韋尼+陳自佳+李蘇茜+楊帆+朱躍蘭

【摘 要】目的：觀察蠟藥療聯(lián)合美洛昔康治療膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的臨床療效。方法：將71例膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者隨機(jī)分為治療組36例和對照組35例。對照組口服美洛昔康片，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予膝關(guān)節(jié)蠟藥療。2組療程均為4周。觀察2組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC評分）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及關(guān)節(jié)肌肉超聲下膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及積液評分等。結(jié)果：治療組顯效1例，有效28例，無效7例，總有效率為80.56%；對照組顯效0例，有效23例，無效12例，總有效率為65.71%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、骨骼肌肉超聲下膝關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度評分等較治療前均有改善

（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：蠟藥療聯(lián)合美洛昔康對膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎具有較好的療效，適合長期使用。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；滑膜炎；蠟藥療；美洛昔康；臨床研究

Clinical Observation on the Treatment of 36 Cases of Knee Osteoarthritis Synovitis with Wax Medication Combining Meloxicam

WEI Ni，CHEN Zi-jia，LI Su-qian，YANG Fan，ZHU Yue-lan

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of wax medication combined with meloxicam in the treatment of knee osteoarthritis synovitis.Methods：Seventy-one cases of knee osteoarthritis synovitis were randomly divided into a treatment group（36 cases）and a control group（35 cases）.The control group was treated with meloxicam tablets，while the treatment group was given wax medication on the basis of the treatment for the control group.The two groups were treated for four weeks.The VAS score，WOMAC score，CRP，and scores of knee joint synovial thickness and effusion of the two groups were observed before and after treatment.Results：In the treatment group，1 case was markedly effective，28 cases were effective，7 cases were ineffective，and the total effective rate was 80.56%.In the control group，no case was markedly effective，23 cases were effective，12 cases

were ineffective，and the total effective rate was 65.71%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，The VAS score，WOMAC score，CRP，and scores of knee joint synovial thickness and effusion of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Wax medication combined with meloxicam has a good curative effect on knee osteoarthritis synovitis，suitable for long-term application.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；synovitis；wax medication；meloxicam；clinical research

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨變性、退化及骨質(zhì)增生為病變特征，膝關(guān)節(jié)是OA最易侵犯的部位，在機(jī)械性、代謝、炎癥、免疫等因素作用下可造成膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及功能障礙。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的、造成勞動力喪失的關(guān)節(jié)疾病之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國60歲以上人群KOA發(fā)病率可達(dá)60%，而膝關(guān)節(jié)

X線檢查異常率更是高達(dá)80%[2]。KOA在其發(fā)生、發(fā)展過程中極易伴發(fā)滑膜炎，而滑膜炎癥產(chǎn)生后又可進(jìn)一步破壞膝關(guān)節(jié)軟骨，加重KOA病情，最終導(dǎo)致不可逆的膝關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)

量[3]。非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、氨基葡萄糖、軟骨素、透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素等是目前臨床常用的治療KOA性滑膜炎的口服或外用藥物，而關(guān)節(jié)鏡、游離體摘除術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是常用的外科治療方法[4]。以上治療方法雖有一定的療效，但考慮到本病患者多為老年人，而非甾體抗炎藥的消化道及心血管風(fēng)險(xiǎn)、糖皮質(zhì)激素加速軟骨退變的副作用、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用較高等因素均限制了在臨床中的長期運(yùn)用。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識可追溯到2000年前，治療方法眾多，療效確切。臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)蠟藥療對本病具有較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。endprint

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科就診的KOA性滑膜炎患者71例，隨機(jī)分為治療組36例和對照組35例。治療組男7例，女29例；年齡49～72歲，平均（60.36±8.12）歲；病程0.9～11年，平均（5.76±3.41）年。對照組男5例，女30例；年齡46～74歲，平均（59.91±8.89）歲；病程1.5～

13年，平均（6.02±4.11）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定，符合KOA中醫(yī)肝腎虧虛·寒濕阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)節(jié)疼痛，腫脹積液，得溫緩解，遇寒加重，關(guān)節(jié)腫大畸形，活動受限，皮膚溫度偏高，畏寒，腰背酸痛，舌紅或舌黯淡，苔白或白膩，脈沉細(xì)或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)存在膝關(guān)節(jié)滑膜炎（依據(jù)Walther滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，膝關(guān)節(jié)滑膜厚度 > 2 mm即可診斷）；③年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等其他風(fēng)濕病以及創(chuàng)傷性、感染性關(guān)節(jié)炎者；②合并嚴(yán)重心腦肝腎肺等疾病、活動性消化道出血、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；③妊娠或哺乳期婦女，精神病患者等；④對治療藥物及醫(yī)用脫脂紗布過敏者；⑤入選前1個(gè)月內(nèi)口服或關(guān)節(jié)腔注射過糖皮質(zhì)激素者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予美洛昔康片（江蘇飛馬藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號160203，規(guī)格7.5 mg），

每次7.5 mg，每日1次，口服。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予蠟藥療治療，每日1次，每次40 min。蠟藥療由護(hù)士操作，患者取平臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)。中藥（川牛膝、肉桂、芥子、川芎、延胡索、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、半夏、透骨草等各30 g）打粉后用水調(diào)勻，置于紗布上做成藥餅，大小約為

30 cm×20 cm×0.3 cm。將藥餅放置于膝關(guān)節(jié)上，盡可能充分接觸，用敷料固定好，后將電蠟袋（廣州龍之杰科技有限公司，型號LGT-2400A）置于其上，再予繃帶固定。大約40 min后，待電蠟袋溫度降至室溫時(shí)，治療結(jié)束，清理膝關(guān)節(jié)表面。

2組治療周期均為4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 基本指標(biāo) 患者的一般情況，主要包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、居住地、病程等。

2.2.2 安全性指標(biāo) 一般體檢項(xiàng)目（心率、血壓、呼吸、脈搏）、血尿便常規(guī)檢查、心電圖、肝腎功能等。

2.2.3 關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度評分 ①滑膜厚度：依據(jù)Walther[7]分級標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)滑膜厚度可分為4級，其中0級，滑膜厚度≤2 mm（無增厚）；Ⅰ級，2 mm < 滑膜厚度≤5 mm（輕度增厚）；

Ⅱ級，5 mm < 滑膜厚度≤9 mm（中度增厚）；Ⅲ級，

滑膜厚度 > 9 mm（重度增厚）。②積液厚度：依據(jù)Agostino[8]分級標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)積液可分為4級，其中0級，無積液；Ⅰ級，4 mm < 積液厚度≤

5 mm（少量積液）；Ⅱ級，5 mm < 積液厚度≤

10 mm（中度積液）；Ⅲ級，積液厚度 > 10 mm（大量積液）。

以上關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度均采用意大利Mylab Touch彩色多普勒肌肉骨骼超聲檢查儀檢測，其中膝關(guān)節(jié)滑膜厚度選取膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進(jìn)行測量，關(guān)節(jié)積液厚度選取積液最厚處的髕上囊作為測量對象。關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度評分中，0級計(jì)0分，

Ⅰ級計(jì)1分，Ⅱ級計(jì)2分，Ⅲ級計(jì)3分。

2.2.4 療效性指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分：將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛。②西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC評分）：WOMAC評分是專門針對膝、髖骨關(guān)節(jié)炎所開發(fā)的評分系統(tǒng)，1988年由Bellamy提出。WOMAC評分以患者的關(guān)節(jié)癥狀及體征為依據(jù)，從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個(gè)方面對病情嚴(yán)重程度及療效進(jìn)行評價(jià)。WOMAC評分共24小題，采用計(jì)分制，其中0分，沒有困難；1分，輕微；2分，中等；3分，非常；4分，極端。

2.2.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]2002年版制定。臨床控制：VAS評分、WOMAC評分降低≥90%，CRP正常，關(guān)節(jié)滑膜或積液厚度評分0分。顯效：VAS評分、WOMAC評分降低70%～ < 90%，CRP明顯改善，關(guān)節(jié)滑膜或積液厚度評分≤1分。有效：VAS評分、WOMAC評分降低30%～< 70%，CRP有改善，關(guān)節(jié)滑膜或積液厚度評分≤2分。無效：VAS評分、WOMAC評分降低 < 30%，CRP無改善，關(guān)節(jié)滑膜或積液厚度評分無變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對

t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為80.56%，對照組總有效率為65.71%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3.2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)滑膜厚度及積液評分比較 治療后，2組關(guān)節(jié)滑膜厚度評分均較治療前降低（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療組關(guān)節(jié)積液評分較治療前降低（P < 0.05），而對照組關(guān)節(jié)積液評分較治療前降低不明顯endprint

（P > 0.05）。

3.3 2組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分及CRP比較 治療后，2組VAS評分、WOMAC評分均較治療前降低（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）；2組CRP較治療前無明顯改善（P > 0.05）。見表3。

4 討 論

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，在歷代文獻(xiàn)中也被稱為“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等，一般認(rèn)為本病病因病機(jī)為“虛、邪、瘀”，其中正虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用，邪侵是發(fā)病的重要條件，不通是發(fā)病的病理關(guān)鍵[9]，而在KOA性滑膜炎的發(fā)病中，外邪（風(fēng)、寒、濕邪）的致病作用尤為明顯，寒濕痹阻型是本病主要證型之一[10]。寒濕久蘊(yùn)化熱，且不得布散，可引起關(guān)節(jié)腫脹及積液，故治療上，除補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨治療本虛外，還需以散寒祛濕、通絡(luò)止痛為原則，祛邪以糾正標(biāo)實(shí)。中醫(yī)內(nèi)治法作為本病的主要治療方法，可從臟腑、氣血、痰瘀、外邪等不同方面辨證選方用藥，療效明確且持久[11]。但不可否認(rèn)的是，單純內(nèi)服中藥起效較慢，難以較快改善關(guān)節(jié)癥狀。而中醫(yī)外治法具有“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)”及“簡”“便”“廉”“驗(yàn)”之特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛[12]。人體膝關(guān)節(jié)肌肉韌帶豐厚，常規(guī)泡洗、熏蒸等外治法雖具有一定療效，但存在作用部位表淺、藥物滲透性差、保溫性能不佳等不足，均可影響臨床療效。而中醫(yī)蠟藥療因其作用部位深、藥物滲透性佳、保溫性能好、可塑性強(qiáng)等特點(diǎn)已廣泛運(yùn)用于本病的治療[13]。

本研究以美洛昔康作為基本治療藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組單用美洛昔康可有效治療KOA性滑膜

炎，降低VAS評分、WOMAC評分以及關(guān)節(jié)滑膜厚度評分?，F(xiàn)已有證據(jù)表明，非甾體抗炎藥通過抗炎、鎮(zhèn)痛作用可有效改善KOA性滑膜炎所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限等癥狀，并減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥[14]，這與本研究結(jié)果一致。而治療組在美洛昔康的基礎(chǔ)上聯(lián)合蠟藥療，其總有效率可達(dá)80.56%，明顯高于對照組（P < 0.05），并在降低VAS評分、WOMAC評分及關(guān)節(jié)滑膜厚度和積液評分方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。因此，可以認(rèn)為蠟藥療聯(lián)合美洛昔康可提高KOA性滑膜炎的臨床療效。

目前WOMAC評分已廣泛用于KOA病情嚴(yán)重程度及療效的評價(jià)，有文獻(xiàn)顯示，在KOA的評估中，WOMAC評分對關(guān)節(jié)功能評估的可靠性最高，其次為關(guān)節(jié)疼痛及僵硬。因此本項(xiàng)研究中選取WOMAC評分作為療效評價(jià)指標(biāo)之一，提示蠟藥療聯(lián)合美洛昔康可恢復(fù)KOA性滑膜炎患者的膝關(guān)節(jié)功能，也從側(cè)面反映出可提高患者生活質(zhì)量?；ぴ錾?、積液是滑膜炎的特征性病理表現(xiàn)，但既往文獻(xiàn)所報(bào)道的研究中較少將上述兩項(xiàng)納入療效觀察指標(biāo)，而多通過膝關(guān)節(jié)腫脹評分或測量關(guān)節(jié)周徑從側(cè)面反映膝關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度變化情況，準(zhǔn)確性及客觀性均不佳。本項(xiàng)研究中，筆者不僅將膝關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度評分納入療效評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)采用彩色多普勒肌肉骨骼超聲作為檢測手段?，F(xiàn)有證據(jù)表明，彩色多普勒肌肉骨骼超聲是膝關(guān)節(jié)滑膜炎及積液較為實(shí)用便捷的檢查方法之一[15]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蠟藥療聯(lián)合美洛昔康可有效降低膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及積液評分，且療效優(yōu)于對照組（P < 0.05），這也為本研究結(jié)果提供了影像學(xué)方面的證據(jù)。

綜上所述，蠟藥療聯(lián)合美洛昔康對KOA性滑膜炎具有較好的療效，不僅可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，同時(shí)還可以降低膝關(guān)節(jié)滑膜及積液厚度積分，有助于延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，其機(jī)理可能與美洛昔康的抗炎、鎮(zhèn)痛及蠟藥療可使病變關(guān)節(jié)局部組織中的中藥濃度高于其在血液中的濃度，增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性、減輕組織水腫、促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán)有關(guān)[16]。非甾體抗炎藥消化道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在臨床中的長期運(yùn)用，而蠟藥療操作簡便，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)極少，適合長期運(yùn)用。筆者設(shè)想單用蠟藥療治療KOA性滑膜炎是否也能有較好的臨床療效，這也是下一步的研究方向。

5 參考文獻(xiàn)

[1] HERRERO-BEAUMONT G，ROMAN-BLAS JA，BRU-

Y?RE O，et al.Clinical settings in knee osteoarthritis：

Pathophysiology guides treatment[J].Maturitas，

2017，96（2）：54-57.

[2] 黃洪容.我國社區(qū)中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病趨勢分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：59-60.

[3] 王會超，張曉東，朱英杰，等.髖關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：63-66.

[4] 谷艷超，劉世清，夏韶強(qiáng)，等.骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5（10）：770-774.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416-419.

[6] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：351.

[7] WAHHER M，HARNLS H，KRENN V，et al.Correlation of power Doppler sonography with vascularity of synovialtissue of knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatioid arthritis[J].Arthritis Rheum，2001，44（2）：331-338.

[8] D'AGOSTINO MA，LE BARS M，SCHEMIDLELY N，et al.

Interest of ultrasonography to detect synovitis in painful knee osteoarthritis in daily practice[J].Arthritis Rheum，2003，48（1）：88-90.

[9] 李滿意，婁玉鈐.婁多峰教授治療骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總

結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（7）：43-46.

[10] 張康樂，郭艷幸.中藥外敷聯(lián)合滑膜炎顆?？诜肮δ苠憻拰οス顷P(guān)節(jié)炎性滑膜炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（6）：18-20.

[11] 劉映岐，楊松濤，陶程露.中醫(yī)內(nèi)治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2017，43（2）：158-160.

[12] 王延冰，肖麗娜.膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)外治方法及其護(hù)理[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（2）：75-77.

[13] 張培璐，王俊杰.蠟療聯(lián)合中醫(yī)外治法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2016，22（2）：207-208.

[14] 張晨，馬駿，黨曉謙，等.非甾體抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2017，11（2）：66-69.

[15] 沈素紅，席占國，喬亞亞.高頻超聲診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（4）：23-24.

[16] 劉志宏，王華新.中藥蠟療技術(shù)在臨床的應(yīng)用現(xiàn)

狀[J].全科護(hù)理，2017，15（9）：1048-1049.

收稿日期：2017-06-19；修回日期：2017-09-04endprint