房的準備工作

2.1.1 教學查房參加人員準備 主持人、三生（研究生、進修生、實習生）、規(guī)培和?？婆嘤柹⒏骷壉驹横t(yī)生等是教學查房的主要參加人群。查房主持者一般為高級或副高職稱的醫(yī)師、高年資的主治醫(yī)師或講師；主要查房群體為在科室實習的本科學員；管床醫(yī)師遵照慣例必須參加，或至少本組醫(yī)生有一人參加，其它人員酌情參加，科室初級及低年資中級職稱的醫(yī)生也盡量參加；醫(yī)院教學管理人員、教學助理以及相關科室的醫(yī)師與學員也可旁觀[8]。

2.1.2 查房病例的準備 實習生的臨床教學查房主要針對本科生，根據本科生的臨床實習特點和知識結構（大多基本知識、基礎理論、基本技能的掌握一般，臨床的工作經驗及操作基礎較差，各種非主流即相關?？频牟》N了解有限），教學查房需要詳細的安排，精巧的構思，典型而又有鑒別價值的病例，并取得患者的信任和家屬的配合[9]。

2.1.3 查房時長的準備 教學督導或教學助理每個月初公布下個月臨床教學查房的日程安排，督促主要參與者安排好時間、準備好場地，避開同時期相關工作。臨床教學查房前1周通知主要參與者特別是查房主持人和相應病例的管床醫(yī)生，督促實習醫(yī)生將患者的病歷、相關檢查報告、影像學資料、手術計劃等。通知主要參與者做好預習準備，預習指定教科書和相關文獻，如有疑問，記錄下來，在參加教學查房時提出困惑，這是年輕醫(yī)生參加教學查房并有所收獲的關鍵[10]。

2.2 教學查房

本中心臨床教學查房包括3個主要部分。

（1）參加人員統(tǒng)一集中，到齊后集體預習。查房前簡要預習大班課的學習內容，預習本次教學查房的疾病及相關知識，簡單描述教學查房疾病的基本特點，將本次查房的難點和重點特別點出，避免學員不知所措，可以提前準備好相關知識，調動學習積極性。

（2）病房教學查房。主診組本院醫(yī)生將所選患者病歷資料交給查房主持人，并由該組實習醫(yī)生脫稿向全體參加人員匯報患者病史特點，包括簡要病史、主訴、主要癥狀、查體陽性體征、各項輔助檢查等。由本組本院管床醫(yī)師補充匯報。全體參加人員以提問實習醫(yī)師的方式幫助實習醫(yī)師明確患者疾病發(fā)生發(fā)展的主線，查遺補缺。心血管外科專科查體對三生來說比較復雜，特別是心臟的?？坡犜\和周圍血管的觸診，需要一定的指導，對于實習生來說更為困難。主持人需要特別注意實習生查體的手法是否規(guī)范、順序是否合理，陽性體征采集是否正確，操作熟練與否，最重要的是注意患者可能出現的陽性體征，在實習生完成查體后，做查體的教學示范[11]。

（3）查房后示教室集體討論。①對查房病例進行簡要評價。幫助實習生掌握病例特點書寫的重點，糾正錯誤或不準確的病歷內容。②病例分析和精講。支持人應緊緊圍繞該疾病的病例特點、典型癥狀、陽性體征、鑒別疾病、治療選擇、病情變化的應對措施、療效評估和出院隨訪等多方面展開。心血管外科疾病中最困難的是鑒別診斷，可先讓實習生發(fā)言，鼓勵其它三生就發(fā)言提問。在三生發(fā)言的過程中，主持人可以插空引導實習生，讓實習生自己發(fā)現發(fā)言中的問題、思考產生問題的原因、解決明顯的錯誤，幫助實習生從原有的理論聯系現在的臨床實際，找出基礎知識和臨床實踐的差異。在討論整個過程中，緊緊圍繞本病例的基本特點展開。③總結查房病例的特點，點評實習生及其他學生在查房中的表現，凝練主題，提出下一步改進意見。同時增加一些思考題，作為實習生課后自學及復習內容。

3 教學查房的注意事項

3.1 查房前需要準備充分

教學查房前的準備直接關系到查房的效果。主持人要精心選擇查房病例，提前告知教學查房參加人員。讓實習生及其它學生認真預習與查房相關的書本知識和相關文獻，帶著自己的問題參加查房。

3.2 查房的形式需要多樣

教學查房過程中，盡量以實習生和其它學員為主，教員為輔，主持人居中協(xié)調。實習生只有主動學習的意識，才能保證濃厚的學習興趣。在一些錯誤的教學查房中，有的教學查房完全演變成下級醫(yī)師的床邊考試，主持人不斷提問下級醫(yī)生，要求做各種檢查操作，面對各種操作，卻沒有及時指出對錯或親身示范，使下級醫(yī)師茫然。而更常見的是本該調動學員積極性的主持人進行“一言堂”，整場一個人發(fā)言，使下級醫(yī)師成為單純的聽眾，讓查房成為大班課理論的簡單重復[12]。

3.3 切忌空談書本理論或者避談理論

以往部分不規(guī)范的教學查房中，部分主持人教學經驗不足，展開話題后無法收攏，只顧高談闊論，結果把教學查房變成了脫離患者具體病情的理論課；或者完全從醫(yī)療需要角度出發(fā)進行教學查房，僅對患者病情提出診治意見，類似于專家查房，使整個教學查房成為常規(guī)醫(yī)療查房，對該疾病涉及的基本理論和基本知識避而不談或言之甚少，不介紹相關病因、病理基礎、解剖概要和治療進展。這種常規(guī)醫(yī)療查房，就事論事，同樣達不到教學目的[13]。

3.4 教學查房更要體現人文精神和相互尊重

教學查房應有必要的患者準備，查房前應向患者解釋清楚以取得支持，查房后要對患者的配合表示感謝。進入病房前，支持人應要求所有醫(yī)生檢查自身儀表，提醒醫(yī)生查房過程中應避免竊竊私語，尤其是看見心血管外科一些患者的奇怪動作（如間歇性跛行等行走緩慢）或奇怪姿勢（屈膝抱足）時不能笑，使患者真正消除顧慮。天冷查體時注意保溫（如心胸聯合體檢），照顧患者和家屬的感受，查房時盡量無其它床位患者或家屬陪同在場，甚至可專門安排在單人病房進行教學查房，以便于查房討論。

3.5 教學查房更要體現專業(yè)與細致

避免在床邊討論和分析病情，包括檢查結果的異常等。教學查房在床邊時間不宜過長，查房時必須用普通話。心血管外科學是外科學中比較難以入門的臨床學科，技術要求高，疾病譜復雜，患者病情危重，預后不良。準備充分的教學查房不僅實施效果好，可以讓三生將理論知識和實踐操作有機的聯系在一起，還能夠激發(fā)三生的學習興趣，培養(yǎng)正確的臨床思維，掌握醫(yī)患溝通的技巧，提高臨床分析能力。

3.6 結合國內外進展，適當使用英文進行總結

雖然心血管外科的專業(yè)性強，但其專業(yè)詞匯卻相對簡單，這為中英文雙語教學提供了很好的基礎。如確定使用英文小結，需要實習生進行課前專業(yè)詞匯預習，將常見的專業(yè)詞匯做到會讀、會聽，同時根據實習生層次（如八年制和五年制，英語水平會有差異），所總結的內容難度也有所不同。這樣對實習生自學國外文獻，撰寫SCI文章，也會有不小的幫助。

綜上所述，血管外科和心血管外科的教學查房對于實習生理解和學習心血管系統(tǒng)疾病具有很大幫助，但需注意方式方法。