孫 娟， 王 坤， 艾力曼·馬合木提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心力衰竭科， 烏魯木齊 830054)

我國醫(yī)學(xué)教育模式分為三段式教學(xué)：基礎(chǔ)教學(xué)、臨床技能培養(yǎng)和臨床實(shí)習(xí)，本科醫(yī)學(xué)生只有在第四、五年級(jí)通過臨床專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)時(shí)接觸到患者。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能和能力實(shí)踐之間存在不同步性。很多醫(yī)學(xué)生經(jīng)過五年的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床后仍不能適應(yīng)臨床工作。讓醫(yī)學(xué)本科生在臨床教學(xué)的早期階段接觸臨床實(shí)踐，可加深醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，同時(shí)有利于醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)院規(guī)章制度，熟悉臨床工作環(huán)境，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)有更好的認(rèn)識(shí)。因此，早期接觸臨床成為了高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的主要內(nèi)容之一。

1 早期接觸臨床的現(xiàn)狀

美國醫(yī)學(xué)院校從20世紀(jì)70年代進(jìn)行課程體系改革，在“患者-醫(yī)生”系列課程設(shè)置中融入了“早期接觸臨床”，根據(jù)教學(xué)的進(jìn)度將課程設(shè)置為“患者-醫(yī)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”階段，“患者-醫(yī)生Ⅰ”包括臨床基本技能，如臨床問診、體格檢查等；“患者-醫(yī)生Ⅱ、Ⅲ”包括培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床能力訓(xùn)練 。研究顯示，“早期接觸臨床”對(duì)全面提高臨床實(shí)踐起積極作用[1]。美國臨床醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)[2]：早期接觸患者并且基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合。英國醫(yī)學(xué)教育研究顯示，理論教學(xué)階段開展臨床實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者溝通方式，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感[3]。香港醫(yī)學(xué)教育模式在早期醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展臨床問詢和床旁教學(xué)，針對(duì)臨床病例進(jìn)行學(xué)習(xí)[4]。澳大利亞早期接觸臨床教育模式的特點(diǎn)采用“以問題為中心”的教育模式，根據(jù)臨床病例開展教學(xué)內(nèi)容[5]。早期臨床實(shí)踐是將臨床能力初步應(yīng)用到臨床實(shí)踐的重要過渡過程，國外相關(guān)研究表明，開展早期接觸臨床教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)生可以加深對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解與應(yīng)用，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，理性地認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系并在面對(duì)患者時(shí)充滿自信。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育處于較陳舊的教學(xué)模式，學(xué)科之間缺乏聯(lián)系，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床教學(xué)內(nèi)容脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重[6-7]?！芭R床醫(yī)學(xué)學(xué)生早接觸臨床”觀點(diǎn)已經(jīng)被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校廣泛認(rèn)可，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育模式存在醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床認(rèn)識(shí)不足，帶教老師對(duì)早期接觸臨床重視不夠，造成醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，住院醫(yī)師臨床能力普遍低下[8]。我國部分醫(yī)學(xué)院校開始實(shí)施早期接觸臨床教學(xué)模式，但教學(xué)內(nèi)容和形式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，早期接觸臨床是我國醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。

2 早期接觸臨床醫(yī)學(xué)教育模式的必要性

在醫(yī)學(xué)教育中，早期接觸臨床的作用是提前培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通意識(shí)、服務(wù)意識(shí)及充分認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。醫(yī)學(xué)生實(shí)踐的不同醫(yī)院和科室均有各自的專業(yè)特長和特色，可以根據(jù)自身的情況參加臨床實(shí)踐，了解醫(yī)院的管理、患者的感受、病情的處理、與不同文化程度患者家屬的溝通等，都是在傳統(tǒng)教學(xué)模式下的理論課上無法學(xué)到，而在臨床實(shí)踐過程中可逐漸掌握的職業(yè)技能。根據(jù)國內(nèi)已經(jīng)推廣的教學(xué)模式改革經(jīng)驗(yàn)，早期接觸臨床可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，讓醫(yī)學(xué)生早接觸國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，通過接觸臨床病例，將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合；早期接觸臨床使醫(yī)學(xué)生較早認(rèn)識(shí)醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，早期幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力。同時(shí)有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)將來從事醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)及規(guī)范認(rèn)知。早期接觸臨床能夠彌補(bǔ)目前醫(yī)學(xué)教育模式的缺陷，解決基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實(shí)踐脫離等弊端，將早期接觸臨床與臨床基本技能、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通和倫理等內(nèi)容有機(jī)整合, 使臨床本科醫(yī)學(xué)生成為早期臨床實(shí)踐的受益者，而患者同樣分別會(huì)在帶教水平、所獲得醫(yī)療服務(wù)等方面的改進(jìn)中獲得診療收益。

3 早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)教育模式探討

3.1建立“早期接觸臨床”教學(xué)體系目前國內(nèi)院校醫(yī)學(xué)生注重基礎(chǔ)理論知識(shí)，導(dǎo)致臨床實(shí)踐能力和經(jīng)驗(yàn)較少，畢業(yè)后不能盡快適應(yīng)臨床工作。為改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，“早期接觸臨床”課程內(nèi)容以理論教學(xué)和臨床實(shí)踐相互滲透。根據(jù)教育改革模式的變化，教學(xué)內(nèi)容包括: 專業(yè)思想教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床基本溝通技巧培養(yǎng)等。臨床實(shí)踐內(nèi)容包括: 病歷書寫、病史采集方法、體格檢查、影像學(xué)閱片方法、病房工作流程和制度等。除此之外，根據(jù)醫(yī)學(xué)生自身水平，指導(dǎo)學(xué)生完成臨床培養(yǎng)計(jì)劃。醫(yī)學(xué)本科生與臨床教師互動(dòng)，針對(duì)教學(xué)過程中出現(xiàn)的臨床實(shí)踐不足和暴露的缺陷改進(jìn)帶教工作方式，提高早期接觸臨床的教學(xué)質(zhì)量。

3.2運(yùn)用先進(jìn)的“早期接觸臨床”實(shí)踐教學(xué)方法傳統(tǒng)教學(xué)模式即先由教師示教，學(xué)生練習(xí)， 最后教師對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)的3段式教學(xué)法。目前很多大專院校采用多種教學(xué)模式,有啟發(fā)式、以問題為基礎(chǔ)、模型演示與訓(xùn)練教學(xué)等相結(jié)合及案例立體式教學(xué)法結(jié)合早期接觸臨床模式。啟發(fā)式教學(xué)模式主要采用啟發(fā)誘導(dǎo)辦法傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力，使學(xué)生積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)，即以問題為中心的教學(xué)。是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。模型演示與訓(xùn)練教學(xué)法將實(shí)習(xí)學(xué)生分為若干組，每組4～5人，由帶教老師在模擬系統(tǒng)示范講解，各組學(xué)生分別在課堂上練習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，教師及學(xué)生通過對(duì)幾名代表的操作評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)存在的共性問題，進(jìn)行總結(jié)，鞏固所練習(xí)的技能操作。多媒體教學(xué)法是以各種電教媒體如計(jì)算機(jī)、電視、錄像、投影、幻燈等為標(biāo)志， 以傳統(tǒng)的教學(xué)媒體如黑板、掛圖、實(shí)驗(yàn)、模型等為基礎(chǔ)的多種媒體有機(jī)結(jié)合的教學(xué)方法。充分提高教學(xué)的生動(dòng)性和形象性，促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶，大大提高教學(xué)效果。案例教學(xué)法是學(xué)生通過對(duì)特殊事例的分析，掌握一般的分析原理，并借助這一原理獨(dú)立分析和解決問題的教學(xué)方法。立體式教學(xué)法則是教師通過對(duì)教材內(nèi)容的認(rèn)真研究，必要時(shí)結(jié)合相關(guān)專業(yè)書籍，將需要講授的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，讓學(xué)生從整體結(jié)構(gòu)以及內(nèi)在規(guī)律上系統(tǒng)性、立體性地掌握所學(xué)內(nèi)容。案例立體式教學(xué)法是將案例教學(xué)與立體教學(xué)融會(huì)貫通， 有機(jī)結(jié)合并拓展進(jìn)行教學(xué)的一種新型教學(xué)方法[9]。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)長期處于“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，各學(xué)科界限分明。實(shí)踐教學(xué)是臨床技能學(xué)的重要組成部分，是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、臨床思維和職業(yè)素養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。教學(xué)方法主要有臨床實(shí)踐教學(xué)法、專題性教學(xué)與讀書報(bào)告式教學(xué)、TBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法、拓展性教學(xué)等。教學(xué)模式上要改變傳統(tǒng)的教師講學(xué)生聽的教學(xué)模式，可以采用分組討論、模擬操作、模擬就診等方式。體格檢查采用模擬患者、臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)進(jìn)行訓(xùn)練。病史采集采用實(shí)習(xí)訓(xùn)練問診，并強(qiáng)化醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷、臨床思維鍛煉等。臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)、心電圖學(xué)、影像診斷學(xué)采用討論式教學(xué)模式。通過問題互動(dòng)式、啟發(fā)式、典型病案介紹、臨床操作示教、圖片展示、臨床教學(xué)查房等多種教學(xué)手段或方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用。

3.3組建經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教學(xué)師資隊(duì)伍國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的弊端是各學(xué)科的教師僅教授自己學(xué)科的臨床理論知識(shí)，基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐明顯分界，因此建立具有高素質(zhì)的臨床實(shí)踐教學(xué)教師隊(duì)伍至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)教育改革以提高臨床教學(xué)師資力量為切入點(diǎn)，對(duì)教學(xué)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，更新教學(xué)理念、教學(xué)方法。培養(yǎng)臨床教師具備醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識(shí)能力。臨床帶教方面，醫(yī)院從門診帶教規(guī)范、病區(qū)帶教規(guī)范、教學(xué)查房規(guī)范、病例書寫規(guī)范入手，逐批開展帶教老師規(guī)范化培訓(xùn)、明確帶教老師職責(zé)。醫(yī)學(xué)院校可制定臨床帶教老師選拔、培養(yǎng)、考核機(jī)制，不斷優(yōu)化臨床教師隊(duì)伍的學(xué)歷層次和知識(shí)結(jié)構(gòu)。臨床教學(xué)培養(yǎng)質(zhì)量和臨床教師自身的教學(xué)能力有著密不可分的關(guān)系，建成一支醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、富有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、結(jié)構(gòu)合理的臨床帶教梯隊(duì)。

綜上所述，臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中以“早期接觸臨床”為核心進(jìn)行教學(xué)模式改革明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式。早期接觸臨床采取早期觀摩等多種形式，醫(yī)學(xué)生可在與患者的臨床接觸過程中更深刻的掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，可促使醫(yī)學(xué)生早期提高臨床實(shí)踐技能、增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感及醫(yī)患溝通能力。