王曼莉 馮 哲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中記載其依據(jù)內(nèi)傷飲食理論對(duì)枳術(shù)丸的臨證發(fā)揮，并在原方基礎(chǔ)上創(chuàng)制一系列類(lèi)方如橘皮枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸、木香人參生姜枳術(shù)丸等，豐富了枳術(shù)丸的應(yīng)用。然而現(xiàn)代臨床對(duì)東垣枳術(shù)丸類(lèi)方應(yīng)用遠(yuǎn)不如其原方廣泛。本文對(duì)李東垣著作中枳術(shù)丸及其類(lèi)方進(jìn)行收集整理分析，探討李東垣對(duì)枳術(shù)丸及其類(lèi)方的應(yīng)用要領(lǐng)。

1 枳術(shù)丸源流

枳術(shù)湯出自《金匱要略》，言“枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩”，主治“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作”。言明此病表現(xiàn)為心下堅(jiān)滿，出現(xiàn)如盤(pán)大小塊狀物，邊緣規(guī)則，界限清晰，求其病源是“水飲所作”。歷經(jīng)宋代王貺改組藥物比例，將枳實(shí)七枚改為枳實(shí)麩炒二兩，白術(shù)二兩改為四兩，易湯為散；再由金代劉完素易散為丸，名曰“枳實(shí)丸”，由“枳實(shí)麩炒五錢(qián)，白術(shù)一兩”組成；后至李東垣記載其師張?jiān)赜谩鞍仔g(shù)二兩，枳實(shí)（麩炒黃色，去穰）一兩。右同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸”，方名枳術(shù)丸，可“治痞，消食，強(qiáng)胃”，求其病源是“食傷所致”[1]。至此，藥物比例、炮制方法、劑型已發(fā)生明顯改變，而其主治亦有不同。歷來(lái)醫(yī)家治積，常用攻伐之藥，不免損傷胃氣，而“易水張先生，嘗戒不可用峻利食藥”，強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)正積自除”。在此基礎(chǔ)上，李東垣發(fā)展形成內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)，并認(rèn)為“脾胃之病不可一例而推之，不可一途而取之”，從而以枳術(shù)丸為基礎(chǔ)衍生出眾多類(lèi)方。

2 李東垣對(duì)枳術(shù)丸的應(yīng)用

2.1 適應(yīng)證

2.1.1 內(nèi)傷飲食之食傷 李東垣強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷飲食在內(nèi)傷病中的重要地位，在《內(nèi)外傷辨惑論》中提出“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”，同時(shí)他又指出《內(nèi)經(jīng)》“飲食自倍，腸胃乃傷”是“混言也”，應(yīng)將飲食分為“飲”與“食”，因此飲食所傷實(shí)為“飲傷”及“食傷”。枳術(shù)丸主要針對(duì)食傷而立，飲傷則另有他法。

2.1.2 食傷脾胃癥輕者 李東垣提出治療食傷的幾階段，首先莫若消導(dǎo)，稍重則攻化，尤重者則或吐或下?！秲?nèi)外傷辨惑論》原文曰：“食者，有形之物，傷之則宜損其谷；其次莫若消導(dǎo)，丁香爛飯丸、枳術(shù)丸之類(lèi)主之。”由此可知，枳術(shù)丸治療食傷，屬緩消之法，是治療食傷第一階段。痞證病因繁多，治宜審病求因。枳術(shù)丸功擅治療飲食傷胃，臨床見(jiàn)食傷脾胃癥輕者宜選此方。

2.2 組方要領(lǐng)

2.2.1 因病選藥，消痞為主 方中白術(shù)苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)脾益胃、燥濕和中，《醫(yī)學(xué)啟源》稱其“去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，和胃”。既補(bǔ)其虛，亦不忘化其傷，痞積得消，才能更益脾胃。枳實(shí)辛、苦，歸脾、胃、大腸經(jīng)，可破結(jié)實(shí)、消脹滿，《湯液本草》言“非枳實(shí)不能除痞”，足見(jiàn)其消積之力強(qiáng)。

2.2.2 變?cè)椒至?，養(yǎng)正積自除 枳術(shù)湯與枳術(shù)丸兩證皆虛實(shí)夾雜，治療皆以補(bǔ)脾與消積為大法，側(cè)重卻有不同。枳術(shù)湯中枳實(shí)七枚而白術(shù)只二兩，可知仲景此方以消為主，寓補(bǔ)于消，以氣滯作為主證而以脾虛為兼證[2]。枳術(shù)丸“治痞，消食，強(qiáng)胃”，雖同為消積之方，但方中白術(shù)二兩為君，枳實(shí)一兩為臣，是“不取其食速化但令胃氣強(qiáng)實(shí)不復(fù)傷”，先補(bǔ)其虛，后化其傷，行氣消積卻不峻利，可稱為“養(yǎng)正積自除”的代表。

2.2.3 引藥助主藥起效 荷葉有升發(fā)清陽(yáng)之效，東垣認(rèn)為“荷葉中空色青，形仰象震，在人為少陽(yáng)膽生化之根蒂也……”，以荷葉裹燒飯為丸，取其升清之功，使荷葉與白術(shù)協(xié)力滋養(yǎng)胃氣，又取其清暑利濕之效，協(xié)助枳實(shí)利濕消痞。

3 李東垣對(duì)枳術(shù)丸類(lèi)方的應(yīng)用

李東垣在治療脾胃病過(guò)程中，根據(jù)寒熱、虛實(shí)不同選擇不同的治法，并據(jù)此化裁成枳術(shù)丸類(lèi)方。

3.1 依食傷之物寒熱偏重立法組方

3.1.1 冷食內(nèi)傷 因過(guò)食寒涼生冷，癥見(jiàn)嘔噦積食、腹痛泄瀉等，東垣以半夏枳術(shù)丸（枳術(shù)丸加姜半夏）、木香枳術(shù)丸（枳術(shù)丸加木香）、木香干姜枳術(shù)丸（枳術(shù)丸加木香、干姜）、草豆蔻丸等方治療?；颊哌^(guò)食寒涼之物，寒邪凝滯，影響脾胃升降，則嘔噦不止，食積不消；寒濕內(nèi)生，脾胃陽(yáng)氣受損，則腹痛綿綿，泄瀉不止。

半夏枳術(shù)丸用治“冷食內(nèi)傷”，《本草圖經(jīng)》認(rèn)為半夏“主胃冷，嘔噦”，李東垣以姜制半夏加入枳術(shù)丸一方，增其降逆止嘔之功。

木香枳術(shù)丸與木香干姜枳術(shù)丸皆可“破寒滯氣，消寒飲食”，何為寒滯氣？筆者以為，飲食傷中，本使氣機(jī)運(yùn)行失常，若遇寒邪，則氣機(jī)更為凝滯。木香辛溫，既可行氣又可溫中，加入干姜，溫中回陽(yáng)作用更甚。臨床若遇冷食傷中且氣滯不行者，宜投此方[3]。

草豆蔻丸治“秋冬傷寒冷物，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通”，以草豆蔻、枳實(shí)、白術(shù)各一兩共為君藥，大麥、半夏、黃芩、神曲各五錢(qián)共為臣，佐以干生姜、橘皮、青皮各二錢(qián)。方中草豆蔻健脾溫中，與其他溫中、行氣、消食之品同用，共治寒濕內(nèi)阻而致的脘腹冷痛、氣機(jī)不暢。

3.1.2 熱食內(nèi)傷 此類(lèi)疾病癥見(jiàn)腹?jié)M脹痛、便秘、瀉痢等。患者喜食辛辣溫燥，致腸胃熱積，出現(xiàn)腹?jié)M、便秘；若偏食辛辣油膩，以致濕熱內(nèi)生，則腹痛瀉痢。東垣以三黃枳術(shù)丸（枳術(shù)丸加大黃、黃連、黃芩、神曲、陳皮）、枳實(shí)導(dǎo)滯丸（大黃一兩，枳實(shí)、神曲各五錢(qián)，茯苓、黃芩、黃連、白術(shù)各三錢(qián)，澤瀉二錢(qián)）等治療此類(lèi)病證。

三黃枳術(shù)丸治“傷肉食濕面，辛辣厚味之物”，總以胸脘填塞、悶亂不快為主癥，可有便秘或下痢等兼證。若傷食以濕面為主，則見(jiàn)下??；以辛溫之物為主，則見(jiàn)便秘。治療以消為主，以補(bǔ)為輔。乃以大黃消宿食，利大小腸；以黃連止吐利吞酸；以黃芩治腸胃不利[4]；再以神曲、陳皮消食和中。

枳實(shí)導(dǎo)滯丸“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”，主癥看似與三黃枳術(shù)丸無(wú)差，但病因很明確，乃傷濕熱。濕熱內(nèi)阻胃腸，氣機(jī)壅滯，則見(jiàn)脘腹痞滿脹痛；若濕熱蘊(yùn)于腸道，大腸傳導(dǎo)失司，則痢下赤白或大便秘結(jié)。本病雖有泄瀉，似脾虛之象，然濕熱內(nèi)蘊(yùn)才是主因，當(dāng)從濕熱論治。此方繼承了枳術(shù)丸中對(duì)消法的運(yùn)用，以枳實(shí)消痞化積，神曲消食導(dǎo)滯，更增加了下法的運(yùn)用，東垣認(rèn)為大黃可推陳致新，故以此藥瀉熱通腸。消法治療痞證，有形與無(wú)形之邪共除，下法蕩滌胃腸，祛除難治之實(shí)邪，二者合參，體現(xiàn)了通因通用的治療法則。

3.2 依食傷之證虛實(shí)偏重立法組方

3.2.1 食傷偏虛 因脾胃本虛，食入難消或過(guò)食傷中，導(dǎo)致積滯難下，癥見(jiàn)心下滿悶，納谷不佳，不思飲食。脾主運(yùn)化，若脾氣虛則運(yùn)化失常，精微不布；飲食過(guò)多，超過(guò)脾胃負(fù)荷，則可導(dǎo)致飲食內(nèi)停，出現(xiàn)食傷脾胃之癥。治宜健脾益氣，消食和中。東垣擬橘皮枳術(shù)丸（枳術(shù)丸加橘皮）、曲麥枳術(shù)丸（枳術(shù)丸加神曲、麥芽）等治療此類(lèi)病證。

橘皮枳術(shù)丸治“老幼元?dú)馓撊?，飲食不消，臟腑不調(diào)，心下痞悶”，此類(lèi)證病機(jī)可視為“元?dú)馓撊酢?，發(fā)病人群為“老幼”。此類(lèi)人群脾之運(yùn)化益敗，脾胃升降失常，進(jìn)食后飲食易積難消，因此在枳術(shù)丸中加入橘皮以增強(qiáng)脾胃功能。《內(nèi)外傷辨惑論》原文：“此藥久久益胃氣，令人不復(fù)致傷也?！闭蠔|垣“若乘饑?yán)Ф持?，?dāng)益胃氣”之法。

曲麥枳術(shù)丸治“為人所勉勸強(qiáng)食之，致心腹?jié)M悶不快”，可知本證以過(guò)食為主要病因，食入過(guò)量，超過(guò)脾胃的負(fù)荷，則飲食不化，氣機(jī)郁滯，心下滿悶。方中神曲、麥芽?jī)晌端幗钥山∑⑾郴e，虛實(shí)并治。符合東垣“若為人所勉勸強(qiáng)食之，宜損血而益氣”之法。

3.2.2 食傷偏實(shí) 癥見(jiàn)痞滿腹脹、惡食等實(shí)證表現(xiàn)，然究其根本，乃因脾虛氣滯，屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療時(shí)須標(biāo)本兼治，方如枳實(shí)消痞丸。

枳實(shí)消痞丸用治“右關(guān)脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開(kāi)胃進(jìn)飲食”。查其心下虛痞，惡食懶倦，知其因飲食傷中，勞倦過(guò)度所致；但其右關(guān)脈弦，右關(guān)脈主脾，脈弦提示痰飲積聚，結(jié)合病因，提示其刻下存在氣壅濕聚、痰食交阻之變，故東垣以枳實(shí)，配厚樸下氣除滿，半夏曲化痰消積，麥芽行氣消食，又加黃連辛苦開(kāi)降，同時(shí)使用人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，助脾行運(yùn)[5]。此方實(shí)是枳術(shù)湯變法。

4 結(jié)語(yǔ)

枳術(shù)丸用藥精簡(jiǎn)，配伍得當(dāng)，療效拔群。李東垣本人及后世醫(yī)家辨證施治，根據(jù)枳術(shù)丸一方衍生出眾多方劑，體現(xiàn)了《脾胃論》中“發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”的思想。臨床可根據(jù)患者癥狀體征，結(jié)合病因，詳察病機(jī)，選用枳術(shù)丸及其類(lèi)方治之。