李佳薇

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科,吉林 吉林 132013)

牙周病是一種由多因素造成牙周組織破壞的病癥，其直接的感染因素是牙菌斑，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物在其發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。人類在遠(yuǎn)古時(shí)期就患有牙周病，伴隨著人類壽命的增加和科技的進(jìn)步，牙周病已經(jīng)被越來(lái)越多的人重視起來(lái)。牙周基礎(chǔ)治療為現(xiàn)在的診療牙周病的主要手段，其主要通過(guò)超聲或手工等機(jī)械手段，對(duì)患牙進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治及根面平整，以除去牙菌斑、牙石等局部致病因素，治療效果受到普遍認(rèn)可。但是對(duì)于炎癥較重的深牙周袋，或根分叉、牙齒畸形等病變部位，因?yàn)槠餍到嵌群鸵曇暗染窒扌?，單純的機(jī)械治療并不能達(dá)到理想的效果，并且患者自身的免疫反應(yīng)所造成的損傷也備受關(guān)注。輔助性的藥物治療能夠控制牙周袋內(nèi)的致病菌，改善機(jī)體的免疫應(yīng)答,促進(jìn)組織的愈合，從而加強(qiáng)基礎(chǔ)治療的效果。如今牙周藥物已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，并且取得了良好的治療效果。根據(jù)現(xiàn)今情況對(duì)牙周用藥進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)臨床用藥的選擇提供一定的幫助。

牙周用藥主要分為全身用藥和局部用藥兩種。但因全身用藥藥物通過(guò)血流遍及全身，作用于牙周的只有很少的一部分，牙周袋內(nèi)的藥物水平也相對(duì)較低。并且全身用藥容易發(fā)生耐藥性，加上藥物的不良反應(yīng)、肝臟附損傷等，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用。牙周局部用藥具有牙周袋內(nèi)留存藥物濃度高、持續(xù)作用久，對(duì)體內(nèi)正常菌群影響小，無(wú)需全身攝入藥物，毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，因此已經(jīng)成為主流趨勢(shì)。

1 硝基咪唑類

其常見(jiàn)的藥物為甲硝唑、替硝唑和奧硝唑，治病機(jī)理是殺滅厭氧菌，從而控制炎癥。有研究顯示，應(yīng)用甲硝唑藥物治療牙周病的效果好于復(fù)方碘甘油，且安全性較好[1]。有學(xué)者研究證明，奧硝唑?qū)τ谘乐芑摳腥菊叩脑\療效果明顯，并且副作用發(fā)生率很低[2]。

2 四環(huán)素類藥物

其常用的藥物有四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素，鹽酸米諾環(huán)素軟膏(商品名：派麗奧)為現(xiàn)今治療牙周病最為經(jīng)常應(yīng)用的緩釋藥物。四環(huán)素類藥物能對(duì)多種牙周病致病菌起到抑制殺滅的作用，如牙齦卟啉單胞菌、螺旋體及具核梭桿菌等，尤其對(duì)于伴放線放線桿菌能起到極強(qiáng)的抑制作用。四環(huán)素類藥物能夠使破骨細(xì)胞加速凋亡，控制膠原酶的活化與合成，減少牙周病中機(jī)體免疫應(yīng)答所造成的損傷，誘導(dǎo)組織中膠原的表達(dá)。派麗奧用于牙周袋內(nèi)后，與齦溝液和唾液反應(yīng)變成硬的膜片，并且可在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢釋放較高濃度的藥物成分，其抗菌的有效作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周。有實(shí)驗(yàn)表明，應(yīng)用派麗奧聯(lián)合診療比單純進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)改善的更為顯著，預(yù)后效果更為良好[3]。牙周基礎(chǔ)治療與口服四環(huán)素類藥物共同作用對(duì)于侵襲性牙周炎有很好的診療成效。但是也有學(xué)者研究顯示，米諾環(huán)素能夠誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的增值，會(huì)抑制堿性磷酸酶的活性，表明機(jī)體的成骨能力會(huì)被抑制。米諾環(huán)素對(duì)機(jī)體的影響尚存在爭(zhēng)議[4]。

3 β-內(nèi)酰胺類藥物

常用的藥物是青霉素、頭孢菌素和阿莫西林。其能夠抑制革蘭陽(yáng)性菌與一些革蘭陰性菌，同克拉維酸共同作用時(shí)，能夠殺滅聚核梭桿菌、中間普氏菌等。該類藥物有殺菌活性強(qiáng)、應(yīng)用范圍廣、毒性低等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，牙周病患者口內(nèi)的厭氧菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物存在敏感性，可以認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類藥品能夠成為牙周病的診療用藥[5]。

4 大環(huán)內(nèi)酯類藥物

常用的藥物是螺旋霉素，其對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌群與支原體具有很強(qiáng)的抑制效果。有研究表明，侵襲性牙周炎病患進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后全身應(yīng)用克拉霉素的診療結(jié)果,與服用阿莫西林協(xié)同甲硝唑的療效相似?？死顾乜梢猿蔀檩o助治療侵襲性牙周炎的新選擇，同時(shí)可以減少使用藥物數(shù)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，用藥更為安全[6]。

5 氟喹諾酮類藥物

常用藥物有諾氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星等。其抗菌活性強(qiáng)，抗菌種類多，對(duì)于革蘭陰性菌抑菌效果尤為明顯，對(duì)于很多耐藥菌也有良好的抑菌效果。有研究將牙周病患者牙周袋內(nèi)分別應(yīng)用莫西沙星和甲硝唑進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示復(fù)方莫西沙星的治療效果更好于甲硝唑[7]。

6 非甾體類抗炎藥物

研究顯示，牙菌斑致使牙周組織破壞，部分原因是機(jī)體的自身免疫反應(yīng)所引起的。因此，牙周病的治療不應(yīng)只局限于對(duì)致病菌的抑制上，對(duì)于機(jī)體過(guò)度免疫應(yīng)答反應(yīng)的調(diào)節(jié)上也應(yīng)給予重視。非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAIDs)主要通過(guò)抑制前列腺素的產(chǎn)生，從而控制牙周組織炎癥，其重要功效是抗炎和鎮(zhèn)痛。近些年，伴隨NSAIDs研究的深入，發(fā)現(xiàn)很多NSAIDs藥物也能夠用于診治牙周病，如芬必得、布洛芬、消炎痛等。有研究顯示，患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后，在其牙周袋內(nèi)應(yīng)用10%的布洛芬凝膠緩釋劑，可以發(fā)現(xiàn)布洛芬能夠幫助緩解牙周組織炎癥，改善臨床指標(biāo)[8]。但是NSAIDs對(duì)于血栓素A2的形成起到抑制作用，減緩血小板的凝聚，從而患者繼發(fā)出血與血腫的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。有動(dòng)物模型研究顯示，阿司匹林會(huì)延緩拔牙創(chuàng)口內(nèi)牙槽骨的愈合速度[9]，但也有結(jié)果顯示NSAIDs并不影響牙槽骨的愈合速度[10]。故而NSAIDs對(duì)牙周病的治療效果還需作進(jìn)一步深入研究探討。

7 含漱類

含漱液有助于口腔衛(wèi)生及炎癥的改善，抑制致病菌的滋生，減緩牙菌斑的形成，能夠成為牙周病的輔助用藥?，F(xiàn)今常用的漱口液有很多種,如復(fù)方氯己定含漱液、茶多酚等。有動(dòng)物模型試驗(yàn)顯示，氯己定可以對(duì)牙齦卟啉單胞菌有抑制殺滅作用。研究者認(rèn)為0.1%～0.2%的氯己定可以控制動(dòng)物慢性牙周炎模型的發(fā)展[11]。

8 抗菌藥物的聯(lián)合治療

牙周病的致病因素的復(fù)雜性與致病菌多樣性造成單一的藥物治療并不能解決一切問(wèn)題，所以通常建議聯(lián)合多種藥物進(jìn)行治療。

8.1 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥既可以減少用藥劑量，又能盡可能地阻止耐藥菌的出現(xiàn)，對(duì)于牙周病的治療有積極作用。通常使用硝基咪唑類藥品同其他藥品進(jìn)行聯(lián)合用藥用于診治牙周病。研究表明，聯(lián)合使用甲硝唑和氧氟沙星治療牙周病，患者的臨床指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于單純使用甲硝唑進(jìn)行治療[12]。

8.2 抗菌藥物與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用

非甾體類抗炎藥物能夠抗炎止痛，加速癥狀的緩解，抗菌類藥物能夠抑制致病菌，兩者相互補(bǔ)充，共同作用，有助于牙周病的治療。有研究表明在患者牙周袋內(nèi)使用鹽酸米諾環(huán)素-布洛芬緩釋凝膠的治療效果明顯好于單純使用鹽酸米諾環(huán)素[13]。

眾多對(duì)牙周病致病原因和臨床實(shí)驗(yàn)的研究，為牙周病的診斷、治療和用藥提供了理論支持。藥物治療雖然可以起到抑制致病菌，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，快速緩解炎癥，加速組織愈合的作用，但是并不能替代牙周基礎(chǔ)治療，只能作為輔助治療。目前，牙周病的藥物治療的應(yīng)用上比較嚴(yán)謹(jǐn)，有的學(xué)者指出，中度以下的牙周炎癥只需要系統(tǒng)的基礎(chǔ)治療和認(rèn)真的進(jìn)行牙周維護(hù)即可控制炎癥。但是藥物治療可以加快炎癥的緩解，控制組織破壞，對(duì)于牙周病的治療起著積極的意義。專家學(xué)者也一直對(duì)牙周病的治療進(jìn)行深入研究，通過(guò)對(duì)牙周病致病機(jī)制、有關(guān)因子的探討，抑制致病菌和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答等方面控制感染炎癥，加速組織愈合。綜上所述，牙周病的藥物治療是當(dāng)今的研究熱點(diǎn)，藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用具有廣大的研究?jī)r(jià)值。

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