何樹(shù)楠 綜述 李述峰 審校

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101149； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150081)

起搏器是治療永久性緩慢性心律失常的唯一方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，起搏器替代自身心律的功能已接近完美，然而在起搏器治療中，居高不下的導(dǎo)線和囊袋的相關(guān)并發(fā)癥卻是這種傳統(tǒng)起搏系統(tǒng)的致命弱點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)起搏器植入2～6個(gè)月的主要并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%～12.4%[1-2]，在這些并發(fā)癥中，很大部分是囊袋、導(dǎo)線的相關(guān)并發(fā)癥。因此掙脫囊袋束縛，進(jìn)入無(wú)線時(shí)代，具有非常迫切的臨床需要，這也是起搏器面臨的一場(chǎng)新的革命。最初設(shè)計(jì)出的的無(wú)導(dǎo)線起搏器，是利用皮下的脈沖發(fā)生器以超聲波或磁場(chǎng)能量來(lái)釋放起搏信號(hào)，再由置入心腔內(nèi)的換能器接收到該信號(hào)并轉(zhuǎn)換成電信號(hào)刺激心臟跳動(dòng)。雖然實(shí)現(xiàn)了無(wú)導(dǎo)線起搏，但仍然需要為能量的來(lái)源裝置(發(fā)射器)制作皮下囊袋。隨著起搏器電池技術(shù)的不斷發(fā)展和電子線路的微型化，無(wú)導(dǎo)線起搏器體積得以不斷縮小，這樣就無(wú)需經(jīng)過(guò)能量的轉(zhuǎn)換、發(fā)射及接收過(guò)程，起搏器直接接觸心內(nèi)膜，采用傳統(tǒng)電刺激的方法進(jìn)行起搏，減少了轉(zhuǎn)換、傳輸過(guò)程中能量的損耗，延長(zhǎng)了無(wú)導(dǎo)線起搏器的使用壽命。目前，通過(guò)認(rèn)證的無(wú)導(dǎo)線起搏器主要有兩種，一種是NanostimTM無(wú)導(dǎo)線起搏器 (LCP,St.Jude Medical),另一種是MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器(TPS,Medtronic) 。兩種起搏器均獲得了臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和隨訪結(jié)果，現(xiàn)就無(wú)導(dǎo)線起搏器的現(xiàn)狀與未來(lái)進(jìn)行綜述。

1 臨床試驗(yàn)結(jié)果

在Nanostim LCP的臨床研究中，共入選33例患者，32例患者成功植入無(wú)導(dǎo)線起搏器，1例患者出現(xiàn)心臟穿孔，進(jìn)行外科手術(shù)治療，5 d后因卒中死亡；1例患者是誤將無(wú)導(dǎo)線起搏器植入左室。3個(gè)月內(nèi)的無(wú)并發(fā)癥率為94%[3]。在接下來(lái)的LeadlessⅡ非隨機(jī)臨床研究中，共納入了527例患者，植入的成功率為95.8%，不良事件發(fā)生率為6.5%，其中心臟穿孔8例，起搏器移位6例，4例因閾值升高將起搏器拔除，血管穿刺并發(fā)癥為1.2%[4]。在首批入選患者，因較高的心臟穿孔發(fā)生率，研究被叫停，經(jīng)過(guò)對(duì)植入者的培訓(xùn)和植入步驟的更新講解，在LeadlessⅡ研究中心臟穿孔及心包壓塞并發(fā)癥由4.1%降至1.5%[5]。

Micra TPS是一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、多中心臨床研究，共入選725例患者，將來(lái)自6個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的2 667例患者作為歷史對(duì)照組，99.2%(719/725例)成功植入無(wú)導(dǎo)線起搏器，96%的患者無(wú)主要并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，1例死于腎功能不全的代謝性酸中毒，5例腹股溝穿刺并發(fā)癥，11例心包壓塞，但沒(méi)有起搏器移位和感染并發(fā)癥[6]。隨訪6個(gè)月，與傳統(tǒng)的起搏系統(tǒng)相比MicraTM起博器降低主要并發(fā)癥發(fā)生率51% (4.0% vs 7.4%，HR0.49，95%CI0.33～0.75,P=0.001)。Duray等[7]報(bào)道，隨訪至1年，無(wú)并發(fā)癥率穩(wěn)定在96%，新增的4例并發(fā)癥中，3例為新發(fā)的心功能不全，1例為起搏器綜合征，無(wú)起搏器移位、程控失敗及感染并發(fā)癥的發(fā)生，與歷史對(duì)照組相比，仍使主要并發(fā)癥降低了48% (HR0.52,95%CI0.35～0.77)。

目前為止，還沒(méi)有針對(duì)兩種無(wú)導(dǎo)線起搏器的對(duì)比性研究，從研究結(jié)果看，兩者在降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率上基本相當(dāng)，只是LeadlessⅡ研究報(bào)道了1.1%的急性起搏器移位[4]。

2 無(wú)導(dǎo)線起搏器植入的心臟穿孔發(fā)生率不優(yōu)于傳統(tǒng)起搏器

研究已經(jīng)證實(shí)，在總體并發(fā)癥的發(fā)生率上無(wú)導(dǎo)線起搏器明顯優(yōu)于傳統(tǒng)起搏系統(tǒng)；但在無(wú)導(dǎo)線起搏器植入時(shí)心臟穿孔和心包壓塞的發(fā)生率卻高于傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈系統(tǒng)植入電極導(dǎo)線。一項(xiàng)包含28項(xiàng)研究的60 744例患者的meta分析顯示：傳統(tǒng)起搏器植入中心臟穿孔的發(fā)生率為0.82%[8]，然而在無(wú)導(dǎo)線起搏器的兩項(xiàng)研究中心臟穿孔及心包壓塞的發(fā)生率為1.6%。無(wú)導(dǎo)線起搏器心臟穿孔的發(fā)生率較高可能與植入者的技術(shù)情況及患者選擇有關(guān)。經(jīng)過(guò)對(duì)植入者技術(shù)的培訓(xùn)有可能減少心臟穿孔的發(fā)生率，使無(wú)導(dǎo)線起搏器并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步降低。

3 無(wú)導(dǎo)線起搏器在部分特殊人群中獲益更多

無(wú)導(dǎo)線起搏器更適合于既往經(jīng)靜脈系統(tǒng)植入電極導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)損壞或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、胸部手術(shù)、食道腫瘤進(jìn)行放療、創(chuàng)傷或其他原因?qū)е碌难芡纷璧K。因?yàn)闊o(wú)導(dǎo)線起搏器體積小，周?chē)锌焖俚难鳑_涮，心腔密閉與外界無(wú)交通，因此不易發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥，到目前還沒(méi)有無(wú)導(dǎo)線起搏器感染的相關(guān)報(bào)道。對(duì)于血液透析的患者需要植入起搏器，強(qiáng)烈建議植入無(wú)導(dǎo)線起搏器，血液透析可能會(huì)造成短暫的菌血癥，增加起搏導(dǎo)線感染的機(jī)會(huì)，而無(wú)導(dǎo)線起搏器完全避免了感染的發(fā)生，還為患者保留了寶貴的靜脈系統(tǒng)。

對(duì)于血管迷走性暈厥-心臟抑制型的患者，植入無(wú)導(dǎo)線起搏器可能獲益更多。對(duì)于出現(xiàn)心臟停搏、反復(fù)暈厥的年輕女性患者，選擇無(wú)導(dǎo)線起搏器可能會(huì)避免在未來(lái)的幾十年因傳統(tǒng)的起搏器導(dǎo)線引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如感染、破潰和移位等，并且可以保持年輕女性的皮膚美觀性。

4 無(wú)導(dǎo)線起搏器的未來(lái)。

無(wú)導(dǎo)線起搏器擺脫了囊袋和導(dǎo)線的束縛，完全避免了囊袋和導(dǎo)線感染的相關(guān)并發(fā)癥，使起搏器植入的并發(fā)癥顯著下降，雖然目前的研究數(shù)據(jù)表明，無(wú)導(dǎo)線起搏器的心臟穿孔發(fā)生率較高；但有望通過(guò)對(duì)植入者技術(shù)的培訓(xùn)控制并發(fā)癥的發(fā)生。在部分特殊人群，無(wú)導(dǎo)線起搏器顯現(xiàn)出來(lái)特有的優(yōu)勢(shì)，增加了美觀性。此外，無(wú)導(dǎo)線起搏器提供的腔內(nèi)心電信息，結(jié)合收集的體表心電圖信息，可用于輔助全皮下體內(nèi)心臟除顫器識(shí)別室上性心動(dòng)過(guò)速或T波過(guò)感知，從而減少全皮下體內(nèi)心臟除顫器的誤放電。

然而，無(wú)導(dǎo)線起搏器仍存在一些問(wèn)題有待解決。

首先，現(xiàn)有的無(wú)導(dǎo)線起搏產(chǎn)品只能進(jìn)行右心室的單心室起搏，無(wú)法滿足房室同步和雙心室同步。目前正在研究通過(guò)心房同步心室頻率應(yīng)答模式的起搏模式來(lái)實(shí)現(xiàn)心房感知功能，可能的解決辦法是采集體表的心電圖波形，例如已經(jīng)證實(shí)植入性的心電記錄儀可以很好地識(shí)別和記錄心房(P)波。

此外，無(wú)導(dǎo)線起搏器電池耗竭時(shí)如何處理是目前面臨的又一難題。無(wú)導(dǎo)線起搏器與傳統(tǒng)的起搏系統(tǒng)不一樣，當(dāng)電池耗竭時(shí)需要整體從心臟中取出，目前已經(jīng)研發(fā)取出無(wú)導(dǎo)線起搏器的工具和輔助的鞘管。Reddy等[9]在11例植入無(wú)導(dǎo)線起搏器6周的患者進(jìn)行拔除，10例患者成功地拔除了起搏器。Bongiorni等[10]報(bào)道在山羊植入28個(gè)月后成功取出無(wú)導(dǎo)線起搏器；但是取出無(wú)導(dǎo)線起搏器的臨床數(shù)據(jù)十分有限，而且，尚缺乏在人體植入超過(guò)3年的取出無(wú)導(dǎo)線起搏器的數(shù)據(jù)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，植入的無(wú)導(dǎo)線起搏器有可能被全部包埋入心內(nèi)膜纖維組織中，在這種情況下對(duì)耗盡電量的起搏器很難經(jīng)靜脈實(shí)現(xiàn)拔除，只能將起搏器關(guān)閉(程控起搏器模式為OOO)。研究證實(shí)在右心室內(nèi)至少可容納植入3枚無(wú)導(dǎo)線起搏器[11]。在無(wú)法將無(wú)導(dǎo)線起搏器取出時(shí)，可以曠置已經(jīng)沒(méi)有電的起搏器，將其關(guān)閉；但這種曠置在右心室的起搏器是否會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)、右心功能不全及系統(tǒng)移位風(fēng)險(xiǎn)，目前尚不得而知。

結(jié)語(yǔ)：無(wú)導(dǎo)線起搏器摒棄了起搏器囊袋和導(dǎo)線，大大地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，雖然仍存在很多問(wèn)題需要解決，但在起搏器的無(wú)導(dǎo)線革命中，已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍。相信在未來(lái)，隨著無(wú)導(dǎo)線起搏器的不斷發(fā)展完善，將使越來(lái)越多的患者從中獲益，最終完全取代傳統(tǒng)的起搏系統(tǒng)。

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