趙云霞,李江全
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科教研室,南京 210023)
李江全教授現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科教研室主任,早年跟隨兒科大師江育仁潛心學(xué)習(xí),從事兒科臨床30余載,臨床中兢兢業(yè)業(yè),教學(xué)科研上不斷專研,均取得不俗的成果。李江全教授臨床擅長治療小兒咳嗽、肺炎喘嗽、厭食、腹瀉 、便秘等小兒肺脾系方面疾病,尤其對小兒過敏性咳嗽認(rèn)識深刻,形成自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。
過敏性咳嗽亦稱變應(yīng)性咳嗽(atopic cough,AC)首次由日本學(xué)者Fujimura 提出,包含于慢性咳嗽范圍?!吨袊鴥和钥人栽\斷與治療指南(2013年修訂)》開始明確將過敏性咳嗽與咳嗽變異型哮喘在診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則方面加以區(qū)別,將其分屬兩個不同疾病。有文獻(xiàn)[1-2]提示:咳嗽變異性哮喘為典型哮喘的先兆,但過敏性咳嗽卻不是。在日本Hokuriku地區(qū),F(xiàn)ujimura等的一項(xiàng)調(diào)研[3]顯示:過敏性咳嗽占慢性咳嗽患者中的35.8%,而國內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)資料目前仍不完善。近年來隨著我們居住環(huán)境、生活習(xí)慣、氣候的改變,小兒過敏性咳嗽發(fā)病率逐年增高,受到廣大兒科臨床醫(yī)生的重視。本病的發(fā)作常由氣候變化、運(yùn)動、刺激性氣味或物質(zhì)誘發(fā),臨床表現(xiàn)為病程較長,遷延持久,纏綿難愈,患兒數(shù)月或常年為其所累,嚴(yán)重影響了患兒日常的生活和學(xué)習(xí)。西醫(yī)往往抗過敏治療,但后期易出現(xiàn)反復(fù),甚至部分患兒抗過敏無效。中醫(yī)從患兒體質(zhì)之根本出發(fā),遵循“急則治標(biāo),緩則之本”原則,療效可觀,具有絕對的優(yōu)勢。
同樣接觸刺激性物質(zhì),此類患兒比正常兒童更容易發(fā)病,與患兒本身體質(zhì)密切相關(guān)。李教授認(rèn)為本病可從“陰虛質(zhì)”論治[4-5]。1)生活習(xí)慣方面:由于現(xiàn)代物質(zhì)生活水平的提高,食物不斷被精細(xì)化、多樣化,小兒偏嗜油炸類、辛辣刺激類、肥甘類等,導(dǎo)致脾陰暗耗,出現(xiàn)口中異味、大便偏干等脾胃陰傷癥狀;隨著冬季暖氣和空調(diào)的普及,長而久之,燥邪入肺,傷及肺陰,肺陰耗傷,出現(xiàn)清嗓、干咳等肺陰虧虛癥狀;受現(xiàn)代電子游戲及影視的影響,小兒養(yǎng)成晚睡、熬夜的不良習(xí)慣,暗耗機(jī)體陰液。以上多種的不良生活習(xí)慣導(dǎo)致小兒體質(zhì)偏于陰虛較多?!夺t(yī)學(xué)源流論》曰:“蓋小兒純陽之體,最宜清涼,今人非太暖,即太飽?!?)小兒自身體質(zhì)方面:小兒體質(zhì)獨(dú)特,其生長發(fā)育全賴陽氣的生發(fā),屬于“純陽”體質(zhì);從小兒陽氣、陰液對比而言,常常相對陽氣易旺、陰液易損,有“陽常有余,陰常不足”特點(diǎn)。正如《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中:“再論幼稚,陽常有余,陰未充長”。朱丹溪《格致余論·慈幼論》云:“小兒十六歲以前,血?dú)饩闶ⅲ缛辗缴?,如月將圓,惟陰長不足?!比~天士說:“小兒熱病最多者,以其體質(zhì)屬陽,六氣著人,氣血皆化為熱?!薄逗娱g六書·小兒論》曰:“大概小兒病在純陽,熱多冷少?!苯Y(jié)合小兒體質(zhì)純陽及患病多熱的特點(diǎn),致小兒易形成陰虛體質(zhì)。3)本病特點(diǎn):過敏性咳嗽病位在肺,多由“風(fēng)邪”誘導(dǎo)而發(fā),病程較久。由于肺位較高,屬陽位;風(fēng)為百病之長,善合它邪;風(fēng)為陽邪,其性開泄;故風(fēng)邪或合它邪侵襲時(shí),居高位之肺,首先受之;肺臟嬌嫩,不耐寒熱,風(fēng)為陽邪,易耗損其陰液。《活幼心書·咳嗽十一》有云:“若嗽日久,津液枯耗,肺經(jīng)虛矣”。過敏性咳嗽,病程較久,患兒純陽體質(zhì),邪氣稽留不去,邪易化熱,熱邪傷陰,久病傷陰,進(jìn)一步耗傷陰液。4)本病癥狀:過敏性咳嗽患兒臨床主要表現(xiàn)為干咳,無痰或少量白黏痰,晝輕夜重,手足心略熱,伴有咽癢或鼻癢,舌質(zhì)紅苔薄白等癥狀。正如《證治匯補(bǔ)·胸膈門·咳嗽》載“陰虛嗽者,五心煩熱,氣從下升,午重夜甚。勞傷嗽者,干咳無痰,喉癢聲嘶……但風(fēng)傷肺者,咳則鼻塞聲重,口干喉癢,語未竟而咳?!睆纳峡梢愿Q出其陰虛嗽與過敏性咳嗽癥狀表現(xiàn)十分相似。李教授認(rèn)為過敏性咳嗽患兒多以“陰虛”質(zhì)為本。而名中醫(yī)溫振英也曾提出治療過敏性疾病多從陰虛著手[6]。
李教授從本病誘發(fā)因素、病因、臨床癥狀分析,認(rèn)為過敏性咳嗽多由“風(fēng)邪”誘導(dǎo)為主[7-8]。過敏性咳嗽臨床主要表現(xiàn)為干咳,在四季更迭時(shí)期發(fā)作,易受刺激性氣味、油煙、毛絮、花粉或劇烈運(yùn)動誘發(fā)。西醫(yī)稱之為過敏源,從中醫(yī)病因角度考慮,歸屬于“風(fēng)邪”范疇[9-10]。過敏性咳嗽患兒發(fā)病,多由感受外邪所致,外感邪氣多以六邪為主,而其多以風(fēng)邪為先?!秲?nèi)經(jīng)》有:“風(fēng)者,百病之長;風(fēng)者,百病之始也”。《臨癥指南醫(yī)案·卷五》亦云:“蓋六氣之中,惟風(fēng)能全兼五氣,如兼寒則曰風(fēng)寒,兼暑則曰暑風(fēng),兼濕則曰風(fēng)濕,兼燥則曰風(fēng)燥,兼火則曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人,故曰百病之長……由是觀之,病之因乎風(fēng)起者自多也?!边^敏性咳嗽臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)風(fēng)的特性,如咳嗽可呈陣咳(或嗆咳、痙咳)、鼻癢、咽癢。如《諸病源候論·咳嗽候》:“一曰風(fēng)咳,欲語因咳,言不得竟是也”??梢?,風(fēng)咳臨床表現(xiàn)與過敏性咳嗽癥狀十分相似。過敏性咳嗽患兒以“陰虛”體質(zhì)為本,陰虛導(dǎo)致肝風(fēng)妄動,形成內(nèi)風(fēng),小兒肝常有余,易致水不涵木,木反侮金,加重咳嗽;內(nèi)風(fēng)始生于肝,外風(fēng)始受于肺[11-12];無論外風(fēng)侵襲或者虛風(fēng)妄動,均屬于風(fēng)的特性。陰虛不能潛陽,導(dǎo)致陽氣外泄,形成虛熱外逾之表現(xiàn),如手足心熱、舌紅、夜間咳嗽明顯等;陰虛易生郁熱,熱郁胸中,久者煉液為痰,痰黏量少難咯,或陰虛暗耗,陰津匱乏,也可無痰;患兒咳嗽遷延不愈,病程較久,易致肺絡(luò)受損,久病及瘀,易形成瘀血,如肺紋理增粗。過敏性咳嗽臨床癥狀符合風(fēng)、熱、痰、瘀之病理表現(xiàn)[13]。
李教授治療本病遵從滋陰固本、祛風(fēng)散邪原則,稍輔以清熱化痰活血之品,用藥偏于甘潤,常用潤肺養(yǎng)陰止咳之品,如沙參、麥冬、白芍;祛風(fēng)類,如防風(fēng)、鉤藤、豨簽草,李教授認(rèn)為此類藥物多有抗過敏作用;化痰用款冬、紫菀、百部,活血清熱用桑白皮、紫草、赤芍之品。一般祛風(fēng)藥多辛散,李教授喜用味辛甘譽(yù)為“風(fēng)中之潤藥”之防風(fēng),甘涼之鉤藤,辛苦性寒之豨簽草,均體現(xiàn)其藥物偏于甘潤特色。因小兒體質(zhì)稚陰稚陽,李教授臨床用藥多偏于甘潤,忌大寒大熱,辛溫寒涼之品,以防傷其脾胃陽氣,耗傷陰液。小兒稚陰稚陽,臟腑輕靈,隨撥隨應(yīng),故無須大辛大寒,只要辨證準(zhǔn)確,甘潤平淡之品配伍得當(dāng)亦可收效甚佳。正如:《證治匯補(bǔ)·胸膈門·咳嗽》“治表者,藥不宜靜,靜則留連不解,變生它病。忌寒涼收斂,當(dāng)以辛甘散邪。內(nèi)虛者,藥不宜動,動則虛火不寧,燥癢愈甚。忌辛香燥熱,當(dāng)以甘寒潤肺?!币嘀鲝堖^敏性咳嗽用藥甘潤為主。李教授臨床以沙參麥冬湯加止嗽散為主加減:南沙參10 g,北沙參10 g,麥冬10 g,白芍10 g,款冬花10 g,紫菀10 g,蜜百部10 g,防風(fēng)6 g,鉤藤6 g,豨簽草15 g,蟬蛻6 g,赤芍10 g,桑白皮10 g,甘草4 g。本方中南沙參、北沙參、麥冬潤肺養(yǎng)陰止咳;白芍酸甘收斂,柔肝養(yǎng)血,平肝斂陰以止咳;款冬花、紫菀、蜜百部潤肺化痰止咳;防風(fēng)、豨簽草祛外風(fēng);鉤藤、蟬蛻平肝息風(fēng)鎮(zhèn)痙;桑白皮清瀉肺熱;赤芍、紫草清熱涼血活血散瘀;甘草調(diào)和諸藥;共收潤肺、祛風(fēng)、清熱、化痰、散瘀之功。全方甘潤平和,不寒不熱,散邪之余不忘補(bǔ)虛,標(biāo)本同治,可謂藥不貴險(xiǎn)峻,惟期中病而已。若痰多者加白芥子、冬瓜子、法半夏、浙貝母;偏表證者加前胡、桑葉;偏熱者加黃連、黃芩、桑葉;偏寒者,加細(xì)辛、干姜、桂枝;積滯者,加枳實(shí)、蘇梗、檳榔;納差者,加雞內(nèi)金、焦山楂、麥芽;汗多者,加浮小麥、煅牡蠣、麻黃根?,F(xiàn)代藥理研究[14]:紫菀、蜜百部、鉤藤有對抗組胺引起的支氣管痙攣,擴(kuò)張支氣管的作用;豨簽草有抗炎作用;蟬蛻有抗過敏作用;防風(fēng)對支氣管平滑肌有松弛作用;赤芍有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎作用[15]。有研究證明,沙參麥冬湯、止嗽散在治療小兒慢性咳嗽方面療效顯著,能促進(jìn)患兒癥狀消失[16-18]。
過敏性咳嗽患兒稍感六淫之邪,即發(fā)而為病,究其本源,是由于自身正氣不足。小兒與成人相比本就臟腑、陰陽稚弱,又具有肺脾腎常虛的生理特點(diǎn),受外邪侵襲后極易發(fā)病??人赃w延不愈,不斷刺激正氣御邪,損傷患兒自身正氣,致正氣持續(xù)耗損。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。故患兒后期調(diào)理過程中注意培護(hù)正氣尤為關(guān)鍵。咳嗽病位在肺,肺臟屬金,土生金,金生水,培土可生金,補(bǔ)腎可防盜肺氣,故治療上予平補(bǔ)肺脾腎三臟。提高免疫力,增強(qiáng)體質(zhì),以期未病先防,亦有望患兒能夠痊愈,以后不再發(fā)作。調(diào)理期培護(hù)正氣,使體質(zhì)趨于平和,機(jī)體處于最佳平衡狀態(tài),即使再次感受六淫之邪,自身機(jī)體稍作調(diào)整,即可抵御外邪,阻止邪氣侵入肌表組織腠理,從源頭解決問題。緩解期以玉屏風(fēng)散合四君子加減:炙黃芪10 g,太子參10 g,黃精10 g,白芍10 g,山茱萸10 g,枸杞子10 g,補(bǔ)骨脂6 g,白術(shù)10 g,蘇梗10 g,陳皮6 g,防風(fēng)6 g,甘草4 g。方中黃芪、太子參、黃精氣陰雙補(bǔ);炙黃芪補(bǔ)氣生津養(yǎng)血;既補(bǔ)肺脾之氣,又補(bǔ)五臟諸虛不足而瀉陰火,去虛熱;太子參益氣健脾,生津止渴;既可益脾肺之氣,又可補(bǔ)脾肺之陰;黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰,健脾、潤肺、益腎;歸肺脾腎三經(jīng),為氣陰雙補(bǔ)之品,亦可散無根浮游之火;白芍養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽,因小兒肝常有余,肺氣本虛,木反侮金,稍佐白芍平抑肝陽以補(bǔ)肺;山茱萸、枸杞子、補(bǔ)骨脂共補(bǔ)元陰元陽,腎為先天之本,補(bǔ)益元陰元陽繼而以補(bǔ)益五臟之陰陽;蘇梗、陳皮歸肺脾經(jīng)而理氣,補(bǔ)益之余,佐之以利氣,使補(bǔ)而不礙、補(bǔ)而不滯。白術(shù)、陳皮健脾益氣,脾為肺母,培土生金,健脾亦補(bǔ)肺之不足;防風(fēng)可祛留戀之風(fēng)邪,黃芪得防風(fēng),其功益大;蜜炙增其補(bǔ)益功用;甘草調(diào)和諸藥,補(bǔ)益中氣。全方共奏平補(bǔ)肺脾腎之功,氣陰雙補(bǔ),兼清虛熱、平肝陽,以改善患兒機(jī)體之虛。有研究證明:玉屏風(fēng)散提取液有增強(qiáng)體液免疫的作用[19],四君子湯通過免疫細(xì)胞增殖提高各種原因的免疫力低下[20]。
過敏性咳嗽歸屬祖國醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”“久咳”“痙咳”“頓咳”等范疇,其發(fā)作多與“風(fēng)邪”有關(guān)。李教授認(rèn)為,過敏性咳嗽患兒以“陰虛”體質(zhì)為主,常常由“風(fēng)邪”誘導(dǎo)而發(fā),兼夾有熱、痰、瘀之邪;治療以滋陰固本、祛風(fēng)散邪為主,輔以祛風(fēng)化痰涼血清熱;后期從肺脾腎三臟培護(hù)正氣。