田惠萍+劉瑩+王海洋+湯小虎

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，目前尚不能根治，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效肯定。通過(guò)查閱2010年至2017年中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)近8年來(lái)中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法和臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)藥治療；研究進(jìn)展；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀，常見(jiàn)于老年人。流行病學(xué)調(diào)查顯示，55歲以上人群患病率為44%～70%，65歲以上人群中男性患病率約60%，女性則高達(dá)70%[1]。目前KOA的治療方法很多，西藥多使用非甾體抗炎藥，但不能長(zhǎng)期使用，且往往存在不良反應(yīng)[2]；外科手術(shù)存在一定局限性和風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期效果不理想；而中醫(yī)藥治療方法較多，副作用小，越來(lái)越受到重視。研究表明，中藥內(nèi)服外用、針灸、推拿等都能有效緩解癥狀和改善功能[3-5]?，F(xiàn)就KOA的中醫(yī)藥治療進(jìn)展做一綜述。

1 中醫(yī)內(nèi)治

中醫(yī)內(nèi)治法一般是在辨證論治的基礎(chǔ)上采用中藥內(nèi)服，能有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在KOA的治療上應(yīng)用較為廣泛。

朱躍蘭[6]認(rèn)為，肝腎的生理病理特點(diǎn)與骨密切相關(guān)，肝腎虧虛是骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）發(fā)病的根本原因，瘀血阻絡(luò)是其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。臨床采用自擬補(bǔ)腎活血方（骨碎補(bǔ)20 g、川牛膝30 g、桑寄生30 g、白芍15 g、川芎10 g、雞血藤20 g、穿山龍10 g）以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)法治療KOA，在臨床使用中，其安全有效且無(wú)不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)治療其他部位的OA亦可收效。施杞[7]認(rèn)為，肝腎不足是OA發(fā)生的內(nèi)因，而痰瘀互結(jié)是其發(fā)生的病理環(huán)節(jié)，制訂了“痰瘀兼顧、肝腎同治、內(nèi)損外傷兼顧”的OA治療原則。臨床常以益腎通痹方（炙黃芪9 g、白芍12 g、熟地黃12 g、山萸肉

12 g、秦艽12 g、川牛膝12 g、炙龜甲9 g、鹿角12 g、菟絲子12 g、雞血藤12 g、補(bǔ)骨脂12 g、炙甘草

6 g）為基本方辨證加減治療KOA，臨床療效顯著。李楠等[8]認(rèn)為，OA多由腎虛血瘀兼復(fù)感外邪、經(jīng)絡(luò)痹阻所致，尤其強(qiáng)調(diào)腎虛血瘀在OA發(fā)病中的重要作用。臨床以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)創(chuàng)骨痹方（桂枝10 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、桃仁10 g、姜黃15 g、杜仲20 g、續(xù)斷15 g、全蝎5 g、炙甘草6 g）治療，善用蟲(chóng)類藥并注重生活調(diào)護(hù)，內(nèi)外兼治，在OA的治療上效果顯著。

譚開(kāi)云等[9]以試驗(yàn)組運(yùn)用加味獨(dú)活寄生合劑（獨(dú)活6 g、桑寄生18 g、杜仲12 g、川牛膝6 g、細(xì)辛3 g、秦艽6 g、茯苓12 g、肉桂3 g、防風(fēng)

6 g、川芎6 g、黨參12 g、甘草3 g、當(dāng)歸12 g、白芍10 g、熟地黃15 g、制南星6 g、黃芩6 g、木瓜12 g、威靈仙12 g）治療風(fēng)寒濕痹型KOA患者30例，對(duì)照組30例口服獨(dú)活寄生合劑。治療4周后，2組患者白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）含量、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、中醫(yī)癥狀和體征分級(jí)量化得分均明顯降低，且試驗(yàn)組降低較對(duì)照組明顯。任偉亮等[10]選用骨氏葆方（煅自然銅10 g、土鱉蟲(chóng)12 g、血竭粉2 g、醋乳香12 g、醋沒(méi)藥12 g、三七粉3 g、骨碎補(bǔ)10 g、肉蓯蓉10 g、熟地黃20 g、淫羊藿10 g、續(xù)斷20 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、燙狗脊10 g、萊菔子10 g）治療不伴感染的腎虛血瘀型重度KOA患者38例（治療組），對(duì)照組32例予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服。治療5周后，2組紅細(xì)胞沉降率明顯下降（P < 0.01），治療組下降程度大于對(duì)照組（P < 0.05），說(shuō)明骨氏葆方對(duì)緩解KOA的炎癥有良好的作用。研究還發(fā)現(xiàn)，骨氏葆方能顯著降低患者中醫(yī)癥狀體征積分及疼痛評(píng)分、WOMAC評(píng)分、KOA嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）評(píng)分，臨床效果良好。劉克駿等[11]采用補(bǔ)腎祛寒治尪湯[補(bǔ)骨脂15 g、熟地黃20 g、續(xù)斷15 g、淫羊藿10 g、制附片（先煎）9 g、骨碎補(bǔ)15 g、桂枝9 g、赤芍9 g、白芍9 g、知母9 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、

防風(fēng)10 g、麻黃6 g、蒼術(shù)10 g、威靈仙15 g、伸筋草30 g、牛膝15 g、松節(jié)15 g、炙穿山甲9 g、土鱉蟲(chóng)10 g、透骨草20 g、尋骨風(fēng)15 g、自然銅9 g]治療腎虛血瘀型KOA患者69例，臨床療效顯著，其作用機(jī)制可能與其改善血液循環(huán)，減少炎癥反應(yīng)等作用有關(guān)。敬平福等[12]研究發(fā)現(xiàn)，口服補(bǔ)腎壯骨湯（熟地黃、桂枝、制附片各10 g，山茱萸、牡丹皮、澤瀉、杜仲、黑老虎各15 g，淮山藥、茯苓、牛大力、千斤拔各30 g）治療腎陽(yáng)虛型KOA的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療。何軍雷等[13]采用清熱祛痹湯（連翹15 g、苦杏仁10 g、姜黃10 g、防風(fēng)10 g、秦艽10 g、桑寄生15 g、雞血藤15 g、海風(fēng)藤15 g、絡(luò)石藤15 g、土鱉蟲(chóng)10 g、木香5 g、佛手10 g、白術(shù)10 g）治療濕熱痹型KOA患者

60例，其臨床總有效率高于對(duì)照組（口服依托考昔片），且治療后患者關(guān)節(jié)液和血清解聚蛋白樣金屬蛋白酶-7（ADAMTS-7）水平明顯高于對(duì)照組，軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

KOA的中醫(yī)內(nèi)治法，所用方劑從唐代孫思邈的獨(dú)活寄生湯，到現(xiàn)代臨床名家總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的自擬方，臨床運(yùn)用確有療效，究其病機(jī)多責(zé)之肝腎虧虛，氣血不足為本，瘀血、痰濁、寒濕為標(biāo)，治法以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、化痰降濁、溫散寒濕為多。近年來(lái)，臨床以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀的治法最為常用。中醫(yī)內(nèi)治法治療KOA，臨床效果良好，組方靈活，適應(yīng)證廣泛，服用便利，且相對(duì)較為廉價(jià)，已成為臨床研究的熱點(diǎn)課題。但同時(shí)存在許多不足之處：現(xiàn)代中藥飲片質(zhì)量參差不齊，自行煎煮存在用電、用火安全隱患，煎藥機(jī)則對(duì)有特殊煎煮要求的藥物煎煮不當(dāng)，各種煎煮方式所得藥液有效成分含量不同，不能充分體現(xiàn)中藥復(fù)方多藥味、多靶點(diǎn)的藥效特點(diǎn)。endprint

2 中醫(yī)外治

2.1 針灸療法 針灸療法在KOA的治療中較為普遍，包括針刺、灸法、針刀以及針?lè)ň姆ú⒂玫龋问蕉鄻?，臨床療效滿意。

趙耀東等[14]將90例KOA患者隨機(jī)分為A組（溫通針?lè)ㄖ委熃M）、B組（平補(bǔ)平瀉治療組）和C組（玻璃酸鈉治療組），每組30例。治療

3個(gè)療程后，A組較B組和C組患者的癥狀、體征積分降低更明顯（P < 0.05）；A組的總有效率為100.00%，優(yōu)于B組的90.00%（P < 0.05）和C組的73.33%（P < 0.01）。趙明雷等[15]采用小針刀治療KOA患者61例（治療組），對(duì)照組61例予低周波理療，2組同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第2，12周隨訪時(shí)治療組與對(duì)照組疼痛評(píng)分、WOMAC強(qiáng)直程度評(píng)分、WOMAC功能障礙評(píng)分均降低，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組；膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度都有所改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組顯效率為42.6%，總有效率為80.3%；對(duì)照組顯效率為36.1%，總有效率為70.5%。

近年來(lái)，針灸治療KOA臨床運(yùn)用較為廣泛，溫針灸療法因其溫通經(jīng)脈氣血，祛痹止痛效果顯著而被普遍運(yùn)用。針刀松解術(shù)能夠解除關(guān)節(jié)粘連和攣縮，臨床上也較為常用。單純針?lè)ɑ蚓姆ǖ膬?yōu)點(diǎn)是方便易行，但臨床時(shí)有暈針、滯針現(xiàn)象發(fā)生，灸法操作不當(dāng)則會(huì)燒傷肌膚，瘢痕灸對(duì)皮膚有損傷，產(chǎn)生瘢痕，影響美觀。采用小針刀治療創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行，但要求術(shù)者熟悉局部解剖，防止損傷血管神經(jīng)，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作以防感染。

2.2 中藥外治法 中藥外治法是治療KOA的一種簡(jiǎn)單、有效的方法。許建華等[16]應(yīng)用祛風(fēng)止痛膠囊口服聯(lián)合自制接骨膏外敷治療肝腎虧虛型KOA患者40例，與硫酸氨基葡萄糖膠囊及雙氯芬酸鈉腸溶片口服組40例進(jìn)行對(duì)照。接骨膏采用獨(dú)正桿、刺老苞、刺五加皮等干燥塊莖，研磨成粉與凡士林調(diào)配為膏劑。治療12周后，治療組總有效率為87.5%，優(yōu)于對(duì)照組的70.0%；2組治療后癥狀及體征、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、KOA嚴(yán)重程度治療指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組改善更為明顯。杜炯等[17]運(yùn)用魏氏外洗方（伸筋草15 g、透骨草15 g、落得打15 g、蘇木12 g、木瓜12 g、老鸛草15 g、絡(luò)石藤12 g、海桐皮15g、五加皮12 g）治療KOA患者30例，結(jié)果表明，魏氏熏洗方治療KOA能有效改善患者的臨床癥狀及體征，延緩病情發(fā)展，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。黃阿勇等[18]采用活血痹痛膏貼敷治療KOA患者90例，治療15 d，總有效率為85.0%，優(yōu)于外涂扶他林組的70.0%。2組治療后VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、壓痛、中醫(yī)證候積分均低于治療前，活血痹痛膏貼敷組明顯低于扶他林組，且活血痹痛膏對(duì)風(fēng)寒濕痹型早期KOA有較好的臨床療效。研究還發(fā)現(xiàn)，治療后復(fù)發(fā)率較低，偶見(jiàn)局部不良反應(yīng)，安全性好。王培民等[19]使用“易層”貼敷療法治療KOA患者120例，對(duì)照組120例使用復(fù)方南星止痛膏治療。治療21 d后，治療組總有效率為98.2%，對(duì)照組總有效率為83.9%；治療組在疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙的指標(biāo)積分改善方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01）。

中藥外治法包括膏藥外敷、中藥熏洗及洗浴、中藥離子導(dǎo)入等，采用中藥多以祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥為主，治以祛邪為主，主要從祛風(fēng)除濕通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛幾個(gè)方面論治。膏藥外敷法方便易行，可以進(jìn)行個(gè)體化的處理，但藥物不易保存，攜帶不便。中藥熏洗及洗浴可以反復(fù)加溫熏洗、洗浴，藥物易于發(fā)揮療效，同時(shí)水溫亦有活血之功，但熱氣會(huì)傷及肌膚敏感性差的患者。

2.3 推拿療法 按摩推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)的作用，可達(dá)到滑利關(guān)節(jié)、解痙止痛的效果，多用于治療瘀血阻滯型KOA。

丁海濤等[20]采用傳統(tǒng)推拿和七步推拿法治療KOA，治療4周后，傳統(tǒng)推拿組（63例）總有效率為85.71%，七步推拿組（65例）總有效率為96.92%，七步推拿組療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿組

（P < 0.05）；2組治療后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lequesne指數(shù)均較治療前有顯著改善（P < 0.01），

且七步推拿組改善更為顯著（P < 0.01）。黃科[21]采用溫針灸配合推拿（治療組36例）、推拿（對(duì)照組36例）治療KOA，治療20 d后，治療組總有效率為94.45%，對(duì)照組總有效率為83.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組治療后VSA評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

推拿療法能有效緩解KOA患者的疼痛癥狀，改善運(yùn)動(dòng)功能；但推拿有較高的技術(shù)要求，若用力不當(dāng)可造成軟組織、骨關(guān)節(jié)的損傷。在臨床上，推拿療法多與其他療法聯(lián)合使用，較少單一運(yùn)用。

3 綜合療法

熊時(shí)喜等[22]采用中醫(yī)藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿相結(jié)合的方法治療KOA患者120例。內(nèi)服中藥配方：熟地黃30 g，川芎、巴戟天、威靈仙、川續(xù)斷、牛膝、獨(dú)活、地龍各15 g，杜仲、淫羊藿各10 g；或延胡索30 g，威靈仙、川牛膝各20 g，土鱉蟲(chóng)、漢防己、杜仲、路路通、桑寄生各15 g，宣木瓜、雞血藤、白芥子各12 g，炙桂枝、制川烏、制草烏各9 g，炙甘草、全蝎、細(xì)辛各5 g；臨床隨癥加減。中藥外敷配方：白芷20 g，伸筋草、透骨草各15 g，沒(méi)藥、蘇木、海桐皮、紅花、威靈仙、乳香、牛膝、草烏、當(dāng)歸、姜黃、川烏各10 g。治療后，120例KOA患者中，治愈45例，顯效

44例，有效24例，無(wú)效7例，總有效率為94.17%。

說(shuō)明中醫(yī)藥綜合療法對(duì)于KOA的治療具有很好的臨床療效，是一種比較理想的治療方法。郝軍等[23]運(yùn)用整體辨證3期分治KOA，將450例患者隨機(jī)分為治療組300例和對(duì)照組150例。治療組口服筋骨痛消丸，并根據(jù)X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為早、中、晚endprint

3期分別治療。早期以微創(chuàng)針刀松解術(shù)為主；中期以皮牽引+中藥熏洗+矯形鞋墊為主；晚期以皮牽引+按摩推拿手法為主。對(duì)照組各期患者均進(jìn)行皮牽引+中藥熏洗+按摩推拿手法+口服筋骨痛消丸治療。治療4周后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間及費(fèi)用均少于對(duì)照組；2組患者治療后疼痛、僵硬和功能障礙評(píng)分、WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前明顯減少，且治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明整體辨證3期分治治療KOA療效確切，且能減少患者住院時(shí)間及費(fèi)用。高仰來(lái)等[24]采用火針刺骨法配合患膝局部拔罐推拿綜合治療KOA患者50例，臨床研究結(jié)果表明，火針刺骨法配合拔罐推拿綜合療法為KOA的較佳療法，可以有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能，其療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。熊云[25]采用祛風(fēng)除濕通痹湯配合針灸治療寒濕痹阻型KOA患者55例，臨床研究發(fā)現(xiàn)，祛風(fēng)除濕通痹湯配合針灸治療寒濕痹阻型KOA能取得較理想的療效。

中醫(yī)藥綜合療法常中藥、針灸、推拿按摩、物理療法等配合使用，臨床上較為常用，效果較單一療法佳，可有效提高患者的臨床療效。但綜合療法常增加臨床操作難度，且根據(jù)不同患者需求應(yīng)采用不同的方式配合，這也增加了臨床研究的難度。

4 小 結(jié)

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”范疇，其發(fā)病與腎虛有密切關(guān)系?！端貑?wèn)·痹論》指出：“腎者，水臟也，今水不勝，則骨枯而髓虛，故是不任厚，發(fā)為骨痛?！北静〔C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為其本，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)脈為其標(biāo)，加之本病遷延難愈，日久成瘀，故多從補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血化瘀等方面進(jìn)行論治。就目前的研究來(lái)看，中醫(yī)藥治療KOA效果良好，但仍存在許多問(wèn)題：各類臨床研究多有重復(fù)，研究?jī)?nèi)容分散，研究樣本量不夠大，研究時(shí)間較短，整體評(píng)價(jià)體系欠嚴(yán)謹(jǐn)。另外，中藥復(fù)方治療OA的作用機(jī)制、綜合療法的臨床療效、藥物的毒副作用仍缺少權(quán)威的研究成果，從而飽受爭(zhēng)議。因此，在以后的研究中應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，多進(jìn)行大樣本、多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，長(zhǎng)期追蹤，使中醫(yī)藥治療KOA的臨床研究更具可比性、重復(fù)性和參照性，從而體現(xiàn)中醫(yī)藥在防治KOA方面應(yīng)有的價(jià)值，并發(fā)揮更大的效用，這也將會(huì)成為今后研究KOA的重要方向。

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收稿日期：2017-06-28；修回日期：2017-10-23endprint