李連歡 李世會 劉遠明

我國目前是世界老齡人口最多的國家，據(jù)民政部統(tǒng)計，截至2015年年底，全國60歲及以上老年人口22 200萬人，占總?cè)?口 的16.1%；其中65 歲 及 以 上 人 口14386萬人，占總?cè)丝诘?0.5%[1]。據(jù)推測，2025年老年人口占總?cè)丝诒嚷蕦⑦_到25.6%[2]。面對日益嚴峻的人口老齡化趨勢，人們對養(yǎng)老質(zhì)量的要求不斷提高，除了對養(yǎng)老需求量增加外，對提供者的醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)素質(zhì)要求也更高，即在做好基本服務(wù)項目基礎(chǔ)上，還希望提供服務(wù)者能擁有一定的醫(yī)療技術(shù)知識并能運用在實際護理上，以便更好地為老年群體提供優(yōu)質(zhì)、放心的服務(wù)。近年來，我國對于集醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)護理、生活照料為一體的“醫(yī)養(yǎng)護一體化”社區(qū)老年服務(wù)的探索、實踐不斷加強，并逐漸引發(fā)學(xué)界的廣泛討論與關(guān)注。

為滿足老年人醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)需求，探索新型養(yǎng)老服務(wù)模式，浙江省于2014年10月開創(chuàng)了醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的先河，對緩解人口老齡化、逐級診療體系的建立、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量都起著推動作用[3]。在推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中，廣州也初步形成“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)格局，起到了示范效應(yīng)。但“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”整合力度不足，基層組織服務(wù)能力，但仍不能滿足老年人需求[4]。筆者運用SWOT分析法對醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的優(yōu)勢(Strengths) 、劣勢(Weakness) 、機遇(Opportunity) 和威脅 (Threats)進行要素分析并提出發(fā)展建議。

1 醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)內(nèi)涵

醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺，在社區(qū)范圍內(nèi)通過具備臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)歷的全科醫(yī)生與居民自愿簽約，根據(jù)居民不同需求因地制宜地為居民提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、康復(fù)護理、日常養(yǎng)老一體化的健康服務(wù)方式[3]。

服務(wù)主體，即服務(wù)的提供方，主要包括各級基層醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老日間照料中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。簽約服務(wù)實施主體為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生。

服務(wù)的客體，即服務(wù)的對象。自愿簽約且具有相應(yīng)地區(qū)戶籍的參保居民，試點階段以老年人、慢性病患者為重點，逐漸實現(xiàn)參保居民全覆蓋。

服務(wù)方式，參保居民自愿在所在社區(qū)的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)選擇一名全科醫(yī)生自愿簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)、信息保密等內(nèi)容。簽約周期原則上不少于一年，期滿后可續(xù)約或另選全科醫(yī)生[3]。

服務(wù)內(nèi)容，即簽約服務(wù)項目。主要包括健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床和遠程健康監(jiān)測管理、健康評估四大方面。

2 開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的優(yōu)勢與劣勢、機會與威脅分析

2.1 優(yōu)勢分析(S)

2.1.1 緩解老年人看病難題，推進雙向轉(zhuǎn)診、分級診療體系建立 根據(jù)廣州市老齡工作委員會、廣州市民政局、廣州市統(tǒng)計局于2014年10月聯(lián)合發(fā)布的《2013年廣州市老年人口和老齡事業(yè)數(shù)據(jù)手冊》，廣州已初步進入中度老齡化社會。截至2015年底，廣州市戶籍60周歲以上老年人占戶籍總?cè)丝诘?7%，其中越秀、海珠、荔灣3個老城區(qū)的老齡化已超過 20%，有相當(dāng)一部分是獨居在家的“空巢老人”[5]。若無親屬協(xié)助將難以在大醫(yī)院順利完成就醫(yī)。而由于家庭結(jié)構(gòu)的小型化[6]，加上職場節(jié)奏與社會競爭的加劇，致使子女無法陪同就醫(yī)，對老年人難以照顧周全，將進一步加劇老年人看病難的形勢。

開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)，老年人自由選擇全科醫(yī)生簽約后，小病在社區(qū)診治，大病由全科醫(yī)生通過雙向轉(zhuǎn)診平臺向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)出后全科醫(yī)生依舊對患者的病情、治療方案及費用等信息進行追蹤，待患者處于康復(fù)階段時轉(zhuǎn)回社區(qū)，期間由全科醫(yī)生提供康復(fù)指導(dǎo)及建議。在實踐工作中，全科醫(yī)生更了解他們的老化過程和需求，并提供針對性的服務(wù)，既保證簽約老人能得到專業(yè)及時的病情診治，也避免了尋醫(yī)過程中時間精力財力物力的浪費。

2.1.2 整合資源，優(yōu)勢互補，破解單個機構(gòu)發(fā)展瓶頸 目前，全市每千名老年機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位29張，離國家目標(biāo)每千名老年人35～40張床位有一定差距[7]。部分老年人卻寧愿多花錢押著床位進行“醫(yī)療式”養(yǎng)老，“押床”“賴床”的現(xiàn)象頻繁，造成醫(yī)療資源的嚴重浪費。而另一方面，社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)卻由于種種原因存在入住率不高，虧損嚴重現(xiàn)象[8-9]。

通過整合醫(yī)養(yǎng)護資源，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”作用，推進合理有序就醫(yī)。既有利于調(diào)動不同服務(wù)主體的積極性，盤活閑置資源；也可促進社區(qū)、居家和機構(gòu)養(yǎng)老有效協(xié)同，提供主體的多樣性、合作方式的靈活性，為老年人帶來方便的診療服務(wù)，確保老年人在熟悉的環(huán)境中享受舒適、專業(yè)的“醫(yī)養(yǎng)護”式服務(wù)。

2.1.3 降低綜合成本，各方共同受益 發(fā)展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)，最大限度地實現(xiàn)老年人、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)三方互補、互動、互利、互融的局面。老年人層面而言，通過全科醫(yī)生引導(dǎo)分級診療，可使老年人在突發(fā)疾病時得到迅速及時的診療，降低風(fēng)險概率；許多老年慢性病患者、術(shù)后患者也擁有了合適的長期護理去處，減少老年人的身體、精神壓力和家屬的負擔(dān)。從基層醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)層面來看，可整合醫(yī)養(yǎng)護資源，盤活閑置資源，有利于轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，提高機構(gòu)服務(wù)能力水平與可持續(xù)發(fā)展能力，增加機構(gòu)收入。針對性地培養(yǎng)醫(yī)護人員，也有利于提高醫(yī)院整體的醫(yī)技與服務(wù)水平。至于大醫(yī)院也能緩解醫(yī)療資源緊張局面，讓醫(yī)護人員有更多的時間集中于疑難危重和高新技術(shù)的研究，推進醫(yī)療技術(shù)水平精準化發(fā)展。

2.2 劣勢分析(W)

2.2.1 護理員短缺，業(yè)務(wù)技能低 目前廣東省有1 072萬老人。若按每10位老人配備一名養(yǎng)老護理員的話，那么就需要養(yǎng)老護理員約107萬人；但據(jù)廣東民政系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示[10]，目前全省僅有7 700多名養(yǎng)老護理人員，而且95%以上沒有執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的養(yǎng)老護理員不足5%,而取得職業(yè)資格證書的養(yǎng)老護理員僅 100多人，往往一個人要照料5～6個老人，供需相差懸殊。

從護理人員素質(zhì)來看，目前養(yǎng)老護理員的服務(wù)項目主要為喂飯、洗簌等生活照護，并未給予老年人醫(yī)療、精神慰藉等服務(wù)，培訓(xùn)內(nèi)容不夠完善，僅局限于實際操作、缺乏理論培訓(xùn)，還未開展老年護理及養(yǎng)老護理管理的學(xué)歷教育[11-13]。多數(shù)護理員僅僅依靠工作習(xí)慣和經(jīng)驗為老年人提供護理，而不注重老年人的護理分級。

2.2.2 全科醫(yī)生質(zhì)量不高、數(shù)量不足 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)模式最新之處其實在于建立守門人制度，截至2014年底廣州市14.8萬名衛(wèi)生人員中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師達到了2 743人，但注冊全科醫(yī)生僅占衛(wèi)生人員總數(shù)的1.8%，在衛(wèi)生人力資源中所占比例較小[14-15]，需要繼續(xù)加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，才能滿足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)需要。

雖然政府正逐年加大對全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，但培訓(xùn)質(zhì)量與全科醫(yī)生的標(biāo)準還有較大的差距，通過對廣州地區(qū)的抽樣調(diào)查，接近50%的全科醫(yī)生沒有學(xué)位，擁有碩士及以上學(xué)位的全科醫(yī)生占3.17%[16]，全科醫(yī)生受教育情況不太理想，學(xué)歷層次有待提高[14]。在對醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿的一調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本科醫(yī)學(xué)生愿意在社區(qū)機構(gòu)從事全科醫(yī)生僅占41.7%,全科醫(yī)生的培養(yǎng)面臨威脅[17-18]。社區(qū)全科醫(yī)生質(zhì)量不高、數(shù)量不足、自我職業(yè)認同度低是目前開展醫(yī)養(yǎng)護簽約服務(wù)所遇到的共性問題。

2.2.3 服務(wù)主體之間缺乏銜接機制，部門間權(quán)責(zé)交叉，合力不足 目前大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)種類和級別有所區(qū)別，各機構(gòu)間存在相互獨立、自成系統(tǒng)現(xiàn)象?！梆B(yǎng)老的地方看不了病，看病的地方不能養(yǎng)老”現(xiàn)象普遍存在。急性病、慢性病發(fā)作或大病術(shù)后的老年人宜住醫(yī)養(yǎng)護一體化的機構(gòu)中，待病情穩(wěn)定或在康復(fù)階段時再轉(zhuǎn)回社區(qū)進行居家養(yǎng)老，但醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間尚未形成有效的銜接機制，難以在“醫(yī)養(yǎng)護”資源融合下創(chuàng)造更大的協(xié)同效益。對于普通養(yǎng)老機構(gòu)需要建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的審查，對“醫(yī)養(yǎng)護”融合機構(gòu)還受老齡辦、衛(wèi)生部等部門管理[19]，這些部門既具工作獨立性，又存在職能上的交叉與矛盾，這種多頭管理的局面一方面導(dǎo)致了人力物力資源的浪費，另一方面又會使不同部門因利益關(guān)系的不同出現(xiàn)意見沖突、相互推諉的情況，難以形成有效的統(tǒng)籌管理。

2.3 機遇分析(O)

2.3.1 家庭養(yǎng)老功能的弱化和養(yǎng)老需求的巨大缺口提供發(fā)展空間 根據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，目前廣州市老年人口規(guī)模大，發(fā)展速度快[20]。截至2015年底，廣州市老年人總數(shù)達140.65萬人，占全省總?cè)丝?7%，其中農(nóng)村低保人數(shù)為13361，老人人均壽命提高，突破80.6歲，失能半失能老年人口數(shù)量居高不下[5]。老齡化的嚴峻現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢給社會養(yǎng)老帶來巨大的壓力與挑戰(zhàn)，加上隨著獨生子女時代的到來，家庭結(jié)構(gòu)的扁平化，傳統(tǒng)家庭照護功能不斷弱化，老年人疾病譜的改變、高齡化占比居高不下等原因[21]，傳統(tǒng)的由單一主體提供的養(yǎng)老服務(wù)已不能滿足現(xiàn)代老年人的需求。龐大的老年人口數(shù)量以及其老人不斷提高的衛(wèi)生服務(wù)需為醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的發(fā)展提供契機。

2.3.2 政府重視，政策支持 為解決全科醫(yī)生人員不足的問題，我省以政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主、其他多種形式為補充，鼓勵醫(yī)師個人、退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)生合伙人等執(zhí)業(yè)者在在城鄉(xiāng)社區(qū)設(shè)置家庭醫(yī)生診所，鼓勵社會資本辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生診所，支持具有分級診療體系的醫(yī)療集團開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐漸充實家庭醫(yī)生隊伍力量[22]。

2016年8月《廣東省養(yǎng)老服務(wù)體系“十三五”規(guī)劃(征求意見稿)》提出，“十三五”期間，全省各類養(yǎng)老床位數(shù)達到每千名老年人35張以上；到2017年，50%以上的養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制；到2020年，所有的養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制[23]。同年，省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局制定下發(fā)了《廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包(第一批)》，省衛(wèi)生計生委等多部門制訂下發(fā)了《廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收服務(wù)費指導(dǎo)意見》[22]，在政策層面上有所突破，進一步推進醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)。

2.4 威脅因素

2.4.1 難以擺脫固有思維與就醫(yī)習(xí)慣 一直以來，人們就醫(yī)存在趨高心理，普遍認為大醫(yī)院水平、技術(shù)好，對社區(qū)醫(yī)院、全科醫(yī)生出現(xiàn)不信任，不少老年患者舍近求遠，千折百回地前往大醫(yī)院。同樣是以“坐診”為主要服務(wù)模式，社區(qū)全科醫(yī)生還為年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展家庭病床診療護理、上門訪視等服務(wù)，但部分醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)仍然出現(xiàn)門可羅雀的局面，人們認識上的偏差與難以轉(zhuǎn)變的就醫(yī)習(xí)慣嚴重導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)護一體化的“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離，進而制約社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)揮作用，對醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的發(fā)展造成嚴重威脅。

2.4.2 全科醫(yī)生面臨巨大挑戰(zhàn) 簽約服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)護一體化發(fā)展的核心，全科醫(yī)生為轄區(qū)居民提供預(yù)防保健、健康咨詢、診斷治療等服務(wù)。近3年來，廣東省先后出臺了一系列相關(guān)政策文件，規(guī)范指導(dǎo)基層開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在多地被列入市政府民生實事，贏得老百姓的口碑[22]。目前我省已有70多個縣(市、區(qū))啟動城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作,但在試點中出現(xiàn)不少問題，一是相對于每萬人口擁有2～3名全科醫(yī)生的目標(biāo)而言，我省2015年底每萬人僅有1.41人，且出現(xiàn)城鄉(xiāng)不均衡，珠三角和粵東西北不均衡[22]。二是全科醫(yī)生待遇保障低，扎根基層的積極性遠遠不夠[24]。三是部分人們深受?？苹l(fā)展的影響，對全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生認可度不高，將全科醫(yī)生等同“江湖郎中”，有病上大醫(yī)院，使得全科醫(yī)生自我職業(yè)成就感不高。

2.4.3 醫(yī)養(yǎng)護資源融合的準入門檻高 根據(jù)《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準》和《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標(biāo)準》規(guī)定：養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)室和護理站的面積應(yīng)不少于 40平方米和30平方米，且必須按照床位數(shù)量配備定額比例的醫(yī)師和護士。高標(biāo)準和高成本把市場中占據(jù)主體的中小型養(yǎng)老機構(gòu)拒之于醫(yī)養(yǎng)護融合的門外，為養(yǎng)老院、醫(yī)療機構(gòu)進一步促進資源整合、擴展醫(yī)療服務(wù)等等都帶來了諸多限制和困難。

3 開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的發(fā)展對策

3.1 加強宣傳，積極引導(dǎo)

醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)為一項應(yīng)對老齡化的新服務(wù)舉措，為實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的長期可持續(xù)性，政府應(yīng)建立必要的投入機制和其他有關(guān)配置制度建設(shè)，對大醫(yī)院參與社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)作、養(yǎng)老機構(gòu)間都應(yīng)給予一定的投入，確保有關(guān)人員參與積極性。另外，需要完善社區(qū)基本藥物制度，制定家庭病床的規(guī)范和相關(guān)指南。最后要使更多老年人知曉、參與，相關(guān)機構(gòu)必須充分利用已有政策應(yīng)用多元化新媒體加大宣傳，如微博、微信公眾號等開展科教活動，提高居民對醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)的知曉率與認可度，鼓勵引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念、積極參與。

3.2 建立專業(yè)服務(wù)團隊，完善全科醫(yī)生、護理員培訓(xùn)體系，夯實人才基礎(chǔ)

在轄區(qū)政府和相關(guān)部門的組織領(lǐng)導(dǎo)下，建立以全科醫(yī)生為主，全科護士或其他衛(wèi)技人員配合，養(yǎng)老護理員、康復(fù)協(xié)調(diào)員、健康管理員參與的醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)團隊，為自愿簽約的老年人提供個性化醫(yī)療照護服務(wù)。完善激勵機制，增加基層機構(gòu)醫(yī)護崗位的吸引力，吸引留住更多優(yōu)秀人才。完善教育培訓(xùn)體系，讓學(xué)校教育和繼續(xù)教育貫穿醫(yī)護人員發(fā)展的全過程，保證其知識素質(zhì)水平、診療技術(shù)水平以及服務(wù)能力水平，為醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)奠定良好的人力基礎(chǔ)。

3.3 明確部門職責(zé)，統(tǒng)一協(xié)作，發(fā)揮最大效益

政府各部門以明確職責(zé)、綜合協(xié)調(diào)為前提，在醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)的銜接上發(fā)揮好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，完善落實優(yōu)惠政策；醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)方以滿足老年人多樣性需求為本，整合資源。為保證機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診能通暢運轉(zhuǎn)，在試點范圍內(nèi)建立起一套有效合理的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準、程序和監(jiān)督管理辦法，最大程度地降低大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診具體實施過程中的隨意性，使雙向轉(zhuǎn)診有“據(jù)”可依。

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