李沛+潘富偉

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，李振華教授認(rèn)為痹病是由于人體正氣虧虛，外邪侵襲，氣血痹阻所致。而脾為后天之本，氣血生化之源，直接影響著人體正氣的盛衰，故李振華教授在治療痹?。◤?qiáng)直性脊柱炎）時強(qiáng)調(diào)從脾論治，并根據(jù)個體化原則進(jìn)行辨證加減?，F(xiàn)對其經(jīng)驗加以總結(jié)，為痹病臨床治療提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；痹??；脾胃；李振華

李振華教授為首批國醫(yī)大師，原河南中醫(yī)學(xué)院院長，中醫(yī)主任醫(yī)師。從醫(yī)60余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，且有深厚的學(xué)術(shù)造詣，對于脾胃病、痹病及疑難雜病尤其擅長，并總結(jié)了脾胃的生理、病理特點和藥物性味、歸經(jīng)相互結(jié)合的臨床用藥大法。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，對李振華教授的學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗和教誨深有體會，且受益匪淺。

李振華教授治療強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）時強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，治本在于健脾補(bǔ)腎，治標(biāo)是偏熱者以通經(jīng)清熱為主，偏寒者以溫經(jīng)散寒為主，偏濕者以祛濕通絡(luò)為主，并根據(jù)個體化原則辨證加減。在臨床上，基于李振華教授脾胃學(xué)術(shù)思想，筆者干預(yù)本病發(fā)生、發(fā)展效果良好，現(xiàn)淺析如下。

1 李振華教授脾胃學(xué)術(shù)思想

李振華教授依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾胃為倉稟之官”“脾胃為后天之本”和李東垣“善治病者唯在調(diào)理脾胃”等中醫(yī)理論，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，潛心研究脾胃病防治，并提出了一系列的脾胃病學(xué)術(shù)思想和臨床觀點，如“脾本虛證無實證”[1]。脾胃居中焦，脾臟主運化水濕及水谷精微，胃主受納和腐熟水谷；脾升清，胃降濁，升清使得水谷精微得以四布，營養(yǎng)周身。脾的陽氣充盛才能保證脾運化功能正常發(fā)揮，如果脾氣、脾陽受損，該臟的功能失常，可引起脾虛證。所以李振華教授認(rèn)為“脾本虛證無實證”主要是氣虛和陽虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“脾為胃行其津液者也?！逼槲感薪蛞汉瓦\化水谷精微的功能，主要依賴脾氣、脾陽。臨床上所見的脾失健運，主要是脾氣、脾陽虛弱。所以李振華教授運用健脾藥時，無論是益氣溫中化濕，淡滲利濕，或者是芳香化濁燥濕，還是溫化寒濕，其意都在益脾氣、溫脾陽。李振華教授還常說健脾利濕即健脾，認(rèn)為脾虛生濕，進(jìn)而濕濁困脾，相互作用進(jìn)一步影響脾的健運，加重患者的病情。

2 脾虛和AS的發(fā)生發(fā)展

2.1 脾虛致營衛(wèi)不和，外邪侵襲而致病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體防御功能、調(diào)節(jié)功能的正常和營衛(wèi)之氣有著密切的關(guān)系。脾虛運化失常，氣血生化不足，進(jìn)而影響營陰在脈內(nèi)的正常運行。衛(wèi)氣失去營陰之濡養(yǎng)，可引起衛(wèi)氣不足，繼而營衛(wèi)之氣不相和合，衛(wèi)外功能喪失，腠理開合失司。若生活不慎，外邪即可乘虛侵襲機(jī)體，邪阻脈絡(luò)，氣血凝滯，形成痹病?！额愖C治裁》記載：“諸痹……皆因營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)濕寒乘虛內(nèi)襲?！逼⑦\化的強(qiáng)弱能夠影響營衛(wèi)之氣的盛衰；脾氣健旺，則營衛(wèi)之氣充足，則能夠抵御外邪的侵襲；脾氣虛弱，可引起營衛(wèi)之氣虧虛，不能防御外邪，痹病易生。所以脾氣的健運是阻滯本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

筆者認(rèn)為，AS的發(fā)生主要是脾之虧虛，營衛(wèi)失和，腠理疏松，風(fēng)寒濕三氣雜至合而發(fā)[2]。風(fēng)寒、風(fēng)濕、寒濕之邪氣不是各占1/3，風(fēng)、寒、濕、熱造成痹病也不是各占1/4，而是雜合致病，可有所偏重。強(qiáng)調(diào)中焦脾土在本病發(fā)病中起主要作用。由于脾為氣血生化之源、主四肢、肌肉，脾氣、脾陽的虧虛可致氣血乏源，四肢末節(jié)失于濡養(yǎng)、溫煦而發(fā)病。李景明在《癥因脈治痹證論》中也提及：“痹之因，因氣血不足，衛(wèi)外之陽不固，皮毛空疏，腠理疏松，邪襲之，或露臥當(dāng)風(fēng)，沖寒冒雨，痹作矣?！?/p>

2.2 脾虛致痰濕內(nèi)聚 脾臟喜燥惡濕，為生痰之源。在正常的生理狀態(tài)下，脾臟功能正常，中土得化，水谷之精升降有序，氣血無滯，濕濁無聚，痰瘀無附，則四旁得以灌溉，周身肌肉關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，百病勿生。脾虛之人，外邪易侵，致脾失運化，水谷精微升降失司，氣機(jī)不暢，痰濕內(nèi)聚，痹阻肢體關(guān)節(jié)，形成痹病。

筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為脾虛的患者容易產(chǎn)生內(nèi)濕，濕性黏滯、重著，又易在體內(nèi)聚集，影響氣血、津液的運行，反過來又加重脾臟的損傷，氣血生化乏源，正氣虧虛，又易招致外濕，最終形成痹病“脾虛生濕”“外濕困脾”的病因病機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒·痹癥》也提及“脾胃氣虛之人病諸痹也”，脾胃派李東垣也提出“脾胃內(nèi)傷，痹病內(nèi)生”的學(xué)說。筆者在治療時根據(jù)脾虛輕重或外邪的偏重，經(jīng)常選用燥濕、淡濕、芳香化濕、溫化寒濕等藥物，并根據(jù)臨床辨證加減。如對于脾虛的患者，考慮易內(nèi)生濕，在健脾之時常常配伍薏苡仁、茯苓、澤瀉等滲濕利水的藥物。也正是李振華教授常言“利濕即所以健脾”之意。在臨床上也常配伍藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等芳香化濕之藥，使脾氣自健。

2.3 脾虛致氣血、陰陽失調(diào) 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為：“氣屬陽，主動，主溫煦。”“血屬陰，主靜，主濡養(yǎng)?！眱烧叨际蔷S持生命不可或缺的。脾胃化生的水谷精微是氣血的重要來源。脾胃運化正常，氣血生化有源，則氣中有血，血中有氣，二者保持著相互依存、動態(tài)平衡的關(guān)系。脾臟虛弱則氣血生化不足，則表衛(wèi)不固、腠理疏松，外邪侵襲，或留著于肌表或阻滯經(jīng)絡(luò)，或聚于肢體關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈而形成痹病。《金匱要略》記載：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，疼痛如掣成痹病?！薄夺t(yī)學(xué)入門》記載：“痹乃風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛不能入?！?/p>

在AS發(fā)生、發(fā)展過程中，腫脹、疼痛、僵直被視為三大臨床癥狀[3]。腰骶、腰背部的疼痛和僵直皆因腎之督脈陽虛，脊強(qiáng)厥冷，筋骨失養(yǎng)。若脾虛失運，水谷生化乏源則無以滋養(yǎng)督脈，引起陰陽失調(diào)，臟腑功能的亢進(jìn)或低下，進(jìn)一步影響營衛(wèi)氣血精液的化生，導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，防御外邪能力下降，疾病叢生。李東垣在脾胃論中也指出：“脾病則下流土克水，則骨乏無力，是為骨蝕令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證?！比艋颊咚伢w陽氣偏盛或陰精不足，內(nèi)有郁熱者，感受風(fēng)寒濕之邪，易從陽化熱而成濕熱痹；陽氣虛衰或陰氣偏盛，寒自內(nèi)生者，感受風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒而成為寒濕痹。筆者根據(jù)李振華教授經(jīng)驗，結(jié)合自己臨床體會將痹病分為4類：風(fēng)痹治宜祛風(fēng)活血、散寒利濕，方用祛風(fēng)宣痹湯（羌活、防風(fēng)、威靈仙、澤瀉、薏苡仁、地龍、當(dāng)歸、桂枝、白芍等）；寒痹治宜溫經(jīng)散寒、疏風(fēng)燥濕，方用加味烏頭湯（黨參、茯苓、制川烏、麻黃、肉桂、吳茱萸、防風(fēng)、當(dāng)歸、甘草等）；濕痹治宜健脾燥濕、祛風(fēng)散寒，方用燥濕宣痹湯（白術(shù)、茯苓、白扁豆、山藥、薏苡仁、桔梗、砂仁等）；熱痹屬急性風(fēng)濕熱，方用清熱宣痹湯（石膏、知母、桂枝、防己、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、澤瀉、穿山甲、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等）。方中攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，以桂枝、白術(shù)、薏苡仁等溫中健脾，全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、穿山甲等蟲類藥通經(jīng)活絡(luò)；石膏、知母、桂枝等寒熱并用。endprint

2.4 脾虛致脾腎、督脈虧虛 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為：“脾，后天之本；腎，先天之本?！蹦I中精氣充足離不開水谷精微的充養(yǎng)?！峨y經(jīng)》曰：“脾旺四季不受邪。”若脾虛日久，氣血生化無源，血脈失暢、營衛(wèi)行澀、肌腠失密、骨髓失充、骨質(zhì)不堅，可損及腎陽造成脾腎功能的失調(diào)，導(dǎo)致“正虛邪侵”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也記載：“五臟皆有所合，病久而不去者一，內(nèi)舍于其合也。故痹病不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！惫P者認(rèn)為，AS的發(fā)生，可由外邪侵襲致病，但更不能忽視脾腎及督脈虛虧的因素。督脈行于脊里，入絡(luò)腦，又絡(luò)腎，與腦、髓、腎關(guān)系密切。由于督脈總領(lǐng)一身之陽氣，為“陽脈之?！?。督脈功能正常發(fā)揮離不開脾腎之陽的溫煦。脾失健運，濕濁內(nèi)生，失去“散精、水精四布，五經(jīng)并行”的作用，可致精血漸耗，導(dǎo)致脾腎具虛，督脈失養(yǎng)，可發(fā)生腰脊強(qiáng)痛、眩暈等病癥。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“督脈實則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖之挾骨之有過者，取之所別也?！惫时静』颊咴谂R床上表現(xiàn)為腰脊背疼痛，乏力、頭暈、耳鳴。此外大多數(shù)還有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及夜寐不安等癥狀。疾病由淺入深，從下及上，終致脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”。對于本病脾腎、督脈虧虛之時，筆者在臨床中常用鹿角膠補(bǔ)督脈、壯六陽、生精益髓，骨碎補(bǔ)入腎補(bǔ)腎、行血療傷，桑寄生補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng)健筋骨。

3 病案舉例

患者，男，28歲，2016年12月22日初診。主訴：脊背部僵硬疼痛伴腰骶部疼痛3年，加重半年?；颊呓肽陙砑贡巢拷┩慈找婕又?，俯仰屈伸不利，夜間較重，晨起時癥狀更為明顯。于2016年11月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊毛糙，伴局部關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變，考慮骶髂關(guān)節(jié)炎。服用非甾體抗炎藥，未系統(tǒng)治療?？淘\：腰脊疼痛，夜間較重，晨起時癥狀更為明顯，雙側(cè)“4”字試驗（+）；大便黏膩，小便短赤；舌質(zhì)紅邊有齒痕，苔膩，脈弦數(shù)。查抗CCP抗體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、HLA-B27均為陽性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）61 mm·h-1。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬脾虛濕熱內(nèi)生。以溫中健脾除濕、清熱通經(jīng)活絡(luò)為治法。自擬方：白術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉16 g、薏苡仁30 g、桂枝6 g、知母15 g、石膏20 g、穿山甲10 g、木香10 g、全蝎3 g、蜈蚣3條、烏梢蛇15 g等。每日1劑，水煎服。

2017年1月6日二診，脊柱僵硬疼痛以及腰骶部疼痛等癥狀減輕1/3，食欲可，食后胃部稍有不適，眠可；大小便正常。舌淡紅、苔薄膩，脈弦數(shù)。查CRP 18 mg·L-1，ESR 22 mm·h-1。守上方，加厚樸、砂仁。

2017年2月12日三診，患者按上方加減，服藥30余劑，癥狀基本消失。隨訪4個月，病情穩(wěn)定。

4 討 論

綜上所述，脾虛致脾臟功能失常，可以引起營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不能抵御外邪，邪氣侵襲而致病；還能引起氣血虧虛、陰陽失衡，正氣虛弱、脾腎虧虛。李東垣提出：“百病皆由脾胃衰而生也，內(nèi)傷脾胃，百病由生?！敝嗅t(yī)理論的脾虛主要涉及消化道功能的異常。近年來，西醫(yī)學(xué)認(rèn)識到了胃腸道疾病和脊柱關(guān)節(jié)病有密切的關(guān)系[4-5]。研究表明，超過60%的AS患者存在一定的胃腸道問題，其中一部分在未來5年中可發(fā)展為明確的克隆恩病[6-7]。

筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，AS是一種頑固性疾病，纏綿難愈。脾之運化功能的健運影響著本病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸。所以在治療上，要重視脾土的顧護(hù)。對于脾氣虛、脾陽虛，運化功能差，致寒濕內(nèi)生的患者，在臨床治療中筆者常用干姜、附子、桂枝及丁香、半夏等藥物。在中醫(yī)理論中脾病多濕、濕為陰邪，故在治療痹病“脾虛濕困”“外濕困脾”時，筆者常用白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕治其本。正如《金匱要略》曰：“祛濕當(dāng)以溫藥和之?！惫P者認(rèn)為治療AS還應(yīng)根據(jù)相關(guān)臟腑理論，從他臟調(diào)治，臨床中李振華教授多從腎調(diào)治。由于脾運化的正常發(fā)揮依賴于腎陽的溫煦作用。腎陽不足，不能溫煦脾陽，則可致脾陽不足，所以在施治時常配用附子、肉桂、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽的藥物。對于本病后期脾腎陽虛的患者，在治療上應(yīng)健脾溫腎，常選用健脾溫中合四神丸、真武湯或右歸丸加減。

總之，筆者認(rèn)為脾虛貫穿于AS整個發(fā)生、發(fā)展過程中，脾之功能的健運還影響本病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此，解決好脾土的問題，對本病防治有著重要的臨床意義。

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收稿日期：2017-06-28；修回日期：2017-08-30endprint