張慧娟

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 蚌埠, 233000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將十二指腸內(nèi)鏡插入至十二指腸降部，將造影導(dǎo)管通過(guò)內(nèi)鏡孔道從十二指腸主乳頭開(kāi)口處插入，并經(jīng)導(dǎo)管逆行注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影，以明確胰膽病變的技術(shù)[1-2]。在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、金屬支架引流術(shù)(EMBE)、內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ES)、胰膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)等介入治療[3-5]。圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量對(duì)確保手術(shù)成功、減輕患者痛苦和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。本研究回顧性分析36例行ERCP患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2018年1月—5月醫(yī)院收治36例行ERCP患者，女20例，男16例；除1例年輕女患者20歲以外，其余患者年齡49～87歲；膽總管結(jié)石24例，膽總管惡性狹窄2例、良性4例，化膿性膽管炎2例，胰腺癌4例。有31例患者在經(jīng)過(guò)碎石、取石、擴(kuò)張狹窄、排膿等治療后，都進(jìn)行了鼻膽管引流，成功率90.00%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

雖然ERCP操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷與對(duì)患者造成的痛苦均較小，但也屬于手術(shù)范疇之內(nèi)，加上操作過(guò)程中患者處于一種清醒狀態(tài)，極易產(chǎn)生緊張甚至恐懼心理等負(fù)性情緒。因此，術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)講解手術(shù)的目的和操作過(guò)程、術(shù)中配合、可能存在的不適和相關(guān)注意事項(xiàng)；對(duì)患者的顧慮積極認(rèn)真地解釋，并給予精神安慰和鼓勵(lì)[6]。這樣不僅可提升患者心理舒適感，還有利于松弛十二指腸乳頭括約肌，易于導(dǎo)管插入，為手術(shù)能夠順利進(jìn)行提供保證。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)相關(guān)禁忌證，主要包括高血壓、冠心病、心肺功能、有無(wú)出血傾向及感染。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶、感染八項(xiàng)、心電圖、B超、CT等，同時(shí)仔細(xì)觀察并認(rèn)真記錄患者呼吸、體溫、血壓以及脈搏等情況。詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)往有無(wú)藥物過(guò)敏史，尤其是碘過(guò)敏史，并常規(guī)實(shí)施泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前嚴(yán)格禁食6～8 h，禁水4 h，同時(shí)囑咐患者在手術(shù)時(shí)要穿寬松衣褲，不宜太厚，去除假牙、眼鏡、金屬物品等影響攝片的物品。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)張口呼吸、吞咽。予右手留置針。術(shù)前10～20 min給予山莨菪堿20 mg、鹽酸哌替啶50 mg、地西泮5 mg肌注，利多卡因膠漿10 mL口服。老年患者、病情較重及伴有心腦等疾病患者應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，備齊各種搶救用品。給予右手臂外周靜脈留置針穿刺置管，以便于搶救或者手術(shù)中用藥施救。

2.2 術(shù)中護(hù)理

首先連接好心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，將咬嘴置于口腔，囑患者咬緊。在手術(shù)操作無(wú)菌臺(tái)上選取合適造影管，再將準(zhǔn)備好的造影管轉(zhuǎn)交給手術(shù)者，同時(shí)切忌折疊。當(dāng)導(dǎo)管前端送出內(nèi)鏡之后，使用造影劑充滿導(dǎo)管，不可留氣泡。當(dāng)插入膽管之后，護(hù)理人員需在X線下使用容量為20 mL注射器以低壓緩慢地(0.2～0.6 mL/s)推注造影劑，且推注總量不可超過(guò)5 mL。當(dāng)膽管顯影之后，推注壓力與速度均可稍微加大與加快，以提高膽管顯影效果。若胰管顯影則需立即停止推注，同時(shí)盡可能抽回部分造影劑，以防因胰管內(nèi)壓力過(guò)大而引發(fā)胰腺炎；若患者出現(xiàn)腹痛癥狀，則需暫停推注，待腹痛感消失后再緩慢推注，同時(shí)注意留意監(jiān)視器內(nèi)實(shí)時(shí)影像，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間[7]。手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員還應(yīng)仔細(xì)觀察患者意識(shí)以及面部表情等，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓以及血氧飽和度的變化情況，同時(shí)耐心安慰患者，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。一旦患者出現(xiàn)異常情況，則需立即上報(bào)給手術(shù)醫(yī)師，并積極配合處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 休息與飲食護(hù)理

術(shù)后將患者送回病房，囑其臥床休息1 d。重癥患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，但提倡盡早下床活動(dòng)，以減少肺炎、各種栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)一般患者術(shù)后禁食8～12 h，鼻導(dǎo)管引流患者需禁食24 h，如果存在嚴(yán)重感染、術(shù)中出血量大以及血淀粉酶含量異常升高患者，可視病情并遵醫(yī)囑適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間[8]。術(shù)后2 h及次晨檢查血尿淀粉酶，若病情好轉(zhuǎn)，淀粉酶正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等方可進(jìn)食?？上仍囷嬎?，如無(wú)異常可少量進(jìn)食低糖低脂流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，再到低脂軟食，要避免粗、硬、燙及辛辣刺激性食物，防止術(shù)后對(duì)十二指腸乳頭的刺激導(dǎo)致出血，一周后可進(jìn)普食。重癥患者可延長(zhǎng)禁食時(shí)間，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。

2.3.2 鼻膽管引流術(shù)護(hù)理

2.3.2.1 固定： 在鼻膽管出鼻腔外露起始端做標(biāo)記及置管日期，妥善固定，注意鼻膽管不要緊貼從鼻腔引出部位的鼻黏膜，減少不適。護(hù)理人員做好班班交接，檢查膠布固定有無(wú)脫落松動(dòng)，并及時(shí)更換[9]。反復(fù)囑咐患者在睡覺(jué)和活動(dòng)時(shí)一定要保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外脫出。

2.3.2.2 引流： 術(shù)后接引流袋，保持膽汁充分引流，一般每日500～1 500 mL，淡黃或金黃色，澄清；嚴(yán)防脫落、折疊、扭曲、成角或阻塞。觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄。

2.3.2.3 沖洗： 若引流量減少或無(wú)引流液，疑為導(dǎo)管阻塞或脫出，經(jīng)X線證實(shí)后，遵醫(yī)囑予沖洗或重置。沖洗時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先抽后沖，速度宜慢，切忌速度過(guò)快、用力過(guò)猛，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力突然升高，造成患者不適，引發(fā)逆行感染等[10]。

2.3.2.4 鼻膽管脫出的處理： 若標(biāo)記的鼻膽管外露起始端向下移，應(yīng)立即將導(dǎo)管固定在現(xiàn)有位置，不可擅自拔出或插入，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3.2.5 拔管： 引流數(shù)天后，臨床癥狀改善，各種指標(biāo)恢復(fù)正常即可拔管。

2.3.3 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1 急性胰腺炎： ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎常與造影劑注射的速度、壓力及胰管內(nèi)注入的量和次數(shù)有關(guān)[11]。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、白細(xì)胞、尿淀粉酶等。如確診為胰腺炎，應(yīng)當(dāng)讓患者臥床休息，禁食禁飲，胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素、抗生素及靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察用藥反應(yīng)，定期復(fù)查血尿淀粉酶。

2.3.3.2 急性膽管炎： 由于術(shù)中逆行插入導(dǎo)管將外界或腸道細(xì)菌帶入膽道，以及術(shù)中損傷膽管上皮細(xì)胞等因素可引起膽道感染，多發(fā)生于膽管梗阻性病變的患者。術(shù)后應(yīng)密切觀察體溫、神志、有無(wú)腹痛、皮膚黏膜黃染及血常規(guī)的變化，以及引流液的顏色、性質(zhì)和量。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素，給予吸氧；合并高熱者做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并予物理或藥物降溫，加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理。

2.3.3.3 出血： 術(shù)后要觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、頭暈及血壓變化；遵醫(yī)囑給予糞隱血試驗(yàn)、血常規(guī)、出凝血檢查。如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，有嘔血、黑便或血便，心率加快、血壓下降等癥狀，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，吸氧，遵醫(yī)囑予止血藥應(yīng)用，必要時(shí)做好交叉配血準(zhǔn)備輸血，備齊搶救藥品和物品，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3.3.4 穿孔： 術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的上腹痛加重，X線可見(jiàn)膈下游離氣體。術(shù)后要觀察腹部情況、有無(wú)腹膜刺激征等。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)予禁食、胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液或手術(shù)治療。

2.3.3.5 低血糖： 有胰膽疾病伴糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生低血糖，應(yīng)密切觀察病情變化，定期檢測(cè)血糖，床邊準(zhǔn)備糖果，如患者出現(xiàn)有頭暈、心慌、饑餓、出冷汗等低血糖反應(yīng)可立即口服或遵醫(yī)囑給予高滲葡萄糖靜脈推注。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，不暴飲暴食，不酗酒，忌油炸油膩、辛辣粗硬、過(guò)燙的食物。遵醫(yī)囑服藥，勿隨意更換或停藥。進(jìn)行適度的有氧活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不感到不適及勞累為宜。告知患者因保持情緒穩(wěn)定，囑患者定期復(fù)查，指導(dǎo)日常自我觀察，包括如有無(wú)嘔吐、腹痛、皮膚黃染癥狀和大便顏色等，如有異常，立即到醫(yī)院就診。

3 討論

ERCP是肝膽脾胰疾病治療的常用方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。ERCP適應(yīng)證：①懷疑有膽管腫瘤、結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲(chóng)、先天性膽道異常、梗阻性黃疸且原因不明者；②膽囊切除術(shù)后及膽道各種內(nèi)引流術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者；③長(zhǎng)期腹痛原因不明者；④口服或靜脈造影不顯影者；⑤胰腺疾?。阂认倌夷[、腫瘤、慢性炎癥等。ERCP禁忌證：①上消化道或膽道過(guò)于狹窄、梗阻，內(nèi)鏡難以插入者；②慢性胰腺炎急性發(fā)作者及非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎患者；③病毒性肝炎活動(dòng)期。④年紀(jì)較大或患嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)心電監(jiān)護(hù)者；⑤急性咽炎、扁桃體炎患者；⑥精神病患者。但作為侵入性診療，難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道出血、腸穿孔、敗血癥等。因此，護(hù)理人員充分的術(shù)前準(zhǔn)備、有效的心理疏導(dǎo)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理措施，以減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)成功。