方 軍富雙玲李玉蘭

（1、甘肅省民勤縣人民醫(yī)院，甘肅民勤733399；2．甘肅省民勤縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，甘肅民勤733399）

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致[1]。該病起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，是威脅人類健康的主要疾病之一。本文總結(jié)了2017年1月～2017年12月間，我科共收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者，通過(guò)尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合強(qiáng)化抗凝、抗血小板、調(diào)脂綜合治療取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

選擇2017年1月～2017年12月間，我科收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者，診斷均符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”1型急性ST段抬高性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，有溶栓指征，發(fā)病至溶栓時(shí)間小于或等于12小時(shí)，年齡原則上不設(shè)限制。排除合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙和有惡性腫瘤病史者。并剔除有溶栓禁忌癥者[3]。收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者中，年齡38～75歲，平均57歲，其中男性47名，女性21名。梗死部位：廣泛前壁12例、前間壁28例、單純下壁18例，下壁合并正后壁5例，下壁合并右室3例，下壁合并右室+正后壁2例。均給予尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合強(qiáng)化抗凝、抗血小板、調(diào)脂綜合治療，急性期相對(duì)穩(wěn)定后（均在距離發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）均轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影檢查，并實(shí)施PCI治療。

2 方 法

2.1 溶栓治療

入院后立即給予普通肝素70IU/Kg靜脈注射，氯吡格雷（波立維）300mg、腸溶阿司匹林片（拜耳）300mg分別嚼服，阿托伐他汀鈣（立普妥）40mg口服。并30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，溶栓使用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：25萬(wàn)U/支）150萬(wàn)U加入0．9%氯化鈉100ml內(nèi)30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。

2.2 其他治療[4]

包括：（1）臥床休息；（2）吸氧；（3）監(jiān)測(cè)；（4）建立靜脈通道；（5）鎮(zhèn)痛：①嗎啡，3-5mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)5-10分鐘重復(fù)應(yīng)用，總量不超過(guò)10-15mg。②硝酸甘油靜脈泵入（對(duì)血壓不高的下壁心肌梗死不應(yīng)用）（6）β-受體阻滯劑，使用美托洛爾（倍他樂(lè)克）口服，從小劑量開(kāi)始早期使用，逐漸加量。（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（洛汀新）或血管緊張素II受體拮抗劑（安博維），從低劑量開(kāi)始早期應(yīng)用（對(duì)血壓不高的下壁心肌梗死患者不應(yīng)用）。（8）合并糖尿病患者同時(shí)使用胰島素控制血糖，Killip分級(jí)大于1級(jí)的患者適當(dāng)給予利尿劑。

3 觀察指標(biāo)

觀察患者溶栓等綜合治療后冠脈再通情況。

4 結(jié)果

治療過(guò)程中無(wú)出血，無(wú)惡心、嘔吐等明顯胃腸道反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)肝、腎功損害等特殊不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4.1 冠脈再通間接判定指標(biāo)[5]

4．1．1 60-90分鐘內(nèi)抬高的ST段至少回降50%。本組病例有56例抬高的ST段回降＞50%，其中12例回到等電位線。

4．1．2 2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。本組病例有21例溶栓過(guò)程中胸痛完全消失，33例在溶栓結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)逐漸消失。14例在溶栓后2小時(shí)仍有不同程度胸痛。

4．1．3 治療后的2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。本組病例有32例出現(xiàn)室性早搏（其中21例偶發(fā)，未做特殊處理，密切觀察隨病情好轉(zhuǎn)自行恢復(fù)，11例頻發(fā)室早給予胺碘酮因靜滴后早搏消失）；3例出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)給予多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素等治療后恢復(fù)正常；3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)給予阿托品治療后恢復(fù)正常；6例出現(xiàn)心房顫動(dòng)，均為短陣發(fā)作，未做特殊處理，密切觀察隨病情好轉(zhuǎn)自行恢復(fù)。24例未出現(xiàn)任何心律失常。

4.2 冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)

TIMI血流3級(jí)為完全再通，TIMI血流2級(jí)或3級(jí)為再通，TIMI血流0-1級(jí)表示溶栓失敗。本組病例冠脈造影證實(shí)血管完全再通12例，部分再通49例，完全未通7例。

5 討論

隨著人們生活條件的逐步改善，急性心肌梗死的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危及患者的生命安全，特別是發(fā)病前6h內(nèi)，病死率最高。起病3-6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可得以存活或使壞死范圍減小，預(yù)后可明顯改善[6]。因此，要強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早住院，早治療。指南推薦，在明確診斷急性心肌梗死后12小時(shí)內(nèi)首選PCI治療，如患者就診如在無(wú)法實(shí)施急診PCI的醫(yī)院，要轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力行急診PCI的醫(yī)院行PCI治療，如轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力行急診PCI的醫(yī)院所需時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，則應(yīng)立即予溶栓治療。尿激酶是纖維蛋白溶酶原激活劑，能激活血栓中的纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血管內(nèi)的血栓[7]，且無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，安全性高，價(jià)格低廉，值得臨床推廣使用。

我院是全縣唯一一家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，但在冠心病PCI治療方面技術(shù)力量和配套設(shè)施均缺乏，無(wú)法開(kāi)展，將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力行PCI的醫(yī)院所需時(shí)間將超過(guò)2小時(shí)，且大多數(shù)病人病情急，癥狀重，放棄治療，直接轉(zhuǎn)院均不現(xiàn)實(shí)，有的甚至在轉(zhuǎn)院過(guò)程中可能出現(xiàn)病情加重甚至有生命危險(xiǎn)。通過(guò)我院2017年1月～2017年12月間對(duì)68例急性ST段抬高性心肌梗死患者的尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合強(qiáng)化抗凝、抗血小板、調(diào)脂等綜合治療，有效的解除了患者的疼痛，部分成功的實(shí)現(xiàn)了再灌注，對(duì)未實(shí)現(xiàn)再灌注的患者也有效的穩(wěn)定了病情，為安全轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院實(shí)施PCI治療起到了保駕護(hù)航作用。因此，采用尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合強(qiáng)化抗凝、抗血小板、調(diào)脂等綜合治療方法，對(duì)不能急診行PCI治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者實(shí)施早期再灌注，仍不失為一種積極有效的措施，及時(shí)解除了患者的痛苦，挽救了患者的生命，也提高了存活患者的生活質(zhì)量。而不能一味地為追求先進(jìn)技術(shù)或圖省事、推卸責(zé)任而延誤了患者的治療甚至危及生命。