褚東曉+王大偉+蘇虔+易進

【摘 要】 膝骨關節(jié)炎多發(fā)于老年人，嚴重者多行手術治療，中西醫(yī)保守治療效果不明顯，輕中度膝骨關節(jié)炎多采用保守治療，早期保守治療能夠明顯改善患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，促進關節(jié)生理功能恢復正常，有些甚至避免后期手術治療，且不良反應較少，安全性較高。因此早期膝骨關節(jié)炎的預防與治療應當重視。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；早期；治療；研究進展；綜述

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是關節(jié)軟骨完整性及下骨板病變，從而導致一系列關節(jié)癥狀及體征的疾病。在全球發(fā)病率約4%～13%[1]，我國60歲以上發(fā)病率約60%。骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）與心血管疾病及癌癥被世界衛(wèi)生組織并稱為威脅健康的三大疾病。目前OA病因尚未完全明了，逐步明確因素包括生物及機械損傷因素，關節(jié)軟骨形成病理變化，進而造成關節(jié)軟骨破壞引起生物力學紊亂[2]。年齡、性別、體質量等因素與KOA發(fā)生密切相關[3]。早期KOA臨床分期標準參照王亦璁主編的《骨與關節(jié)損傷》：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，骸骨研磨試驗（+），關節(jié)活動可，X線表現(xiàn)（0～1）。目前早期KOA以保守治療為主，現(xiàn)將近年來的保守治療方法綜述如下。

1 運動療法

運動療法已通過國際循證醫(yī)學論據(jù)的支持，因其操作便捷、無異常反應、能改善臨床癥狀被人們應用與認可[4]。依據(jù)國際KOA治療指南，運動療法主要包含有氧運動、水中運動、肌力訓練、神經關節(jié)促進法等[5-7]。秦大偉等[8]研究認為，運動功能鍛煉在治療早期KOA中起著重要的作用。鍛煉的方法有按摩松解、無重力膝關節(jié)屈伸運動、直腿抬高及股四頭肌力量訓練等。余麗媛等[9]認為，股四頭肌力量的減弱是KOA發(fā)病的早期癥狀之一，股四頭肌的力量訓練被證實對KOA的治療有明顯療效，增強股四頭肌的力量和耐力可有效減輕關節(jié)的疼痛。陳輝等[10]發(fā)現(xiàn)，運動療法可抑制KOA患者關節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C-反應蛋白和基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）的生成，從而減輕對關節(jié)軟骨的破壞，延緩其退變的進程。王詩忠等[11]結合等長、等張、等速3種訓練方法形成量化運動療法，發(fā)現(xiàn)其可有效提高膝關節(jié)周圍肌力、步幅、步速，從而改善KOA患者的膝關節(jié)穩(wěn)定性?？傮w而言，運動療法是通過患者自主運動進而促進關節(jié)血液、淋巴循環(huán)營養(yǎng)修復關節(jié)軟骨，減輕關節(jié)疼痛及活動受限程度[12]。另外，太極拳、瑜伽等運動訓練也引起一些臨床研究者的關注。

2 中醫(yī)治療方法

西醫(yī)治療KOA的疼痛、關節(jié)活動改善有一定的局限，而中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，有其獨特的優(yōu)勢[13-14]。

2.1 中藥內服治療 KOA的中藥內服治療是以中醫(yī)基礎理論與中醫(yī)內科辨證分析為前提進行的[15]。中醫(yī)內服治療往往簡單有效，安全可靠，不僅改善了病情的嚴重程度，還能明顯提高生活質量。李西海等[16]認為，風寒濕痹型KOA屬本虛標實，以肝腎虧虛為本，風寒濕邪、痰瘀互結為標，基于其中醫(yī)病因病機特點，該證的治則為扶正祛邪，扶正以補腎柔肝、強筋壯骨為主，祛邪以祛風除濕散寒、舒筋行氣活血為主。獨活寄生湯具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功。史彩萍[17]對90例KOA患者分型（包括瘀血阻滯型、陽虛寒凝型、腎虛髓空型）口服相應方藥進行治療，治療后患者免疫力提高，白細胞介素（IL）-1、IL-6較前減少，總有效率達95.6%。

2.2 針灸治療 針灸、針刀、針刺調節(jié)局部及全身氣血，改善肌肉的緊張程度及炎癥水腫，阻斷KOA的病理進程，進而達到早期干預的目的。李衛(wèi)東[18]運用拔河針刺手法辨證穴位治療KOA，對比局部電針取穴，結果拔河針刺組療效明顯。小針刀對膝關節(jié)周圍軟組織的粘連與瘢痕有明顯的松解與剝離效果，可緩解腫痛、改善關節(jié)活動度。丁方平等[19]對100例早中期KOA患者使用小針刀聯(lián)合手法松解治療，遠期效果較明顯。

2.3 推拿理筋 近年來患者越來越傾向于早期保守治療甚至非藥物治療，推拿手法對KOA有顯著的療效[20]，其治療KOA是中醫(yī)骨傷的特有方法，效果已被國內外許多研究中心及臨床觀察試驗證實[21]。葉楓等[22]運用筋骨并重的治療思想，認為KOA病在筋骨而“筋主司一身之運動”，通過手法治療達到減輕疼痛恢復關節(jié)活動的目的。呂亞南等[23]根據(jù)舒筋點穴手法調氣、運氣，以舒筋通絡、解痙止痛，對“筋結”針對性處理的理論依據(jù)，通過點穴經筋療法與普通推拿手法治療KOA患者

60例，3個月后，兩者均有效且點穴經筋療法療效明顯。

2.4 外敷熏洗 中藥外敷、熏蒸是通過熱輻射與藥物聯(lián)合作用的治療方法，兩者共同作用于病變部位、穴位，從而達到行氣活血、舒筋活絡、利關節(jié)、止痹痛的效果[24]。秦雙安[25]運用中藥（補骨脂、肉蓯蓉、伸筋草、防風等）熏蒸治療KOA患者107例，2周為1個療程，治療2個療程，總有效率為92.5%。張申堯[26]使用中藥熏蒸+西藥治療KOA患者60例，2周為1個療程，結果總有效率為93.3%，且并發(fā)癥較少，說明中醫(yī)熏蒸治療KOA效果明顯，可有效改進關節(jié)活動度與疼痛體征，并且預防并發(fā)癥。

3 西醫(yī)治療方法

3.1 改善病情類 OA是關節(jié)軟骨進展性損害為主的疾病，目前臨床研究有許多改善病情的藥物，常用的有氨基葡萄糖、透明質酸鈉、降鈣素等。

修復損傷軟骨的常用藥物有硫酸/鹽酸氨基葡萄糖類，其中含有硫酸軟骨素。硫酸軟骨素是關節(jié)軟骨的重要組成之一，通過增進軟骨基質中膠原蛋白的生成速度，促使軟骨中細胞產生蛋白多糖，從而抑制MMPs表達，以平衡軟骨細胞的正常代謝，增加關節(jié)腔內關節(jié)液的含量，保護關節(jié)軟骨，恢復關節(jié)功能。而且氨基葡萄糖是第一個被承認可以改變OA病情的藥物，歐美許多國家把它作為OA治療的輔助藥物或老年人群的日常預防保健藥物[27]。岑毅等[28]將150例KOA患者隨機分組治療，治療組給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊，對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片，8周為1個療程，比較療程后及療程結束2周后的有效率。結果表明，鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA具有良好的療效，且不良反應少，安全性高，適合長期服用。另外氨基葡萄糖清除自由基以達到抗炎的效果，緩解關節(jié)軟骨的進一步損傷，改善OA患者病情及減慢病程，無明顯毒副作用，也無直接鎮(zhèn)痛作用，可長期服用[29]。endprint

玻璃酸鈉是關節(jié)滑液的重要組成，可加快關節(jié)軟骨組織修復，緩解滑膜炎性增生，潤滑關節(jié)，緩沖壓力，從而改善膝關節(jié)腫痛，恢復關節(jié)活動度。因此玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射在臨床運用也很廣泛。自1972年玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療KOA以來，許多文獻證實其對輕中度KOA有較明顯的臨床療效[30]。KOLARZ等[31]運用透明質酸鈉注射治療OA患者108例，5周為1個療程，進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其對患者關節(jié)疼痛改善明顯，可以單一或聯(lián)合應用，適宜臨床推廣。邱力奎[32]將180例KOA患者隨機分成聯(lián)合組（低強度脈沖超聲+玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射）、單獨脈沖組（低強度脈沖超聲）、單獨注射組（玻璃酸鈉注入關節(jié)腔內），治療5周，結果發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉關節(jié)腔注射是輕中度KOA的有效治療方法，聯(lián)合脈沖療效更加明顯。

降鈣素是人體內部調節(jié)骨鈣代謝和磷酸鹽平衡的重要激素。多種臨床試驗表明，降鈣素可抑制破骨細胞的活性，提高骨骼強度，改善骨質疏松，降低OA關節(jié)軟骨受損程度，對下丘腦受體有較強鎮(zhèn)痛作用，對防治膝關節(jié)內外翻及止痛起到重要作

用[33]。徐健等[34]治療輕、中、重度KOA患者156例，對照組78例給予鹽酸氨基葡萄糖，試驗組78例加用降鈣素，比較治療6周、3個月的療效，結果輕度2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；中度試驗組優(yōu)于對照組；重度試驗組3個月后有效，對照組無效。因此降鈣素可作為治療OA的輔助

藥物。

3.2 改善癥狀類 關節(jié)部位疼痛是OA的主要癥狀，目前尚無完全阻斷其病理進展的藥物，治療OA常用的藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類鎮(zhèn)痛藥、糖皮質激素。

NSAIDs通過生成前列腺素、前列環(huán)素、血栓素從而達到解熱、消炎、止痛的作用，減輕關節(jié)疼痛效果明顯。臨床中常常將其與緩解病情藥物聯(lián)合使用。張建環(huán)等[35]運用NSAIDs治療OA患者189例，結果總有效率達94.5%。NSAIDs對胃腸道功能有一定的毒副作用，研究表明，每日服用NSAIDs約400～800 mg，心血管事件發(fā)生的危險較安慰劑組高約2.5倍，臨床治療過程中視病情具體用藥。

4 中西醫(yī)結合治療

4.1 中藥熏洗結合口服藥物 中藥熏洗選用具有祛風除濕、散寒止痛、活血化瘀的藥物，通過熏洗，能夠使藥物直達病所，與西藥聯(lián)用效果滿意。聶智興等[36]運用口服依托考昔聯(lián)合中藥熏洗治療KOA患者49例，與對照組單純口服依托考昔比較，治療組治愈率明顯高于對照組（P < 0.05）。韓占國[37]運用中藥熏洗聯(lián)合美洛昔康治療KOA患者125例為試驗組，對照組口服美洛昔康片，結果試驗組的總有效率為91.41%，明顯高于對照組的71.63%。

4.2 中藥結合關節(jié)腔內注射 關節(jié)腔注射可使病灶局部保持較高的藥物濃度，減少中間代謝，持續(xù)而充分發(fā)揮治療作用。鄧鵬鵬等[38]采用玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射結合骨痹合劑口服治療KOA患者

56例，結果總有效率為87.5%，優(yōu)于對照組（單純玻璃酸鈉關節(jié)腔注射）的69.6%。雷壽斌等[39]采取試驗組運用通絡止痛散中藥離子導入聯(lián)合玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射治療KOA患者49例，試驗組總有效率為97.96%，明顯高于單純采用玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療的81.63%。劉永裕等[40]給予治療組KOA患者傷柏膏外敷結合關節(jié)腔玻璃酸鈉治療，對照組單純玻璃酸鈉注射治療，治療組療效優(yōu)于對照組，2組膝關節(jié)液IL-1、IL-6、TNF-α水平較治療前均有所下降，但治療組下降更為顯著。說明中西醫(yī)結合臨床療效明顯優(yōu)于單純玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療，值得臨床推廣。

5 小 結

綜上所述，從目前發(fā)表的臨床證據(jù)來看，保守治療在KOA早期起著至關重要的作用，治療及時妥當，可以有效遏制甚至逆轉病情進展。但是由于對KOA病因病機未完全明確，雖然治療方法多樣，但是還沒有一種單獨療法能夠取得完全滿意的效果。西醫(yī)保守治療方法多樣，療效不一，2種方法聯(lián)合，對緩解癥狀和延緩病程有著很好的治療前景；中醫(yī)治療也有著獨特的優(yōu)勢，尤其是在延緩病程方面取得了一定成就。現(xiàn)在很多醫(yī)院采取中西醫(yī)結合治療KOA，通過合理運用中西醫(yī)多種方法，取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，其療效已得到多數(shù)學者及患者的肯定。隨著科學的進步和廣大醫(yī)務工作者的努力，一定可以在KOA的保守治療方面取得重大的突破，使更多的早期患者及時延緩或逆轉病情，恢復生活質量。

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收稿日期：2017-07-06；修回日期：2017-11-05endprint