周芷伊，王濤

（海南醫(yī)學院國際護理學院，海南 ?？?571199）

0　引言

呼吸機輔助通氣是目前臨床上治療和搶救危重癥患者的重要方法之一，長期使用呼吸機輔助通氣會存在呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率增加、肺順應性下降、肺泡表面活性物質減少等副作用[1]。因此，加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢成為一項重要的護理內容，其中吸痰便是一項必不可少的護理操作。使用機械通氣的患者由于痰液較粘稠、痰液位置較深，常規(guī)使用吸痰管吸痰不易將痰液吸出。而膨肺技術結合常規(guī)吸痰將有利于痰液的吸出。其原理是迅速而無障礙的呼氣促進了支氣管分泌物的排出，促進痰液從肺泡移至小支氣管及主支氣管，所以膨肺后吸痰能有效的清理呼吸道分泌物。本文就國內外膨肺吸痰的研究現狀進行綜述，以期為進一步實踐膨肺吸痰提供參考。

1　膨肺的概念

1.1　概念

膨肺是利用氣流壓強差，通過增加氣道的氣流量，達到擴張小氣道的目的，促使細小支氣管擴張、促進痰液排出、促使塌陷的肺泡得以復張的一種物理治療技術[2]。膨肺時，緩慢的吸氣可使通氣量增加，擴張小氣管，使原已塌陷的肺泡得以擴張；一定時間的屏氣，使氣體在時間常數不同的肺泡之間均勻分布，使肺泡充分開放，并通過較長的屏氣時間，使復張的肺泡穩(wěn)定性增加，促進肺泡保持開放狀態(tài)，使肺的順應性增加，呼吸道阻力下降，呼吸做功減少，有利于自主呼吸的加強和鍛煉。膨肺有人工膨肺（Manual Hyperinflation, MHI）和呼吸機膨肺（Ventilator Hyperinflation, VHI）兩種膨肺方式，MHI是指暫停呼吸機輔助通氣，使用簡易呼吸氣囊與人工氣道連接進行膨肺。VHI是指在原來呼吸機參數設置的基礎上重新調整呼吸機參數進行膨肺[3]。兩種膨肺方法雖然不一樣，但是都能促呼吸道分泌物的排出及自主呼吸功能恢復。

1.2　起源和發(fā)展

膨肺發(fā)展至今已接近半個世紀，兩種膨肺方法并不是同時出現的，最先出現的是MHI，是由理療界的Clement和Hubsch在1968年提出，1972年便將MHI這項技術做了詳細的講解，當時用于一名使用呼吸機輔助通氣并且不能合作吸痰的患者，隨后此項技術廣泛用于英國、澳大利亞、香港等醫(yī)院的重癥監(jiān)護室[4]。同樣，我國也有研究者將MHI用于呼吸機輔助通氣患者，主要研究其在促進呼吸道分泌物的排出方面[5]。而VHI的出現較MHI起步晚，最先由澳大利亞Berney[6]等于2002年提出將VHI用于呼吸機輔助通氣患者，此后便逐漸應用于臨床。Hayes[7]等的調查顯示，澳大利亞20%～40%的三級醫(yī)院使用VHI，新西蘭大約12%的醫(yī)院使用VHI。對呼吸機輔助通氣患者行膨肺最先是由康復理療師操作，后來逐漸應用到臨床護理中，由護理人員掌握這門技術并運用于重癥監(jiān)護病房。

2　膨肺吸痰的方法

膨肺有兩種方法即MHI和VHI，兩種膨肺方法在操作時雖然存在差別，但是兩者都可以促進氣道分泌物的排出，達到相似的呼吸道分泌物清除效果。達到保持呼吸機輔助通氣患者呼吸道通暢的作用。在進行膨肺吸痰時可防止由負壓吸引引起的肺泡不張，可提高血氧分壓，防止缺氧和低氧血癥。

2.1　人工膨肺吸痰

2.1.1人工膨肺吸痰操作方法

MHI即使用簡易呼吸氣囊進行膨肺，其做法是：暫停呼吸機輔助通氣，將簡易呼吸氣囊氣與人工氣道連接，調整潮氣量為病人平時潮氣量的1.5倍，每次擠壓屏氣2s，頻率為10～15次/分，持續(xù)2min后另一操作者按無菌操作方法快速輕柔地插入一次性吸痰管至人工氣道下端，再上提1cm，打開負壓，緩慢回抽并左右旋轉吸痰管進行吸痰，每次吸痰時間應少于15s，待吸痰后再將連接好氧氣流量為10L/min的呼吸氣囊連接到人工氣道，再進行上述膨肺[8]。MHI后吸痰更有利于痰液的吸出且優(yōu)于常規(guī)吸痰，其原理是膨肺時迅速而無障礙的呼氣促進了支氣管分泌物的排出，促進痰液從肺泡移動至小支氣管及主支氣管，所以吸痰時能有效的清理呼吸道分泌物。然而，常規(guī)反復負壓吸痰可能會導致肺泡塌陷引起肺不張。因而，不利于患者呼吸功能的恢復。

2.1.2人工膨肺吸痰的應用研究進展

在我國，大多關于膨肺的研究與應用主要在于呼吸機輔助通氣患者吸痰方面，且我國護理研究所說的膨肺大多是指MHI，在使用簡易呼吸氣囊膨肺時潮氣量為患者平時潮氣量的1.5倍，增加了肺容積，使氣體在肺泡之間均勻分布，改善了通氣/血流比值，增加了患者的氧合功能，提高了氧分壓，從而減少了吸痰時患者PaO2下降[9]。隨著參與氣體交換的肺泡數的增加，通氣血流比例改善，氧合指數上升，從而治愈和預防肺不張。膨肺還可以使?jié)窕貉杆購浬⒌礁鞫沃夤?，使痰液稀釋，從而利于排痰、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[10]。膨肺起初僅單獨用于輔助吸痰，后來研究者們將膨肺技術與震動排痰方法聯合起來用于重癥監(jiān)護室呼吸機完全依賴的患者。還有的將氣道濕化液與膨肺聯合起來吸痰[11]，且都取得不錯的吸痰效果。膨肺使?jié)窕貉杆購浬⒌礁鞫沃夤埽固狄合♂?，利于排痰，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。人工氣道失去了加溫、濕化、過濾和咳嗽功能，若氣道濕化不夠，易造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干結，導致排痰不暢、氣道阻塞，引起肺不張和繼發(fā)下呼吸道感染，因此，濕化療法也是呼吸機通氣中防止和減少并發(fā)癥保持呼吸道通暢的一個重要措施。而對于吸痰頻率方面，張朝暉[12]等對人工膨肺的使用頻率進行研究，結果表明定時膨肺吸痰和按需膨肺吸痰對患者痰液的清除效果并無差異。同樣，國外研究者也將MHI用于清除機械通氣患者呼吸道分泌物，不過其研究發(fā)現不同的護理人員進行人工膨肺對患者血氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量等存在差異，這與護理人員在操作時擠壓氣囊的力度、頻率、間歇時間有關[13]。因此，在進行人工膨肺時需要對護理人員進行專業(yè)系統(tǒng)的培訓，規(guī)范操作流程。

2.2　呼吸機膨肺吸痰

2.2.1呼吸機膨肺吸痰操作方法

VHI與MHI的作用相似同樣可用于改善呼吸機輔助通氣患者呼吸道情況，促進氣道分泌物的排出。VHI在使用時與MHI不同，不必將呼吸機暫停通氣，在進行VHI膨肺前需要調整呼吸機參數，將氧濃度調整為100%、呼吸頻率6～8次/分、潮氣量15mL/kg。由于呼吸機的通氣模式較多，不同的通氣模式對應不同的患者，所以，在給患者進行膨肺時不同的通氣模式會對患者產生不同的影響，Thomas[14]的研究表明容量控制同步間歇指令通氣膨肺效果優(yōu)于壓力支持通氣和壓力控制同步間歇指令通氣，因此，在給患者進行VHI時需選擇合適的通氣模式。由此可知在使用VHI存在技術要求高，需要對護理人員進行專業(yè)的培訓。

2.2.2呼吸機膨肺吸痰的應用研究進展

雖然，VHI研究較MHI起步晚，其應用也不及MHI廣泛，但是在澳大利亞、新西蘭、歐洲等國家VHI應用發(fā)展較快。雖然在我國的VHI的應用相對較少，但也有研究者將其用于呼吸機輔助通氣患者，促進呼吸道分泌物的排出[15]。在對VHI的研究中發(fā)現[16]，使用VHI可以準確的監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、氧流量等，還避免了頻繁的呼吸機管道連接，減少了感染的風險，與MHI不同的是使用VHI時可以一人操作，節(jié)省了人力。在使用MHI會使氣道平均壓力和氧合指數降低，而VHI則會使氣道壓力升高。雖然MHI可以促進痰液排出，提高肺的順應性使肺復張，促進肺功能恢復，但是其會增加心輸出量，增加心率，使中心靜脈壓增高[17]。在此可知使用VHI吸痰似乎更安全，更有利于患者呼吸道分泌物的清除，但其是否真實可靠，仍然需要進一步求證。當前VHI應用較MHI少，這與VHI出現的時間以及在使用期膨肺時需要的操作比MHI難有關，且當前沒有明確的指南對VHI進行操作規(guī)程的指導，因此，建立出一個符合對呼吸機通氣患者VHI的操作規(guī)范是一個值得探究的問題。

3　膨肺的其它治療作用

膨肺不僅有促進呼吸道痰液排出的作用，還可以改善肺力學，改善肺通氣與肺換氣，提高氣道的肺的順應性，預防和治療肺不張。長期使用呼吸機輔助通氣會降低肺的功能殘氣量，使肺泡縮小或陷閉，而進行膨肺則可以減少功能殘氣量的降低，有助肺復張。Paulus等[18]通過對心臟手術后的患者進行隨機對照試驗，研究得出膨肺可以減少心臟術后功能殘氣量的下降，使塌陷的肺泡擴張。隨著參與氣體交換的肺泡增加，通氣血流比例改善，使氧和指數上升，因而使相應的癥狀和體征得以改善從而治療肺不張。區(qū)潔芬等[19]將膨肺用于預防開胸術后肺不張，結果使用膨肺后觀察組患者未出現肺不張的情況。膨肺雖然可以改善患者的肺功能、預防肺不張，但是在使用時應注意控制潮氣量避免損傷氣道。李振杰等[20]將膨肺用于腹腔鏡膽囊切除術后的患者，研究證明膨肺在術后12h、24h可明顯減輕上患者腹痛及肩部疼痛，這是因為膨肺促進了腹腔CO2的排出，但是持續(xù)作用時間較短。得出這一結果有可能與手術方式與手術時間有關，因此需要對膨肺止痛的效果進一步研究。

4　總結與展望

綜上所述，膨肺最先作為促進呼吸道分泌物排出的一種方法被運用于臨床，最先的膨肺方法是MHI即使用簡易呼吸氣囊進行膨肺，隨后出現了VHI即使用呼吸機進行膨肺。兩種膨肺方法都可以促進痰液的排出，促進自主呼吸功能恢復。膨肺還被用于胸部手術及腹部手術術后的患者，以此促進患者康復，減輕患者痛苦。由上可知膨肺也存在一定的副作用，但是膨肺是否對患者益大于弊，并沒有明確的指南研究指明，仍然需要進一步去探究。

綜合考慮以上因素，有必要在系統(tǒng)檢索國內外文獻的基礎上，全面評價呼吸機輔助通氣患者膨肺的實施效果，探知不同研究結論異質性的來源，探索膨肺實施要點和各指標之間的差異，對現有的研究結果進行系統(tǒng)評價分析，以期為今后開展此類研究的發(fā)展提供參考。

[1] 黃麗華.內科急重癥患者呼吸機的應用護理分析[J].心血管病防治知識:學術版,2017,16(3):83-85.

[2] 李雪輝,董薏.機械通氣聯合膨肺吸痰法對矽肺合并呼吸衰竭患者療效及護理研究[J].中國職業(yè)醫(yī)學,2016,43(6):686-688.

[3] Dennis D, Jacob W, Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit patients[J]. Anaesthesia & Intensive Care, 2012,40(1):142-149.

[4] Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance[J].European Respiratory Journal, 1999,14(4):958.

[5] 高燕.膨肺聯合震顫排痰法用于ICU完全依賴呼吸機通氣患者中的臨床療效探討[J].中國現代醫(yī)生,2015,53(31):149-152.

[6] Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients[J].Physiotherapy Research International, 2002,7(2):100-108.

[7] Hayes K, Seller D, Webb M, et al. Ventilator hyperinflation: a survey of current physiotherapy practice in Australia and New Zealand[J].New Zealand Journal of Physiotherapy, 2011,39(3):124-130.

[8] 汪寶華,溫巍.膨肺吸痰法在機械通氣中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,27(14):235-236.

[9] 章紅萍,王中英.膨肺吸痰法在機械通氣治療中的應用和研究[J].護理與康復,2006,5(2):83-85.

[10] 汪淼,宋義英,鄒冬團.膨肺在ICU機械通氣患者吸痰中的臨床應用[J].中國實用護理雜志,2006,22(8):15-17.

[11] 李成,周瑞祥.氣道沖洗聯合膨肺吸痰在人工氣道患者中的臨床應用[J].現代診斷與治療,2016,27(19):3648-3649.

[12] 張朝暉,袁紅萍,劉靜蘭,等.定時與按需膨肺吸痰在機械通氣病人中應用的對比研究[J].護理研究,2014,28(2):472-474.

[13] Dennis D, Jacob W, van Heerden P V. Ventilation - how often are we correct?[J]. Anaesthesia & Intensive Care, 2012,40(4):638-642.

[14] Thomas PJ. The effect of mechanical ventilator settings during ventilator hyper-inflation techniques:a bench-top analysis[J].Anaesth Intensive Care, 2015,43(1):81-87.

[15] 易芬蘭,黃雪英,魏琪芯,等.呼吸機與簡易呼吸球囊膨肺治療小兒肺不張的效果比較[J].當代護士,2014,12(8):34-35.

[16] Naue WS, Forgiarini JLA, Dias AS, et al.Chest compression with a higher level of pressure support ventilation: effects on secretion removal, hemodynamics, and respiratory mechanics in patients on mechanical ventilation[J]. J Bras Pneumol, 2014,40(1):55-60.

[17] Li Bassi G, Saucedo L, Marti JD, et al. Effects of duty cycle and positive end-expiratory pressure on mucus clearance during mechanical ventilation[J]. Crit Care Med,2012,40(3):895-902.

[18] Paulus F, VeeloDP, Nijs SB, et al.Manual hyperinflation partly prevents reductions of functional residual capacity in cardiac surgical patients--a randomized controlled trial[J]. Critical Care,2011,15(4):187.

[19] 區(qū)潔芬,葉文華.間歇性膨肺預防開胸術后肺不張的效果[J].解放軍護理雜志,2012,29(1):66-68.

[20] 李振杰,劉虎.膨肺對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的影響[J].醫(yī)學研究生學報,2015,28(7):741-744.