李東方　李芹

惡性心包積液是中晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，惡性心包積液往往發(fā)展迅速，嚴重影響患者的正常生活，甚至可危及生命[1]。惡性心包積液一經(jīng)診斷后，患者的生存時間小于6個月[2]。故如何能夠有效且迅速有效控制惡性心包積液是在腫瘤治療中迫切需要解決的問題，可以提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期，局部治療是目前最直接且最有效的姑息性方法。選擇28例惡性心包腔積液患者應用心包腔置管引流并灌注甘露聚糖肽（力爾凡）治療，取得滿意的療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取我院于2016年2月—2017年3月收治28例惡性心包積液患者作為研究對象，所有患者均有原發(fā)腫瘤的病理診斷和心包積液的細胞學診斷。其中，男17例，女11例，年齡39～78歲，平均年齡（61.34±2.56）歲；其中，肺癌16例，乳腺癌9例，胃癌2例，縱膈惡性腫瘤1例。

1.2　診斷依據(jù)

（1）病理學診斷：原發(fā)部位的腫瘤經(jīng)確診；（2）在心包積液中檢查到腫瘤細胞；（3）胸部CT、B超檢查診斷為中等或大量心包積液?；颊咝璺弦陨蟽身棙藴驶蛞陨?。

1.3　治療方法

治療前向所有患者及家屬說明治療過程，并簽署知情同意書及治療同意書，患者取半臥位，選定左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)側(cè)或劍突和肋弓緣的夾角內(nèi)，常規(guī)選擇B超定位確定穿刺深度和路徑，針尖刺入心包時有明顯的落空感同時可見心包積液流出，隨即從穿刺針尾端插入導絲，拔出穿刺針，順導絲送擴張管，再將中心靜脈導管沿導絲置入心包腔內(nèi)5～7 cm，拔出導絲，妥為固定，將導管末端順接無菌密封引流袋，每日引流一次，每次不超過500 ml，并用肝素鹽水封管。待檢查確認心包積液引流徹底后（一般24～96小時），將注射用甘露聚糖肽（長春力爾凡藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）30 mg加生理鹽水20 ml、地塞米松5 mg注入心包腔，并用肝素鹽水封管，注藥完成后囑患者每10～15 min轉(zhuǎn)換一次體位，使甘露聚糖肽與心包膜充分接觸，1周后復查B超，若心包積液未全吸收，繼續(xù)徹底引流并重復給藥一次，1個月后評價療效，觀察積液治療后的變化情況，同時觀察毒性反應并評定生活質(zhì)量。

1.4　療效評定標準

（1）完全緩解：癥狀完全消失（經(jīng)胸部X線和B超證實心包積液完全消失），維持4周以上；（2）部分緩解：癥狀明顯改善（經(jīng)胸部X線和B超證實心包積液減少量大于50%）；（3）無效：心包積液無明顯減少或有增加趨勢，治療后4周內(nèi)必須再次行心包抽液引流治療。

2　結(jié)果

本組28例患者中，完全緩解12例，部分緩解13例，無效3例，總有效率89.29%。共完成52次心腔內(nèi)給藥治療，其中給藥1次4例（14.29%），2次24例（85.71%）。治療過程中有3例感局部疼痛，經(jīng)對癥治療后短期恢復，無明顯不良反應，治療后患者生活質(zhì)量明顯提高，食欲增加，呼吸困難減輕，情緒穩(wěn)定。

3　討論

惡性腫瘤進展時侵犯心臟并非少見，其發(fā)生率在惡性腫瘤尸檢患者為10%～15%，最高可達21%。惡性腫瘤病人如心包內(nèi)液體超過50 ml即考慮惡性心包積液。惡性心包積液癥狀的輕重與起病的急緩有密切關(guān)系，急性者心包積液量較少（＜250 ml）時，即可出現(xiàn)較重的癥狀；而慢性者即使心包積液量較大（＞1 000 ml）其癥狀仍可較輕。惡性心包積液的治療不取決于心包積液量的多少，而取決于其臨床表現(xiàn)。如出現(xiàn)心包填塞癥，心包穿刺為挽救生命的措施，應盡快進行。

消除積液可提高患者生存質(zhì)量，同時結(jié)合全身化療可延長生存時間，心包腔內(nèi)給藥是治療惡性心包積液的常用方法，惡性心包積液的療效優(yōu)于其它漿膜腔積液[3]。而注射用甘露聚糖類是由α-溶血性鏈球菌株2A-1經(jīng)深層發(fā)酵、精制提取的高溶血性鏈球菌S復合物和α-甘露聚糖多肽類物質(zhì)[4]，具有廣泛的藥理活性，是一種生物反應調(diào)節(jié)藥，用于惡性腫瘤的綜合治療，特別在惡性心包積液中療效顯著，毒性反應低[5]，心包腔內(nèi)注入藥物后，注入的藥物由心包膜或淋巴管吸收，通過心包膜吸收進入體循環(huán)，然后隨著血液流動再次到達腫瘤組織。心包腔內(nèi)注藥的藥物濃度比靜脈給藥后腔內(nèi)的藥物濃度高幾十甚至幾百倍，這樣使局部細胞毒作用得到有效提升，血漿藥物濃度較低，全身的毒副反應較??；同時給本組患者灌注給藥添加了少量地塞米松，一降低藥物引起的發(fā)熱及過敏反應發(fā)生率，癌癥患者免疫功能長期處于低下狀態(tài)，整體抗癌能力進一步下降，而甘露聚糖肽具有抗腫瘤效應及較強的免疫增強作用[6]，是具有抗癌生物應答免疫調(diào)節(jié)劑，可增強局部組織內(nèi)單核巨細胞，激活T細胞、NK及K細胞功能，誘生出多種細胞因子，加強特異性和非特異性免疫應答，起到較強的抑制腫瘤生長和抗癌的功能[7-8]。注射用甘露聚糖肽類心包腔內(nèi)注射，使心包積液得到良好控制，總有效率可達89.29%。本研究結(jié)果表明，甘露聚糖肽心包腔內(nèi)灌注治療惡性心包積液療效較好，不良反應輕、操作簡單、安全、患者耐受性好、痛苦小，即使放化療不敏感的腫瘤所致的惡性心包積液也不應放棄治療，尤其適合與體質(zhì)較差的晚期腫瘤患者。另外，穿刺在超聲實時引導下進行較安全。引流管要妥為固定，必要時縫合固定。心包內(nèi)注射藥物應在心電監(jiān)護下進行，盡量放慢給藥速度。

[1]王紅娟. 生物治療在惡性胸腹腔積液中的應用[J]. 醫(yī)學信息，2011，24（6）：62.

[2]Khaleeq G，Musani AI. Emerging paradigms in the management of malignantpleural effusions[J]. Respiratory Medicine，2008，102（7）：939-948.

[3]陳振東，孫燕. 實用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學[M]. 安徽：科學技術(shù)出版社，2011：130.

[4]楊景寧，林華明，何志江，等. 力爾凡與順鉑治療惡性心包積液療效觀察[J]. 中國腫瘤臨床，2002，29（11）：835-836.

[5]王春，張映銘. 甘露聚糖肽聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液39例效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2012，52（43）：78-79.

[6]張弘綱，孫燕. 力爾凡合并化、放療治療惡性腫瘤的多中心臨床研究[J]. 中國腫瘤臨床，2001，28（4）：282-287.

[7]孫紅花，金永民. 心包腔內(nèi)留置導管并注入甘露聚糖肽治療癌性心包積液15例[J].延邊大學醫(yī)學學報，2009，32（3）：207-209.[8]王創(chuàng)暢，吳偉，魏偉超. 癥狀性大量心包積液的病因和診治及預后研究進展[J]. 中國全科醫(yī)學，2016，19（35）：4403-4407.