閔庭明

食管癌是屬于一種消化道腫瘤，我國也是食管癌的高發(fā)國家，由于食管癌發(fā)病增加，老年食管賁門癌患者的數(shù)量也明顯增多，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也危及患者的生命，食管癌的治療目前還是主要以手術(shù)為主，且術(shù)后患者并發(fā)癥比較多。特別是老年人器官功能減退，以及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)差。為降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，本文對我院2010年1月—2015年12月收治的老年食管賁門癌患者84例手術(shù)治療情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年12月我院收治的84例老年食管賁門癌患者手術(shù)情況進行分析。本組患者84例，男60例，女24例，年齡60～82歲，平均年齡為（72.5±6.4）歲。食管癌中上胸段3例，中下段23例，賁門癌58例。臨床表現(xiàn)符合食管賁門癌癥狀，均經(jīng)纖維胃鏡、上消化道鋇餐檢查確診。胸部CT或腹部CT檢查排除轉(zhuǎn)移。術(shù)前合并高血壓病15例，糖尿病9例，心電圖異常20例，肺功能減退20例。有吸煙史者35例，慢性支氣管炎史4例。

1.2 手術(shù)方法

本組2010年1月—2015年12月手術(shù)治療60歲以上的食管賁門癌84例。手術(shù)指征為能估計手術(shù)者，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾患。食管上段癌采用上腹、右胸和左頸三切口，食管胃頸部吻合。中下段采用左胸或上腹、右胸二切口，食管胃胸內(nèi)吻合。賁門癌依據(jù)病灶大小及位置是否侵犯食管下端，決定是否經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)途徑。頸部吻合為手工縫合，其他為吻合器機械吻合。頸部吻合3例，胸內(nèi)吻合63例，經(jīng)腹部吻合18例。

2 結(jié)果

本組84例患者中，治愈83例，3例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，其中2例治愈，死亡1例，死亡原因為心肺功能衰竭。

3 討論

老年人反應(yīng)遲鈍，癥狀體征及全身反應(yīng)不明顯，臨床表現(xiàn)輕于組織損害，老年人機體組織臟器功能減退，代償能力差，并發(fā)癥多。多數(shù)患者出現(xiàn)典型癥狀就診，此時多為中晚期。近年來的研究表明[1]，老齡食管賁門癌患者有較好的腫瘤生物學(xué)行為，癌細(xì)胞分化程度較高。腫瘤的侵襲性較差，生長轉(zhuǎn)移較慢，外科手術(shù)治療預(yù)后優(yōu)于其他年齡組。

3.1 圍手術(shù)期管理

針對老年食管癌、賁門癌患者，加強圍手術(shù)期管理是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，正確評估和處理老年人術(shù)前合并癥是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前合并癥如高血壓、動脈硬化、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等都應(yīng)該在術(shù)前進行評估處理。進行全面體格檢查和實驗室檢查，如肺功能測定，血氣分析檢查，心功能檢查，對并存病應(yīng)妥善處理。降低術(shù)后肺不張、缺氧，低血壓等發(fā)生，使患者身體狀態(tài)恢復(fù)至手術(shù)水平[2]。

3.2 營養(yǎng)支持的必要性

多數(shù)患者伴有消化道功能障礙，營養(yǎng)不良，影響治療效果，術(shù)后機體能量消耗明顯增加，術(shù)后短期不能進食，以及老年人對創(chuàng)傷的耐受性較成年人明顯降低[3]。容易出現(xiàn)能量代謝，水電解質(zhì)紊亂，由此早期營養(yǎng)支持對手術(shù)患者尤其重要。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，有利于腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性，保護腸屏障功能，既保證患者營養(yǎng)需求，維護和促進胃腸功能，又能提高機體的免疫功能[4]。而且并發(fā)癥少，且價格低廉。應(yīng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)術(shù)中制定營養(yǎng)計劃，選擇性放置空腸造瘺管或放置鼻空腸營養(yǎng)管。術(shù)后第2天開始先泵入少量生理鹽水后觀察患者有無惡心、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，若沒有，則繼續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、牛奶、魚湯、骨頭湯，營養(yǎng)支持時間一般為7～10天，同時配合靜脈補充不足的熱量、維生素等[5-6]。

3.3 手術(shù)方式選擇

食管癌手術(shù)治療目的在于徹底切除原發(fā)腫瘤及周圍轉(zhuǎn)移病灶，延長生存期、提高生活質(zhì)量，食管賁門癌手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，對老年人影響更大，由此選擇合適的手術(shù)方式顯的尤為重要。

賁門癌術(shù)前根據(jù)胃鏡報告提示食管下段是否侵犯，分經(jīng)腹和經(jīng)胸兩種不同方式，經(jīng)胸能夠降低食管切除的陽性率，清掃縱膈淋巴結(jié)，但術(shù)后并發(fā)癥多。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷相對低，術(shù)后患者恢復(fù)快[7-8]。

食管下段采用左胸切口，中上段食管癌采用右胸腹二切口或左頸三切口，胸腔胃均做或管狀胃，使其更接近生理解剖的要求，并可減少術(shù)后吻合口瘺、反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，大大改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。

在保證手術(shù)安全的情況下，盡可能縮短手術(shù)時間、減輕組織損傷，避免肺揉搓，麻醉避免通氣量不足、缺氧及低氧，及時清理呼吸道分泌物，改善肺通氣[10]。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

由于老年人自身機能減退，術(shù)前合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥大大增加，針對具體情況做好相應(yīng)措施，保持呼吸道通暢，維持血氧濃度，監(jiān)測血氣，協(xié)助拍背咳嗽，防止肺不張發(fā)生[11]。吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)中吻合口的吻合要嚴(yán)密，保持吻合口無張力，血運良好。胸腔內(nèi)食管-胃吻合，術(shù)中常規(guī)在縱膈內(nèi)放置縱隔引流管，及時觀察發(fā)現(xiàn)縱膈引流情況改變，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，并有效控制縱膈感染，術(shù)中留置空腸造瘺管或鼻空腸營養(yǎng)管利于術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)使用，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短瘺口愈合時間，術(shù)后強調(diào)密切觀察體溫、血象變化，胸片或胸部CT改變，觀察縱膈，胸腔部流液的性狀，顏色等變化，疑似有吻合口瘺的發(fā)生，即可口服美蘭或在放射狀態(tài)下口服碘造影劑確認(rèn)吻合口瘺的診斷。一旦確診保持引流通暢，加強負(fù)壓引流或沖洗，胃腸減壓，加強抗感染及營養(yǎng)支持[12]。

綜上所述，年齡大不是手術(shù)禁忌，術(shù)前常規(guī)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和明顯手術(shù)禁忌證后，均可行手術(shù)治療。