栗二毛+張斌青+郭會(huì)利

【摘 要】目的：探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法：回顧性分析18例經(jīng)病理證實(shí)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床及MRI資料，18例均行MRI平掃，其中6例行MRI增強(qiáng)掃描。結(jié)果：18例中發(fā)病部位在膝關(guān)節(jié)7例，踝關(guān)節(jié)5例，腕關(guān)節(jié)4例，肘關(guān)節(jié)2例。MRI表現(xiàn)：18例均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜增厚及周?chē)浗M織腫脹，14例可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液，13例關(guān)節(jié)骨質(zhì)可見(jiàn)穿鑿狀或不規(guī)則狀侵蝕破壞，4例伴有不同程度的骨髓水腫。15例可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，6例單發(fā)，9例多發(fā)，共31個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，在T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI及脂肪抑制PDWI呈低信號(hào)18個(gè)，稍高、低混雜信號(hào)13個(gè)。6例增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化為明顯。結(jié)論：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有多種MRI表現(xiàn)，MRI能很好地顯示軟組織、滑膜厚度和炎性反應(yīng)，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)破壞及痛風(fēng)石形成的診斷具有較高的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；磁共振成像；臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)是因嘌呤代謝障礙紊亂和（或）血液內(nèi)尿酸濃度持續(xù)性增高所導(dǎo)致的一組疾病，臨床上以高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患病率呈逐年增高的趨勢(shì)[2]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)報(bào)道較少，本文回顧性分析18例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的MRI表現(xiàn)，探討MRI對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值，以提高對(duì)本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院2010年1月至2017年2月經(jīng)病理檢查證實(shí)的18例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床及MRI資料，18例中11例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查并取滑膜病理檢查，7例行病灶清除手術(shù)后病理檢查證實(shí)。男15例，女3例；年齡34～75歲，中位數(shù)49歲；病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)15年，中位數(shù)6年。所有患者血清尿酸水平均升高（473～976 μmol·L-1），臨床均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限。

1.2 影像檢查方法 MRI檢查使用設(shè)備為Marconi-eclipse 1.5 T和Philips Ingenia 3.0 T超導(dǎo)MR掃描儀，關(guān)節(jié)表面線圈，行橫斷面、矢狀面及冠狀面自旋回波（SE）序列和快速自旋回波（FSE）序列，T1WI（TR 500 ms，TE 12 ms）、T2WI（TR 3500 ms，

TE 96 ms）及脂肪抑制序列PDWI（TR 1200 ms，TE 16 ms），層厚4 mm，層距0.5 mm，矩陣256×256。6例行MRI增強(qiáng)掃描，根據(jù)病變部位行橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描T1WI及脂肪抑制T1WI，對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA），劑量0.1 mmol·kg-1。

1.3 MRI圖像觀察 由2位高年資MRI醫(yī)師聯(lián)合對(duì)MRI資料進(jìn)行分析，主要觀察發(fā)病部位、周?chē)浗M織及滑膜改變，痛風(fēng)結(jié)節(jié)位置、數(shù)量、信號(hào)，骨質(zhì)破壞，骨髓水腫，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)間隙改變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度及強(qiáng)化形式等。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位 18例中發(fā)病部位在膝關(guān)節(jié)7例，踝關(guān)節(jié)5例，腕關(guān)節(jié)4例，肘關(guān)節(jié)2例；7例為單關(guān)節(jié)受累，11例為2個(gè)以上關(guān)節(jié)受累。

2.2 MRI表現(xiàn) ①周?chē)浗M織及滑膜改變：18例均表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)滑膜增厚及周?chē)浗M織腫脹，滑膜增厚呈彌漫性或局限性，在T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描增厚滑膜呈中重度強(qiáng)化。②骨質(zhì)破壞及骨髓水腫：18例關(guān)節(jié)軟骨均呈不同程度的侵蝕，其中13例可見(jiàn)骨質(zhì)侵蝕破壞，呈不規(guī)則狀8例，穿鑿狀5例，邊界清楚、邊緣銳利可見(jiàn)弧形低信號(hào)者

6例，在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈不均勻等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。4例伴有不同程度的骨髓水腫，在T1WI呈稍低信號(hào)，在T2WI及PDWI呈高信號(hào)，邊界不清。③痛風(fēng)結(jié)節(jié)位置、數(shù)量、信號(hào)：18例中15例可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，其中9例多發(fā)，6例單發(fā)，共31個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，大小不等。在T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI及脂肪抑制PDWI呈低信號(hào)18個(gè)，稍高、低混雜信號(hào)13個(gè)。6例增強(qiáng)后痛風(fēng)結(jié)節(jié)不強(qiáng)化，邊緣滑膜明顯強(qiáng)化。④關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)積液：18例中11例可見(jiàn)不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)緣不同程度的骨質(zhì)增生，14例可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液，在T2WI及PDWI呈高信號(hào)。典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

3 討 論

3.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理及臨床 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝異常引起的血尿酸濃度增高而使尿酸沉積于關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、軟骨及骨質(zhì)引起的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎[3]。多見(jiàn)于40歲以上男性，少數(shù)見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，常有家族遺傳史，發(fā)病率男女之比為5∶1。本組18例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病年齡34～75歲，其中≥40歲14例；15例為男性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1，3]。好發(fā)于足、手小關(guān)節(jié)，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)，其次是踝、膝、腕、肘等關(guān)節(jié)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)可分為無(wú)癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期[4]。早期痛風(fēng)（無(wú)癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期）的臨床表現(xiàn)多不典型。

3.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn) MRI具有多參數(shù)、多方位成像的特點(diǎn)，可以直接顯示骨質(zhì)與軟組織改變，是目前骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病最重要的影像學(xué)檢查，對(duì)痛風(fēng)石、骨質(zhì)侵蝕等特征性改變有較高的敏感度[5]。早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸結(jié)晶沉積于滑膜，使滑膜充血、水腫、滲出，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增厚呈彌漫性或局限性，在T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描增厚滑膜呈明顯強(qiáng)化；尿酸結(jié)晶沉積于軟組織內(nèi)，致軟組織腫脹，在MRI上呈片狀或條索狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界不清；尿酸結(jié)晶沉積于骨關(guān)節(jié)軟骨，使之變性、壞死，進(jìn)一步破壞軟骨下骨質(zhì)，早期出現(xiàn)淺弧形壓跡或小圓形骨質(zhì)缺損，鄰近的骨髓可見(jiàn)水腫[6-8]。本組3例早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，MRI表現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜彌漫性增厚，關(guān)節(jié)腔積液，相鄰軟組織腫脹，MRI不具有特異性。間歇期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尿酸鹽結(jié)晶多沿韌帶、肌腱或肌肉筋膜面分布沉積，在第一跖趾關(guān)節(jié)較多集中于長(zhǎng)屈肌腱，膝關(guān)節(jié)多沉積于側(cè)副韌帶，其次是交叉韌帶[9]。隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)旁軟組織進(jìn)一步腫脹，尿酸鹽不斷沉積，被纖維組織及炎性細(xì)胞包裹，鄰近骨質(zhì)出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀或穿鑿狀骨質(zhì)缺損，在T1WI及T2WI上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，骨質(zhì)破壞邊緣可伴低信號(hào)硬化，骨質(zhì)缺損區(qū)在T1WI及T2WI上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)。痛風(fēng)石是慢性痛風(fēng)的特征性診斷依據(jù)[10]。大量痛風(fēng)石使骨端關(guān)節(jié)廣泛破壞，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。文獻(xiàn)報(bào)道典型的痛風(fēng)石在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上信號(hào)多樣，以混雜等信號(hào)至混雜低信號(hào)為主，信號(hào)的高低與其尿酸鹽含量有endprint

關(guān)[10]。T2WI信號(hào)強(qiáng)度不同變化，低信號(hào)可能是由纖維化組織、單鈉尿酸鹽結(jié)晶及含鐵血黃素沉著引起；中等信號(hào)可能與痛風(fēng)石內(nèi)鈣化有關(guān)；高信號(hào)可能是痛風(fēng)石病灶的非結(jié)晶形態(tài)中央部分，含有大量蛋白質(zhì)成分。本組18例中15例可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，共31個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，在T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI及脂肪抑制PDWI呈低信號(hào)18個(gè)，稍高、低混雜信號(hào)13個(gè)。也有研究認(rèn)為，痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈稍高低混雜信號(hào)，可能與其中心含蛋白成分或局部水腫有關(guān)[11]。增強(qiáng)掃描痛風(fēng)結(jié)節(jié)均呈均勻性的周邊強(qiáng)化，本組6例增強(qiáng)后痛風(fēng)結(jié)節(jié)不強(qiáng)化，痛風(fēng)結(jié)節(jié)周邊滑膜明顯強(qiáng)化，且骨質(zhì)破壞區(qū)明顯強(qiáng)化。

本研究不足之處是本組只有18例患者，且處于不同病程臨床階段，影響因素較多，樣本量太少，可能很難具體的比較出有意義的差異，以后需加大樣本量研究。

3.3 鑒別診斷 由于痛風(fēng)石在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上以混雜等信號(hào)至混雜低信號(hào)為主，因此需與T2WI含有低信號(hào)的病變（色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、假性痛風(fēng)、局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤、滑膜骨軟骨瘤病、血友病性關(guān)節(jié)?。┫噼b別。①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多見(jiàn)于兒童和青壯年，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，病變以滑膜組織的腫瘤樣增生和含鐵血黃素沉著為特征，在T1WI及T2WI表現(xiàn)為不均勻低信號(hào)伴有骨質(zhì)破壞和軟骨下囊腫及大量關(guān)節(jié)積液為其典型表現(xiàn)。②假性痛風(fēng)：好發(fā)于大關(guān)節(jié)，常對(duì)稱性發(fā)病，臨床血尿酸水平不高，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨鈣化導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，多不伴有“懸掛邊緣征”的骨質(zhì)破壞。③局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于30～

50歲女性，好發(fā)于手和腳，尤其是手指關(guān)節(jié)旁，在T1WI呈等信號(hào)，在T2WI呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。④滑膜骨軟骨瘤?。罕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)笮〔坏肉}化、骨化影，MRI表現(xiàn)為與骨髓信號(hào)相似的突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，伴有關(guān)節(jié)腔積液。⑤血友病性關(guān)節(jié)?。壕哂屑易暹z傳性凝血因子缺乏病史，多見(jiàn)于兒童和青少年，早中期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，晚期血腫吸收，含鐵血黃素，主要沉積關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁，伴有關(guān)節(jié)受損，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎[12]。

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收稿日期：2017-06-07；修回日期：2017-08-07endprint