劉國華，何　進(jìn)，倪同偉，王旭東，王寶勝，丁昆祥，武恒洋，王　路，蔡　瀚

（鹽城市第六人民醫(yī)院骨科，江蘇224000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶已經(jīng)成為治療ACL的金標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建有多種手術(shù)方式，國內(nèi)主流術(shù)式采用腘繩肌腱移植。我科2014年2月—2017年3月采用自體腘繩肌腱單束重建ACL 16例，在前后交叉韌帶重建手術(shù)中應(yīng)用可調(diào)懸吊鈦板固定腘繩肌腱取得較好效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料前交叉韌帶斷裂患者16例，其中男性9例，女性7例。年齡18～55歲，平均30.2歲。致傷類型：運(yùn)動(dòng)損傷7例，車禍傷5例，高空跌倒2例，重物砸傷2例，其中合并損傷有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，半月板損傷8例。16例移植物均采用自體腘繩肌腱。

1.2方法

1.2.1自體腘繩肌腱制備：使患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°，獲取肌腱的切口位置在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1.5cm處，作長約3cm縱行切口，逐步暴露并鈍性分離周圍的組織，確定半腱肌和股薄肌肌腱的附著部位，分離并剪除半腱肌和股薄肌肌腱2～3個(gè)側(cè)支，切斷上述兩個(gè)肌腱在脛骨的附著部分，利用取腱器盡量完整地取出兩個(gè)肌腱，清除肌腱上面的肌肉組織。將從肌肉-肌腱結(jié)合處獲取的游離肌腱兩端均進(jìn)行鎖邊縫合，肌腱準(zhǔn)備完成后還要對肌腱的直徑進(jìn)行測量，然后用生理鹽水紗布覆蓋。把肌腱的一端穿進(jìn)制備卡

上植入物的線圈中，對齊肌腱末端，將肌腱放在移植物整理平臺(tái)上進(jìn)行預(yù)牽張。

1.2.2固定方式：（1）股骨隧道定位：首先建立內(nèi)側(cè)通道，找到股骨髁間窩外側(cè)壁上的ACL解剖止點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)屈曲90°位確定理想的隧道口位置并作標(biāo)記，然后從內(nèi)側(cè)道觀察，確認(rèn)該定位。在使膝關(guān)節(jié)屈曲位（120°左右），足跟對髕骨，然后在之前的標(biāo)記作導(dǎo)向，鉆入導(dǎo)針，皮下穿出。4.5 mm空心鉆順導(dǎo)針鉆取股骨隧道，直至突出外側(cè)皮質(zhì)。測量股骨隧道全長（讀數(shù)時(shí)組合式鉆倒鉤于骨皮質(zhì)），標(biāo)記線圈（距離等于測得股骨隧道全長），拉至記號(hào)時(shí)表示此時(shí)應(yīng)翻轉(zhuǎn)懸吊鈦板。選擇以移植物相同尺寸的鉆頭，將鉆頭套于組合式beath針，鉆骨道至理想的深度，注意勿鉆穿皮質(zhì)。將一股縫線對折并穿過股骨隧道，以便于牽拉移植物進(jìn)粗隧道，根據(jù)粗隧道的長度標(biāo)記移植物（該記號(hào)與隧道內(nèi)口齊平時(shí)，表示移植物已填滿隧道）。（2）脛骨隧道定位：使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，用ACL脛骨定位器從膝關(guān)節(jié)前方的髕腱旁入路口插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，脛骨端骨隧道內(nèi)口定位在外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘之間的中點(diǎn)，后交叉韌帶前方7 mm的位置。脛骨骨道定位器角度為45°～50°，與脛骨縱軸成15°～30°角，沿定位器用空心鉆沿導(dǎo)針鉆透骨道,然后沿著導(dǎo)針鉆入與對應(yīng)尺寸的鉆套鉆取隧道。將夾線鉗推進(jìn)脛骨隧道，將此前送進(jìn)股骨隧道、游離在關(guān)節(jié)腔的線套拉出體外。至此，一股完整的、即將用于過線的線從脛骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，并由股骨隧道穿出。

1.2.3ACL重建：將植入物線尾的8～10cm穿進(jìn)過線線環(huán)，將線尾拉進(jìn)脛骨隧道、股骨粗隧道并穿出大腿外側(cè)。牽拉綠白的牽引縫線將移植物復(fù)合體拉進(jìn)脛骨隧道、進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。牽拉移植物的同時(shí)收緊其他縫線以防松線。密切注意線圈記號(hào)，記號(hào)到達(dá)股骨隧道內(nèi)口時(shí)，此時(shí)牽拉綠色縫線翻轉(zhuǎn)懸吊鈦板。拉緊移植物遠(yuǎn)端，以確保懸吊鈦板緊貼骨皮質(zhì)。牽拉白色縫線以調(diào)節(jié)線圈，將移植物拉進(jìn)股骨隧道。沿移植物方向牽拉移植物近端，拉至移植物記號(hào)與隧道內(nèi)口齊平，此時(shí)移植物已填滿粗隧道。膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸20次進(jìn)行等長檢查和撞擊試驗(yàn)后，屈膝45°，拉緊隧道內(nèi)肌腱，導(dǎo)針插入脛骨隧道，沿其插入外鞘試模，將外鞘試模插入移植物和骨道之間，用錘子敲擊直至試模完全插入，退出試模，沿導(dǎo)針順方向置入釘鞘，擰入螺釘，修整脛骨隧道外口釘鞘及肌健。屈膝45°，拉緊移植肌腱。將界面螺釘順脛骨道擰入，完成肌腱的固定。最后為保持線結(jié)完整，以剪線器分別按白-綠白-綠的順序剪線。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具保護(hù)患肢，冰療3天，術(shù)后第1天開始股四頭肌和踝泵鍛煉。3天扶拐下地部分負(fù)重，5天后在支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)0°～30°。2周后增加功能練習(xí)角度，可扶拐下地負(fù)重。4周屈膝至120°，8周屈伸應(yīng)至正常。帶活動(dòng)型膝支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)3個(gè)月，半年內(nèi)免體育活動(dòng)，半年至1年間在練好肌力的同時(shí)逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

2　結(jié)　果

術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均15個(gè)月?；颊咝g(shù)后反應(yīng)輕微，無明顯不適感，負(fù)重訓(xùn)練，正常行走無特殊異常；無術(shù)后感染、韌帶自發(fā)斷裂、韌帶松弛等并發(fā)癥；所有患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀消失，關(guān)節(jié)功能良好，平均伸屈度為 0°～（130±10.06）°，均于手術(shù)后 6月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)后MRI檢查未發(fā)現(xiàn)重建韌帶斷裂現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后10月Lysholm評分平均為92.40±4.13分。

3　討　論

目前的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可使膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷獲得膝關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，遠(yuǎn)期成功率80%～90%，常用取材選用自體腘繩肌腱。應(yīng)用自體腘繩肌腱移植物的技術(shù)較為成熟及普及，仍然是ACL重建的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。我們的體會(huì)是使用腘繩肌腱移植與應(yīng)用可調(diào)懸吊鈦板固定的方法，手術(shù)較為便利，固定確實(shí)有效。

前交叉韌帶重建固定技術(shù)通常根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、移植物的選擇和手術(shù)技術(shù)來定。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已在臨床常規(guī)運(yùn)用，脛骨側(cè)重建韌帶的固定方法比較統(tǒng)一，多采用脛骨隧道外固定。股骨側(cè)重建韌帶的固定近來有很多研究觀點(diǎn)[4]：關(guān)節(jié)內(nèi)股骨隧道螺釘擠壓固定屬于韌帶止點(diǎn)固定，但存在擠壓界面腱骨愈合及切割損傷；關(guān)節(jié)外股骨隧道螺釘擠壓固定需在膝關(guān)節(jié)外重新切開軟組織，產(chǎn)生新的創(chuàng)傷。在股骨側(cè)采用懸吊鈦板固定方法的優(yōu)點(diǎn)是鏡下操作簡便，避免股骨外切口，皮質(zhì)骨固定牢靠，可方便雙束重建，有利翻修[5]。

可調(diào)懸吊鈦板逐步成為最常用的懸掛式外固定方式,多用于股骨側(cè)的皮質(zhì)外固定?？烧{(diào)節(jié)皮質(zhì)骨固定系統(tǒng)（可調(diào)懸吊鈦板）是用于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的創(chuàng)新技術(shù)，該系統(tǒng)煥然一新的設(shè)計(jì)，極大滿足外科醫(yī)生的需求：其手術(shù)步驟簡便，優(yōu)化生物力學(xué)效應(yīng)，牢靠的固定效果。可調(diào)節(jié)懸吊鈦板的簡便快捷來自其獨(dú)創(chuàng)設(shè)計(jì)，利用可調(diào)節(jié)線圈，制成通用尺寸的植入物。只需準(zhǔn)備一種型號(hào)，簡化庫存管理。此外，無需進(jìn)行多步計(jì)算來確定線圈尺寸或隧道深度，手術(shù)也得以簡化-無論鉆的隧道有多深，植入物都能適應(yīng)。包裝中，植入物嵌于一張?zhí)刂频目ㄆ?，進(jìn)一步簡化縫線管理和移植物制備。固定牢靠、極少的移植物滑動(dòng)是交叉韌帶重建后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵前提。與眾不同的單向滑動(dòng)設(shè)計(jì)、鎖定線結(jié)裝置、可調(diào)節(jié)線圈、簡化縫線管理和懸吊鈦板可幫助醫(yī)師輕松實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)的目標(biāo)。此外，有了可調(diào)節(jié)線圈，醫(yī)師可增加股骨隧道內(nèi)的移植物長度和移植物-隧道愈合面，提高術(shù)后效果。

綜上所述，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)及近期隨訪觀察結(jié)果表明，可調(diào)懸吊鈦板具有手術(shù)步驟簡便，優(yōu)化生物力學(xué)效應(yīng)，牢靠的固定等優(yōu)點(diǎn)?？烧{(diào)懸吊鈦板應(yīng)用可以達(dá)到早期功能鍛煉的固定強(qiáng)度，術(shù)后恢復(fù)快，利于早期康復(fù)。但是，由于病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間短，長期結(jié)果仍然有待于進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1]敖英芳，王健全，余家闊，等.膝關(guān)節(jié)鏡下采用擠壓螺釘固定骨-髕腱骨自體移植重建前交叉韌帶［J］.中華外科雜志，2000，38（4）：250-252.

[2]Chang SK，Egami DK，ShMeb MD，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction：allograft versus autograft［J］.Arthroscopy，2003，19（5）：453-462.

[3]Chaudhary D，Monga P，Joshi D，et al.Arthroseopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using bone-patellar tendon-bone autograft:experience of the first l00 cascs［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2005，13（2）：147-152.

[4]Shen G，Xu Y，Dong Q，et al.Arthmscopic posterior cruciate ligament reconstruction using LARS artificial ligament:a retrospective study［J］.J Surg Res，2012，173（1）：75-82.

[5]Smith PA，Schwartzberg RS，Lubowitz JH.No tunnel 2-socket technique:all-inside anterior crueiate ligament doublebundle retroconstruction［J］.Arthroseopy，2008，24（10）：1184-1189.