張文成 綜述，孟憲志 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)膽道外科，黑龍江哈爾濱 150001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)有減少術(shù)后疼痛、進(jìn)食早、住院時間短、下地活動早、切口小、術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)在LC已被廣泛接受作為膽囊切除手術(shù)的首選，然而仍有相當(dāng)比例的患者不能成功實(shí)施LC進(jìn)而轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)。一些合并相對禁忌證的患者行LC是否可行？隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增長，選擇行LC的患者標(biāo)準(zhǔn)已被逐漸放開。本文專門研究有上腹部手術(shù)病史的患者行LC的可行性與安全性。現(xiàn)報道如下。

1 有上腹部手術(shù)史與膽石癥發(fā)生的關(guān)系

高衛(wèi)國等[1]認(rèn)為，脾切除斷流術(shù)后因膽汁酸減少、膽管感染、膽囊收縮功能障礙等因素促進(jìn)膽囊結(jié)石形成。胃切除術(shù)后膽石癥高發(fā)的原因與迷走神經(jīng)的離斷、肝十二指腸韌帶附近淋巴結(jié)的清除、胃腸道非生理性的重建、膽囊收縮素分泌模式的改變、膽道感染、減肥術(shù)后體質(zhì)量迅速下降、胃切除術(shù)的術(shù)式等有關(guān)，且全胃切除和畢Ⅱ式發(fā)生的概率大于畢Ⅰ式[2-4]。部分國外學(xué)者認(rèn)為，小腸切除術(shù)后，同時長期腸外營養(yǎng)，致使腸肝循環(huán)發(fā)生改變、膽固醇過度飽和、膽紅素增加，都增加膽石癥發(fā)生的概率[5]。SIOKA等[6]認(rèn)為，對于行胃切除減容術(shù)的肥胖患者早期預(yù)防性切除膽囊來預(yù)防復(fù)雜并發(fā)癥是有必要的。

2 有上腹部手術(shù)史的患者行LC的技巧要點(diǎn)

2.1LC中轉(zhuǎn)開腹的原因 有文獻(xiàn)報道，有腹部手術(shù)史的患者行LC中轉(zhuǎn)開腹率為2.1%[7]。當(dāng)患者有多次腹部手術(shù)史或有腹部手術(shù)史合并其他因素時，中轉(zhuǎn)開腹的可能性會更高。有腹部手術(shù)史的患者有很高的粘連率，甚至高達(dá)95.0%[8]?；颊咧苯舆x擇開腹手術(shù)最重要的原因?yàn)檎尺B致密。術(shù)后粘連的原因有多個，主要是由于手術(shù)部位的直接創(chuàng)傷導(dǎo)致的。有腹部手術(shù)史患者的腹腔粘連程度是根據(jù)腹部切口的數(shù)量和切口的類型決定的，手術(shù)切口越多腹腔粘連程度越重，右肋下、右旁正中、臍上正中或上加下腹部類型的切口比其他類型切口更容易造成肝區(qū)炎癥粘連，致使膽囊周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，粘連程度加重，增加了腹腔鏡操作的難度。有消化道潰瘍或創(chuàng)傷病史的患者比其他一般的普通手術(shù)(如剖宮產(chǎn))更容易形成粘連，尤其是因胃潰瘍或者胃癌行胃切除的患者，膽囊區(qū)與殘胃及殘胃周圍的組織、腸道形成稠密的粘連，增加開腹概率[9]。其他因素如(1)男性:外國文獻(xiàn)報道男性因膽囊結(jié)石行LC轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)的概率高于女性，原因不詳[10]。(2)年紀(jì)較高：這種機(jī)制尚不明確，年紀(jì)大于60歲是中轉(zhuǎn)開腹率較高的原因之一[11-12]。(3)急性膽囊炎:因膽囊炎癥水腫易與周圍胃腸道組織形成粘連，松解時候容易破壞掉膽囊動脈和膽管的正常結(jié)構(gòu)，同時膽囊內(nèi)壓力大，質(zhì)地脆，在腹腔鏡操作時易破碎。(4)萎縮的膽囊：患者膽囊炎屢次復(fù)發(fā)，致使膽囊變得萎縮增厚，并與相關(guān)的肝門部位形成瘢痕性粘連，超過一半的體積包圍在肝葉后側(cè)，暴露、松解時困難[13]。(5)膽囊壁增厚：當(dāng)慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸時，引起膽囊壁增厚并與周圍形成粘連[11]。

通過分析潛在有可能中轉(zhuǎn)開腹的原因，可識別有高風(fēng)險的患者，有助于技能嫻熟的術(shù)者對患者選擇開腹或行腹腔鏡手術(shù)做好充分的術(shù)前評估，并制訂相應(yīng)的醫(yī)療決策。另一個優(yōu)勢是通知高風(fēng)險患者如行LC伴隨發(fā)生并發(fā)癥的概率高，住院時間較長，并有助于不適合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)式的患者選擇膽囊大部切除術(shù)或保守治療。如經(jīng)歷多次手術(shù)或有肝部手術(shù)史的患者(如肝囊蟲病的患者)，為了避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，首選開腹手術(shù)[10]。

2.2針對有上腹部手術(shù)史的患者松解腹腔粘連時采取的措施

2.2.1腹腔粘連程度的評估

2.2.1.1依循患者既往病歷資料評估粘連 胃腸道潰瘍、癌癥手術(shù)史，患者瘢痕體質(zhì)，既往術(shù)后腹腔感染，這些通常表明腹腔粘連重。

2.2.1.2穿刺孔部位粘連在影像學(xué)下的評估 作為非侵入性方法,超聲判斷腹部粘連具有廣泛的實(shí)用性，可以檢測到腹壁粘連和非粘連區(qū)，以防止建立氣腹期間受傷。術(shù)前超聲檢查時，在安靜呼吸下第一穿刺點(diǎn)周圍腸管橫向移動小于1 cm、縱向移動小于3 cm時判斷腹部粘連較重。超聲對于臍下和盆腔區(qū)粘連的判斷特異性差，對于皮下脂肪肥厚的肥胖患者或腸道內(nèi)充滿氣體時有局限性。首個操作孔定位點(diǎn)要求選擇臍下時，如遇見肥胖患者或腸內(nèi)充滿氣體的情況下，可選擇核磁共振判斷腹壁下的粘連程度。和其他影像學(xué)方法相比，核磁共振對于腹壁或腹膜下間隙的粘連的檢測是最精準(zhǔn)的，同時核磁共振對腹腔深部的粘連信息也有良好的預(yù)測，核磁共振對腹部粘連檢測的準(zhǔn)確率接近90%[8，14]。術(shù)前核磁共振對腹膜粘連的評估是科學(xué)的臨床循證實(shí)踐，提供客觀證據(jù)來證明松解粘連的必要，提供了術(shù)前腹腔深部粘連的詳細(xì)信息，有利于有效的粘連松解和干凈的外科解剖。

2.2.2穿刺方法的選擇 國內(nèi)有部分專家采用閉合法制造操作孔，結(jié)合術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)，了解粘連的部位、范圍，定位首個操作孔位置后穿刺。套管針盲目刺入腹腔時，腹腔內(nèi)器官容易受到損傷，尤其是腸管的損傷，即使為一種罕見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。采用閉合法制造操作孔傷害到主要的腹膜后血管時會有很高的死亡率。閉合法常規(guī)不適合，為避免上述情況發(fā)生，采用開放法,即在直視下作1～2 cm切口，逐次分層解剖，用小指在切口處的腹膜與周圍組織器官間的粘連進(jìn)行充分鈍性分離，手指分離可減少腸道損傷。

2.2.3操作口的定位 腹壁內(nèi)側(cè)和腸道間的粘連帶通常和腹壁外側(cè)原切口疤痕尺寸相同，位于原切口旁邊大約3 cm處，首個操作孔應(yīng)定位于原切口3～5 cm之外。對于有上腹部手術(shù)史患者，首個操作孔定位在臍下方，離原切口疤痕3 cm之外。如原切口超過臍，則定位于臍對側(cè)離原切口3 cm之外。第二操作孔依循實(shí)際情況定位于右肋緣下和劍突下，其他操作口依循實(shí)際情況而定。也有學(xué)者采取在右肋下緣鎖骨中線處下1～2 cm采用開放法造首個操作孔，用鏡頭監(jiān)視下分別在右肋緣腋前線下和左肋緣下做另外2個操作孔。這種方法和傳統(tǒng)方法相比，在松解粘連時可避開將整個腹腔分為上下腹腔的橫向粘連，可避免傷及腸管和產(chǎn)生其他并發(fā)癥。這種橫向粘連通常是由大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和腹壁形成的。

2.2.4粘連松解

2.2.4.1粘連松解術(shù) 分離粘連前，用鏡頭初步探查分解粘連的難易程度以及可操作性。用鏡頭尋找薄膜狀粘連，然后進(jìn)行分離，在鏡頭的監(jiān)視下，做其他操作孔的置入。正常情況下可選取劍突附近作為第二操作孔的位置，假設(shè)劍突下存在手術(shù)切口瘢痕，腹腔內(nèi)可能存在胃腸組織形成的稠密粘連，影響第二操作孔位置的穿刺，此時可首選位于肝下的位置造操作孔，然后通過鏡頭的引導(dǎo)于劍突下造操作孔。當(dāng)鏡頭和1個操作器械置入腹腔后，可先適當(dāng)松解粘連，隨后創(chuàng)造1個氣腹，氣體抬高腹部可為腹腔鏡操作提供更好的解剖平面。在氣腹膨脹過程中，腹壁腸管之間的寬松粘連可因腹內(nèi)氣壓升高得到適當(dāng)?shù)姆蛛x，可避免在松解粘連時傷害到?jīng)]有和以前的切口形成粘連的器官[15]。在松解粘連過程中僅對通向膽囊區(qū)的腹內(nèi)空間和妨礙操作的部位進(jìn)行松解，可減少腸道損傷和出血等松解粘連的并發(fā)癥發(fā)生,并發(fā)癥中以腸道損傷最常見[16]。有上腹部手術(shù)史的患者，特別是與胃相關(guān)手術(shù)的患者，胃腸間粘連重，分離時盡量避開。假設(shè)有必要松解時，松解范圍不宜過大，且還需要止血，要慎重，有耐心，從薄膜狀的逐漸到稠密狀的進(jìn)行松解，由淺入深，需解剖層次明確，準(zhǔn)確識別腹腔臟器。對于厚的粘連和有血管的粘連帶可采取抓鉗結(jié)合電切適當(dāng)分離，分離時粘連帶兩側(cè)要分別牽引，充分暴露粘連帶，電切術(shù)時要遠(yuǎn)離腸道，以避免不慎的熱傳導(dǎo)損傷和引發(fā)延遲性腸穿孔的風(fēng)險。腹膜與肝臟膽囊網(wǎng)膜之間大部分是膜狀粘連，對于薄膜狀粘連可用腔鏡鉗適當(dāng)分離，或用鹽水小紗布條輕輕推開。松解腹壁腸道間粘連時應(yīng)緊貼腹膜側(cè)實(shí)行松解術(shù)，但不要使腹膜遭到過多的毀壞，防止引起大片的皮下氣腫。

2.2.4.2松解粘連并發(fā)癥的處理 對于小出血點(diǎn)，用注射器向出血點(diǎn)部位注入1.0%去甲腎上腺素鹽水，或紗布壓迫，如粘連不能松解，或出現(xiàn)危險緊急并發(fā)癥時應(yīng)立即更換為開腹手術(shù)。

2.3膽囊及Calot三角的分離

2.3.1膽道系統(tǒng)粘連情況的評估 超聲并不能直接判斷膽道和其附近組織器官的粘連情況，僅能通過膽囊壁的直徑、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊的增大、萎縮的膽囊等征象間接判斷膽囊和其周圍組織或器官存在粘連,不能判斷膽道的情況[17-18]。磁共振胰膽管造影(MRCP)能準(zhǔn)確地顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)，可以預(yù)計(jì)膽囊三角的粘連類型，當(dāng)有膽囊管不顯影、膽囊壺腹與膽囊管呈兔尾型毗鄰關(guān)系、膽囊管起始于膽囊壺腹中段等影像學(xué)特征時，均表明膽囊三角有明顯的粘連[18-19]。如術(shù)前判斷膽道系統(tǒng)存在明顯的粘連，準(zhǔn)備術(shù)中應(yīng)用1 mL注射器從膽囊注入異舒泛藍(lán)使膽道系統(tǒng)清晰可視化[20]。結(jié)合MRCP對膽道粘連情況的評估，應(yīng)用膽囊垂釣法適當(dāng)處理膽囊及膽道系統(tǒng)從而切除膽囊。

2.3.2Rouviere 溝準(zhǔn)確定位膽囊管 Rouviere 溝位于肝門右側(cè)的肝裂表面，可以通過它尋找到膽囊管，并且不隨任何病理結(jié)構(gòu)的改變而發(fā)生扭曲，存在于大多數(shù)人中，所以在眾多手術(shù)視野里辨認(rèn)出它是相對容易的[21]。然而少部分患者屬于缺失型，但此類患者在右后肝蒂進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)的地方通常存在一條小切記，技能嫻熟的外科醫(yī)生可將該切記認(rèn)成Rouviere 溝，所以Rouviere 溝所在的平面在全部患者中能被辨認(rèn)出來[22]。

2.3.3膽囊垂釣法 抓鉗向頭側(cè)和左側(cè)提起膽囊底部，尋找Rouviere 溝，在Rouviere溝水平面以上從外向內(nèi)側(cè)解剖膽囊外側(cè)三角所在的膽囊床。從膽囊外側(cè)三角入手在膽囊體背側(cè)分離膽囊與肝面膽囊床建立一個小隧道，用細(xì)紗布條穿過隧道形成吊索。通過懸吊作用，在分離解剖膽囊與膽囊床時，不用懼怕膽囊解剖剝離過深損傷肝臟，解剖剝離過淺而誘發(fā)膽囊穿孔。在急性膽囊炎時，膽囊水腫嚴(yán)重，腫大，很難被操作器抓握，通過紗布條置入膽囊后壁形成吊索，然后可懸空膽囊，這樣有利于操作。用電鉤分離膽囊管周圍軟組織后，從膽囊管底的左緣朝向膽囊體中部連續(xù)電切。由上到下以膽囊縱軸為中心進(jìn)行分離，縱行走向解剖開膽囊體中部漿肌層，從左到右層層分明深入地進(jìn)行解剖分離。分離時，膽囊抓鉗結(jié)合細(xì)紗布條吊索向右外上牽引。當(dāng)膽囊體中部與肝面逐漸被解剖分開后，膽囊壺腹順勢漸漸被分離開，在吊索配合的作用下整個過程就像“翻書頁”樣進(jìn)行解剖，如有小的局部出血點(diǎn)，紗布條的末端可在止血鉗下扮演壓迫止血的角色。在完全了解膽囊、Calot三角及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的前提下，在狹小的空間內(nèi)靈活運(yùn)用電鉤尖、弓背分別進(jìn)行銳性電切和鈍性剝離，沿游離的膽囊壺腹電切，可根據(jù)膽道結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，直至分離到膽囊管根部和膽囊血管。用吸引器剝離Calot三角區(qū)疏松的軟組織，使膽道系統(tǒng)和膽囊動脈解剖清晰。明確膽道系統(tǒng)構(gòu)造無誤后，離斷膽囊動脈和膽囊管，繼續(xù)縱向銳性分離切除膽囊。如果膽囊三角成冰凍狀不能分離松解，膽囊垂釣法已將膽囊外側(cè)三角分離好，可采用膽囊外側(cè)三角法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。如果膽囊外側(cè)三角也無從入手，也可采取膽囊大部分切除術(shù)，殘端灼燒,有利于降低中轉(zhuǎn)開腹率[23-25]。

2.4術(shù)后全面檢查 術(shù)畢，應(yīng)全面檢查分離粘連處和各操作孔處有無出血，腸管損傷，膽囊床及Calot三角區(qū)否有出血，膽汁漏，細(xì)小紗布條殘留。結(jié)束上述操作后在winslow孔放引流管1～2 d，如果有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能迅速發(fā)現(xiàn)并給予相對應(yīng)的治療。

由于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或粘連的原因，有上腹部手術(shù)史的患者行LC時中轉(zhuǎn)開腹率較高。通過排除高?；颊吆瓦M(jìn)行有助于減少手術(shù)并發(fā)癥的技術(shù)優(yōu)化來降低LC中轉(zhuǎn)開腹率，提高LC的可行性與安全性，使更多的患者能順利行LC，患者術(shù)后的生活質(zhì)量也能得到相對有效的提高。

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