王 薇 歐陽俊婷 李力楨 任 毅

分級(jí)診療體系的構(gòu)建是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的重要舉措[1]。傳統(tǒng)的分級(jí)診療體系是由政府投資和經(jīng)營管理的不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一系列的規(guī)章制度、激勵(lì)機(jī)制約束建立而成。各地按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的原則進(jìn)行了許多探索，取得了一定成效，但仍存在諸多問題，如醫(yī)療資源配置不足，缺乏分工協(xié)作機(jī)制等。究其根本原因，主要是不斷增長的財(cái)政壓力和缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)帶來的低效率。能否探索一種新的方式，既不增加政府財(cái)政壓力，又能優(yōu)化分級(jí)診療體系的資源配置和提高經(jīng)營管理效率，早日實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的目標(biāo)，PPP 模式可望對(duì)此有所貢獻(xiàn)。

1 分級(jí)診療體系遇到的困境

分級(jí)診療是國際上先進(jìn)、成熟的就醫(yī)模式，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不同的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，將患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，以期達(dá)到醫(yī)療資源利用效率最大化以及醫(yī)療服務(wù)連續(xù)化[2]。推進(jìn)分級(jí)診療制度，制訂分級(jí)診療辦法，推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。2014年以來，各地開始了試點(diǎn)，但就診倒金字塔的現(xiàn)象仍然突出[3]。大醫(yī)院“人滿為患”“一床難求”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門庭冷落”，基層首診形同虛設(shè)；患者上得去下不來，雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢；上下聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制不順；急危重癥患者享受不到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，慢性病患者難以從三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)，急慢分治不到位。就目前來看，分級(jí)診療體系的實(shí)施遇到以下困境：

1.1 醫(yī)療資源配置不均衡是制約分級(jí)診療制度實(shí)施的根本問題

公立主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級(jí)制度，一般來說，級(jí)別越高，財(cái)政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，醫(yī)生工資水平也越高。再加上大醫(yī)院對(duì)患者和醫(yī)療費(fèi)用虹吸的同時(shí)，也在虹吸高水平的醫(yī)生甚至基層優(yōu)秀人才，加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的短缺。而人才是吸引患者前來就醫(yī)的關(guān)鍵。

1.2 醫(yī)療機(jī)制缺陷是限制分級(jí)診療制度實(shí)施的核心問題

一是缺乏有效的制度保障機(jī)制，如檢查檢驗(yàn)互認(rèn)機(jī)制、藥物使用制度等。二是缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間缺乏信息溝通，缺乏需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同遵守并執(zhí)行的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，也沒有專門的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，無法履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織管理的職能。三是缺乏利益共享機(jī)制，大醫(yī)院為了追求更大的效益，往往出現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診不愿意的現(xiàn)象。

2 困境的破解：引入PPP模式

PPP 模式是指政府公共部門與民營部門合作過程中，讓私人部門參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)政府公共部門職能的管理模式。通過這種合作和管理過程，可以在不排除、并適當(dāng)滿足私人部門的投資營利目標(biāo)的同時(shí)，為社會(huì)更有效率地提供公共產(chǎn)品和服務(wù)[4]。簡(jiǎn)而言之，即政府和非政府主體之間建立的一種利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的長期伙伴關(guān)系。其宗旨是公共部門通過社會(huì)資本來完成或者實(shí)現(xiàn)政府公共服務(wù)的目標(biāo)。

2.1 引入PPP模式帶來的益處

PPP是一種全新的管理模式，其能為分級(jí)診療體系帶來的益處主要體現(xiàn)為：

2.1.1 PPP的融資功能[5]可以彌補(bǔ)政府向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)過程中資金的不足。通過PPP引入的社會(huì)資本可以在較短的時(shí)間內(nèi)投入到醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上，如大樓的建設(shè)、大型設(shè)備購置等，亦可以投入到人才的培養(yǎng)和引入等軟性指標(biāo)建設(shè)上，全面改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診條件和環(huán)境，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。

2.1.2 PPP的監(jiān)管功能可以保證項(xiàng)目按計(jì)劃進(jìn)行，避免差錯(cuò)。如將投資方的利益與建筑的質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營狀況捆綁在一起，使得投資方在建筑建設(shè)過程中更加注重質(zhì)量。

2.1.3 PPP的機(jī)制創(chuàng)新功能可以引入社會(huì)資本的管理經(jīng)驗(yàn)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率。例如建立有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、績效薪酬制度、信息共享平臺(tái)等。

2.1.4 PPP的公共服務(wù)功能彌補(bǔ)了公益性淡化的問題，讓公共部門與社會(huì)資本共同分享資源，為更多的民眾提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療體系的公益性。例如印度通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)改善醫(yī)療服務(wù)的可及性[6]。

2.2 引入PPP模式的可行性

首先是政策的可行性。2013月6月廣州市人民政府辦公廳出臺(tái)《進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施辦法的通知》，鼓勵(lì)建立社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，重點(diǎn)建立和完善公立綜合醫(yī)院與社會(huì)辦社區(qū)醫(yī)療及康復(fù)、老年護(hù)理等機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。黨的十九大報(bào)告中也有明確的表述：支持社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用促進(jìn)有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成。

其次是實(shí)踐操作中的可行性。PPP有著多種運(yùn)作模式，具體包括管理合同模式、委托運(yùn)營模式、BOT模式(建設(shè)-運(yùn)營-移交)、BOO模式(建設(shè)-擁有-運(yùn)營)、TOT模式(移交-經(jīng)營-移交)等[7]。PPP 管理模式較早應(yīng)用于歐洲各國，涵蓋的領(lǐng)域包括高速公路、收費(fèi)公路、收費(fèi)橋梁、電廠、電信業(yè)務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、隧道、學(xué)校建筑、機(jī)場(chǎng)設(shè)施、政府辦公樓、監(jiān)獄、輕軌系統(tǒng)、地鐵、鐵路、停車站、博物館、海港、地下管道、道路改造和維護(hù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和垃圾處理等[8]。目前，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)正在探索的PPP 模式主要包括以昆明兒童醫(yī)院、南通市通州人民醫(yī)院為代表的公立醫(yī)院股份制改革模式，以深圳濱海醫(yī)院為代表的服務(wù)或管理外包模式，以北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院為代表的資源共享模式，以廣州廣和醫(yī)院為代表的PFI(私人融資計(jì)劃)模式，以北京上地醫(yī)院為代表的FBL(籌資—建造—回租)模式，以煤炭總醫(yī)院、北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為代表的ROT(重組—運(yùn)營—移交)模式等[9]，鮮有報(bào)道將PPP模式引入分級(jí)診療體系建設(shè)中，但以上項(xiàng)目的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也為分級(jí)診療體系中引入PPP管理模式創(chuàng)造了有利的條件和環(huán)境。

3 PPP引入分級(jí)診療體系的模式構(gòu)建

PPP模式可以帶來資金投入規(guī)模、經(jīng)營管理效率、服務(wù)質(zhì)量的全面提升，國內(nèi)某三甲醫(yī)院充分利用該優(yōu)勢(shì)，嘗試與政府部門、房地產(chǎn)開發(fā)為主的民營資本建立長期合作關(guān)系，以BOO(建設(shè)—運(yùn)營—擁有)模式為范本，創(chuàng)辦民營股份制非營利性的社區(qū)醫(yī)院，將PPP引入到分級(jí)診療體系中，醫(yī)院及社會(huì)資本的基本情況如下：

該三甲醫(yī)院為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的大型綜合性醫(yī)院。為順應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)，近幾年也在積極推進(jìn)分級(jí)診療工作，并取得了一定成效。目前已與 50 余家基層醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)扶持關(guān)系，并與區(qū)域內(nèi)的18 個(gè)社區(qū)醫(yī)療單位組建醫(yī)療聯(lián)合體。但以上合作關(guān)系均為松散型，暫未建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。

該房地產(chǎn)開放商是一家位列財(cái)富世界 500 強(qiáng)，福布斯全球上市公司 300 強(qiáng)的新型城鎮(zhèn)化住宅開發(fā)商。目前其集團(tuán)在某省內(nèi)有 314 個(gè)社區(qū)，最大的社區(qū)有 4.2 萬戶，人口超過 10 余萬，最小的社區(qū)也有 5 千人。社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)教育、生活設(shè)施配備齊全，較為缺乏的是醫(yī)療資源配備。據(jù)了解，該集團(tuán)下僅有6 個(gè)社區(qū)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平較低，因此迫切需要大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶。

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，推進(jìn)分級(jí)診療落地，聯(lián)合政府部門就成立緊密型的社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)行了構(gòu)思和探討，初步構(gòu)建的模式如下：

3.1 各方權(quán)益界定

政府部門負(fù)責(zé)為房地產(chǎn)開發(fā)商提供土地資源和政策支持，如基本藥物配備、醫(yī)保定點(diǎn)等。從全局的高度對(duì)分級(jí)診療體系的建立、運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管和協(xié)調(diào)。通過項(xiàng)目合作，減輕了政府需要“養(yǎng)”龐大的社區(qū)醫(yī)院的重?fù)?dān)，實(shí)現(xiàn)了為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。

房地產(chǎn)開發(fā)商提供社會(huì)資本，利用土地資源興建住宅，為了使項(xiàng)目更具有吸引力，將建設(shè)社區(qū)醫(yī)院納入到營銷計(jì)劃之中，包括建設(shè)樓宇、購置設(shè)備等，并建立專門的團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)營管理。通過建設(shè)品牌性的社區(qū)醫(yī)院，企業(yè)增加了營銷亮點(diǎn)，提升了住宅區(qū)域的價(jià)值。

公立醫(yī)院利用現(xiàn)有的技術(shù)和品牌，向社區(qū)醫(yī)院輸出先進(jìn)的技術(shù)、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和管理模式，為社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)水平提高和品牌建設(shè)提供幫助。以公立醫(yī)院為平臺(tái)，通過進(jìn)行全面的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，從而為社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)同質(zhì)化的全科醫(yī)生。同時(shí)通過進(jìn)修培訓(xùn)提高各級(jí)社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立提供人才儲(chǔ)備。公立醫(yī)院在該項(xiàng)目中將會(huì)獲得社區(qū)醫(yī)院的部分股份，作為醫(yī)院的一部分進(jìn)行統(tǒng)籌管理，在創(chuàng)造營收的同時(shí)也擴(kuò)大了品牌的影響力。

這三方有效結(jié)合的結(jié)果就是“1+1+1>3”，實(shí)現(xiàn)了三贏的同時(shí)也使得社會(huì)公眾受益增加。

3.2 分級(jí)診療體系的建立

醫(yī)聯(lián)體下接社區(qū)，上聯(lián)公立醫(yī)院，有效促進(jìn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源上下聯(lián)動(dòng)，包括：技術(shù)支持；檢驗(yàn)資源共享；聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診診斷等。因社區(qū)醫(yī)院隸屬于公立醫(yī)院，捆綁關(guān)系使得分級(jí)診療體系的建立更加緊密。

3.1.1 在社區(qū)醫(yī)院良好的品牌效應(yīng)和政府政策的支持下，實(shí)行簽約制，建立居民健康檔案，充分利用信息化技術(shù)手段，建立以居民健康管理為核心的大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康體檢數(shù)據(jù)得到實(shí)時(shí)科學(xué)評(píng)估，享受省級(jí)三甲醫(yī)院專家的診療服務(wù)，全面滲透居民醫(yī)療健康管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，為居民享受更加便捷優(yōu)質(zhì)的、覆蓋居民全生命周期的健康醫(yī)療服務(wù)提供有力的技術(shù)保障，由此吸引住宅區(qū)域及周邊的人群前來就醫(yī)，發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療“看門人”的作用，更好的體現(xiàn)了基層首診可及性、連續(xù)性的特點(diǎn)。

3.1.2 通過明確轉(zhuǎn)診條件及建立監(jiān)督機(jī)制，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)病患的病情情況，將急危重癥患者轉(zhuǎn)入到公立醫(yī)院，上轉(zhuǎn)的病患病情得到穩(wěn)定則可將其下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院。此外，家庭簽約居民將得到綠色通道的便利，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部開展雙向轉(zhuǎn)診以及預(yù)約檢查檢驗(yàn)等通道，規(guī)定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程及預(yù)約檢查、檢驗(yàn)流程等，簽約居民經(jīng)過集團(tuán)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，可以獲得醫(yī)院提供的優(yōu)先專家門診、優(yōu)先住院、優(yōu)先檢查等綠色通道。在這個(gè)過程中，社區(qū)醫(yī)院與公立醫(yī)院是利益共同體，不存在瓜分利益的情況，雙方則會(huì)將提高效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)放在首位，避免過度醫(yī)療或浪費(fèi)資源現(xiàn)象的出現(xiàn)，以此建立起強(qiáng)有力的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

3.1.3 通過網(wǎng)絡(luò)建設(shè)使得分散的醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成緊密的分級(jí)診療體系。在房地產(chǎn)開放商的支持下，建立上下互通的區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息高效互通，如病人在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，信息存儲(chǔ)于醫(yī)療平臺(tái)中，社區(qū)醫(yī)生診斷后，如需上轉(zhuǎn)，則直接通過信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，病人憑掛號(hào)單在指定的時(shí)間到上級(jí)醫(yī)院就診。期間，上下級(jí)醫(yī)院都可以通過平臺(tái)查看病人的檢查治療情況。此外，還可以建立遠(yuǎn)程會(huì)診新模式，利用視頻會(huì)議系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診功能，會(huì)診期間的資料準(zhǔn)備和記錄均可通過信息化完成，大大的方便了醫(yī)生和患者。

3.3 運(yùn)行機(jī)制

分級(jí)診療體系的有效運(yùn)行，需要制定一系列的制約關(guān)系和功能。基本的運(yùn)行機(jī)制主要包括法律保障機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。

3.3.1 法律保障機(jī)制[10]：PPP模式不是簡(jiǎn)單的投融資模式，需要具備龐大而復(fù)雜的合同體系，合同中應(yīng)包含四個(gè)重要的因素，一是合同主體均合法有效；二是需要立法支撐；三是所有項(xiàng)目行為符合法律規(guī)范；四是所有建設(shè)合作內(nèi)容在合同內(nèi)都有詳盡的約定。當(dāng)然即使法律保障再完善，如果沒有很好的履行合同，也不能保障合同方的權(quán)益，無法保障項(xiàng)目的順利建設(shè)和運(yùn)營。因此需要合同方按照契約精神誠信履行合同。

3.3.2 激勵(lì)機(jī)制：主要是指政府提供一定的支持，包括土地劃撥、可申請(qǐng)獲得財(cái)政補(bǔ)償、可申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、可申請(qǐng)從業(yè)人員在資格認(rèn)定等方面與公立醫(yī)院同等對(duì)待、可申請(qǐng)聘用的人員按照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)代辦五險(xiǎn)一金、鼓勵(lì)和支持人員流動(dòng)等。

3.3.3 監(jiān)管機(jī)制：PPP模式在分級(jí)診療體系的應(yīng)用，由于有多元主體，傳統(tǒng)的依賴政府行政手段的監(jiān)管可能存在不足，因此需要建立專門的部門對(duì)PPP模式的運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)管[11]。

4 研究展望

本文結(jié)合國內(nèi)外PPP模式的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探討了PPP引入分級(jí)診療的模式構(gòu)建，盡管該項(xiàng)目目前尚

處于設(shè)計(jì)和構(gòu)思階段，但以上研究也為項(xiàng)目日后的實(shí)踐提供了指引和方向，待落地實(shí)施后，將會(huì)持續(xù)對(duì)項(xiàng)目的成效進(jìn)行跟蹤研究。

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