吳晶金+彭江云

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強直和畸形。陽虛腠理空疏，風寒濕等外邪乘虛侵襲，痰瘀痹阻，陽氣不得周流為類風濕關節(jié)炎的病機關鍵。通過文獻復習探討溫陽通絡治療類風濕關節(jié)炎的理論依據(jù)及可行性。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；溫陽通絡；陽虛邪湊

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進行性、侵蝕性疾病，可伴關節(jié)外損害，晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強直和畸形[1-2]。本病屬中醫(yī)學“痹證”范疇，歷代有“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等不同稱謂。著名中醫(yī)學家吳佩衡教授學術繼承人、云南省名中醫(yī)吳生元教授認為陽虛邪湊是RA發(fā)生的病機關

鍵[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！薄瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤馓澨撘只虿煌?，都可導致本病的發(fā)生。溫陽通絡法是吳生元教授基于扶陽理論總結出的RA治療大法。本文通過文獻復習，探討溫陽通絡法的理論依據(jù)及其治療RA的可行性。

1 陽虛邪湊是RA發(fā)生的病機關鍵

中醫(yī)學認為，RA發(fā)病機理主要為患者陽氣不足，陰寒內生，或感受風寒濕邪，中陽受損，邪氣痹阻肢體關節(jié)，氣血運行不暢，出現(xiàn)以肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關節(jié)灼熱、甚則變形、僵直為特征的一類病癥，嚴重時累及臟腑，引起臟腑功能失調，故治療主要以溫陽通絡為法。

1.1 陽虛與RA的關系 《黃帝內經·痹論篇》云：“痹，或痛、或不痛，或不仁，或寒、或熱，或燥、或濕，其何故也？岐伯曰：……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！盵4]可見陽氣具有御邪功能，陽氣盛，正邪交爭，發(fā)為熱痹，若陽氣充沛，即可驅邪外出而愈。葉天士亦認為“至虛之處，便是容邪之處”[5]，痹證日久，對于稟賦不足或年老體弱者易損傷陽氣，治療遵循“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸吧n天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也?！薄毒霸廊珪け浴芬嘀赋觯骸叭槐员娟幮埃饰┖叨喽鵁嵴呱??！标幨t陽傷[6]。因此，陽秘則邪不外淫，精不內亡，陽氣在整個人體的生命活動中起著至關重要的作用，“萬病皆損于一元陽氣”，故陽虛邪湊是RA發(fā)生的病機所在。

1.1.1 陽虛體質與RA發(fā)病 RA的發(fā)病與陽虛體質密不可分，正如醫(yī)宗金鑒云：“六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形臟原非一，因從類化故多端?！闭绿摴仍凇锻飧袦責崞返淖⒔庵幸嘀赋觯骸傲鶜庵?，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陽強弱而為病?！盵7]體質決定了邪氣的從化，外感風寒濕是RA發(fā)病的關鍵因素。易感風寒濕者，必是陽氣素虛，先天稟賦不足體質。因此，陽虛體質是RA發(fā)病的內在基礎。

1.1.2 陽虛與六淫致病 陽氣的變化是六淫致病的重要影響因素之一，《素問·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！薄傲鶜狻睉獣r而至，為天地間的正氣，“六氣”太過、不及或非其時而有其氣，則成“六淫”。六淫致病與人體陽氣不足，不能耐受自然氣候變化有關[8]。正所謂“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。陽氣無傷，百病自然不作。陽氣虧虛，六淫乘虛侵襲，邪氣痹阻經絡氣血，使本已不足之陽氣運行進一步受阻，陰液為之停滯，釀生痰濁、瘀血，病理產物互為影響，氣血不得流通，進一步加重陽虛，因此“溫陽通絡”是打破痹證“虛、邪、痰、瘀”互致的關鍵環(huán)節(jié)，是治療RA的重要方法。

1.1.3 陽虛氣血運行受阻是RA的重要病理基礎 正所謂“氣血流通即是補”，氣血流通的關鍵在于陽氣的周流循環(huán)，氣為血帥，陽氣流通，則氣血水津轉運敷布通利無阻。正如《難經·二十二難》指出“氣主煦之”“血得溫而行得寒而凝”。由此可見，血液流通全賴陽氣之溫煦推動，陽虛氣血運行受阻，變生痰濁、瘀血。陽氣運行為病理產物所阻，進一步加重了RA的病理。

1.2 風寒濕邪與RA的關系 “風寒濕三氣雜至，合而為痹……不與風寒濕氣合，故不為痹”，風寒濕邪是痹證發(fā)生的重要外在條件?！夺t(yī)門法律》云：“痹證非不有風，然風入在陰分，與寒濕互結，擾亂其血脈，致身中之陽，不通于陰，固致痹也?！边M一步指出外感風寒濕的致病作用?？梢姡瑢侗愿行耙燥L、寒、濕為主?！杜R證指南醫(yī)案·痹》認為：“風寒濕邪混入經髓而為痹?！碑斢眯翜?，宣通經絡為要。其治療以溫陽、祛風、散寒、除濕的藥物為主?！夺t(yī)宗金鑒·痹證總論》：“痹者，閉而不通之謂。正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達。”國醫(yī)大師朱良春[9]認為，RA發(fā)生由陽氣先虛，腠理不密，風寒濕熱諸邪乘虛侵襲，盤踞經髓，深入骨節(jié)，氣血阻滯不通所致?？梢?，RA發(fā)病，風、寒、濕三邪痹阻為外因，尤以陽氣虧虛，感受風寒濕最為關鍵。故臨床治療當以“溫陽通絡”為原則，方顯宏效。

2 溫陽通絡法治療RA的特色及優(yōu)勢

《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也?！闭J為尪痹多因素體陽虛，或病久陽虛，陰寒內生，同氣相感，風寒濕邪侵襲，從陰化寒，損及陽氣，氣血不通致瘀；津液不化成痰。《景岳全書·痹》亦云：“然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少?！焙疂窠詾殛幮?，易相合而為病，在尪痹病理過程中尤為常見。

我國扶陽學術流派重要代表人物，著名中醫(yī)學家吳佩衡學術經驗繼承人，國家級名老中醫(yī)吳生元教授在傳承創(chuàng)新仲景、欽安扶陽學說的基礎上，結合自身長期的臨床實踐，提出RA“陽虛邪湊”論，認為RA是“虛、邪、痰、瘀”互致[10]，“不通”“不榮”并見，“虛”以陽氣虧虛為本，“邪”以感受風寒濕邪為標。本病病因繁復、病機膠戾、證候多端、預后晦昧，吳生元教授針對其陽氣虧虛的病機關鍵，擅用溫通之法，重在溫陽通絡。用藥上，選藥配伍，注意病位病性藥性，“專用、重用、善用”附子，扶陽存津，力專效宏。endprint

3 病案舉例

患者，女，54歲，2016年5月25日初診。主訴：四肢關節(jié)疼痛反復發(fā)作10年，加重1個月?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關節(jié)疼痛，逐漸出現(xiàn)周身多關節(jié)對稱性腫痛，在昆明多家醫(yī)院診斷為RA，曾服用甲氨蝶呤、來氟米特及間斷服用非甾體抗炎藥，病情控制不穩(wěn)定。1個月前無明顯誘因病情復發(fā)，四肢多關節(jié)疼痛加重，活動不利，遂來本院求診?？滔掳Y見：雙手指、腕、肘、肩、膝、踝關節(jié)腫痛，活動困難，形寒肢冷，晨僵明顯，遇寒痛增，神疲乏力，納眠可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：痹證·尪痹（風寒濕痹）。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。西醫(yī)治療予甲氨蝶呤、葉酸片、來氟米特口服抑制免疫。中醫(yī)治以溫陽散寒、除濕通絡為法，方用附子桂枝湯加減，藥物組成：白附片（開水先煎3 h）30 g、桂枝

15 g、炙麻黃15 g、細辛5 g、川芎15 g、赤芍15 g、羌活10 g、獨活10 g、淫羊藿15 g、薏苡仁15 g、生姜15 g、大棗10 g、炙甘草10 g。連服7劑。

2016年6月10日復診，患者四肢關節(jié)疼痛減輕，活動改善，神疲乏力好轉，納眠可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，繼予上方10劑，諸癥緩解。

按語：《本草求真》曰：“附子，味辛大熱，純陽有毒，其性走而不守，通行十二經，無所不至，為補先天之命門真火第一要劑?！痹摋l文說明附子辛熱燥烈，能溫陽散寒、燥濕止痛，善溫通經脈以止痛[11]。方中附片為君，溫通散寒，補火助陽；麻黃、桂枝、細辛為臣，散寒除濕；川芎、赤芍活血化瘀，羌活、獨活祛風除濕，淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕，薏苡仁健脾除濕通痹；大棗補益中氣，滋脾生津。姜、棗相合，調和營衛(wèi)，共為佐藥；甘草緩急止痛、調和諸藥為使。諸藥合用，共奏“溫陽通絡、祛風散寒”之功。現(xiàn)代藥理研究亦表明，其主要組成附子、赤芍、川芎、桂枝等具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制及免疫調節(jié)效應。

4 小 結

綜上所述，RA的發(fā)病機理主要為素體陽氣不足，外感風寒濕邪，痹阻關節(jié)經絡，氣血運行不暢所致。文獻復習亦提示陽虛邪湊是本病的病機關鍵。溫陽通絡法正切中RA陽氣素虧、風寒濕侵襲的病機所在。因此，以溫陽通絡法辨治RA具有廣泛的理論依據(jù)和深厚的臨床積淀，值得進一步深入研究。

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收稿日期：2017-08-22；修回日期：2017-10-11endprint