劉清華綜述，熊 波，童 杰審校（南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖南郴州423000）

脊柱作為一個(gè)以椎體功能為單位的力學(xué)結(jié)構(gòu)，除承受、傳遞頭及軀干上肢的重量和附加重量的負(fù)荷，減緩運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的震蕩，維持軀干平衡，保護(hù)脊髓和神經(jīng)根等作用外，同時(shí)，對軀干三維空間內(nèi)的生理運(yùn)動(dòng)具有重要意義。胸椎是活動(dòng)度較大的頸椎與負(fù)重較大的腰椎之間的過渡部分。長期以來，重建脊柱的穩(wěn)定性一直是脊柱外科治療脊柱疾病的重要課題，后路螺釘技術(shù)是目前重建脊柱穩(wěn)定性最成熟的技術(shù)之一，隨著脊柱螺釘技術(shù)的深入研究，螺釘固定方法也不同。傳統(tǒng)椎弓根釘?shù)溃═T）螺釘技術(shù)固定作用主要依靠松質(zhì)骨對螺釘?shù)陌殉至?，骨質(zhì)疏松癥患者內(nèi)固定失敗率相對較高[1]。同時(shí)，椎弓根下有神經(jīng)根通過，如操作不當(dāng)，可引起神經(jīng)損傷。因此，2009年SANTONI等[2]首先提出皮質(zhì)骨釘?shù)溃–BT）螺釘技術(shù)，將螺釘經(jīng)椎弓根由內(nèi)下向外上斜置，主要靠皮質(zhì)骨對螺釘?shù)陌殉肿饔眠M(jìn)行固定。目前，CBT適用于多種腰椎手術(shù)入路，其本身既可作為腰椎手術(shù)的首選內(nèi)固定方法，也可作為翻修手術(shù)的替代方法使用，其生物力學(xué)強(qiáng)度與傳統(tǒng)方法相當(dāng)。CBT在疏松骨質(zhì)上的良好內(nèi)固定效果使其較TT螺釘技術(shù)更適用于骨質(zhì)疏松癥患者，同時(shí)，也為腰椎內(nèi)固定及翻修手術(shù)提供了一種新的術(shù)式選擇，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來，MATSUKAWA等[3]對胸椎CBT螺釘技術(shù)進(jìn)行了研究，并通過離體胸椎實(shí)驗(yàn)證實(shí)，胸椎CBT螺釘技術(shù)旋入矩較TT螺釘技術(shù)提升了53.8%。現(xiàn)將胸椎CBT螺釘技術(shù)特點(diǎn)、釘?shù)捞卣鳌⒙葆敹ㄎ环椒?、生物力學(xué)及臨床應(yīng)用等綜述如下。

1 技術(shù)特點(diǎn)

該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為螺釘把持力更強(qiáng)。KOJIMA等[4]對222例退行性腰椎疾病患者的L4、L5椎體進(jìn)行了CT掃描，按TT和CBT螺釘技術(shù)的螺釘釘?shù)榔矫娼嵌冉厝T圖像，對釘?shù)浪?jīng)區(qū)域的CT值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘技術(shù)的釘?shù)浪?jīng)區(qū)域的CT值高于TT螺釘技術(shù)近4倍。這一結(jié)論與眾多研究一直以來持有的“CBT螺釘技術(shù)中螺釘主要靠皮質(zhì)骨把持”的觀點(diǎn)一致[2，5?6]：（1）手術(shù)創(chuàng)傷更小。CBT 螺釘技術(shù)的進(jìn)釘點(diǎn)位于TT螺釘技術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)的內(nèi)下方，更內(nèi)下的進(jìn)釘點(diǎn)使手術(shù)切口更小，術(shù)中對解剖結(jié)構(gòu)的顯露范圍及對軟組織的分離、干擾更少，出血少，手術(shù)切口愈合快[7?9]。（2）并發(fā)癥更少。CBT螺釘技術(shù)的釘?shù)琅c脊髓、神經(jīng)根距離更遠(yuǎn)，不易損傷神經(jīng)，減少了圍手術(shù)期疼痛，并可早期恢復(fù)正常活動(dòng)[9]。

但該技術(shù)也存在一定缺陷：由于螺釘需經(jīng)椎弓根斜向外上方置入，當(dāng)患者存在椎弓根發(fā)育不良等椎弓根直徑不足的情況時(shí)可能導(dǎo)致椎弓根壁裂開等并發(fā)癥。CHENG等[10]在離體腰椎實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，在不切除棘突的上腰椎手術(shù)中，因螺釘置入點(diǎn)與棘突位置接近，可能導(dǎo)致螺釘與棘突椎板等結(jié)構(gòu)相互擠壓，有引發(fā)椎弓峽部及附近結(jié)構(gòu)骨折的風(fēng)險(xiǎn)；為預(yù)防這一風(fēng)險(xiǎn)，作者提出，可在螺釘置入前行椎板減壓切除術(shù)或使用具有模塊式螺釘頭的螺釘。

2 釘?shù)捞卣骷岸ㄎ环椒?/h2>

自CBT螺釘技術(shù)提出以來，很多學(xué)者對其進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度進(jìn)行了相關(guān)研究，設(shè)計(jì)了CBT螺釘技術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)改良定位方法，同時(shí)，還拓展了CBT螺釘技術(shù)的應(yīng)用范圍[3，11?13]。最初 CBT 螺釘技術(shù)僅被用于腰椎內(nèi)固定手術(shù)。MATSUKAWA等[3]對成人胸椎CBT螺釘技術(shù)進(jìn)行了研究，在T9～T12節(jié)段，垂直冠狀面斜向上進(jìn)釘，進(jìn)釘點(diǎn)均位于上關(guān)節(jié)突外2/3平橫突下沿最低處附近，螺釘直徑自T9～T12由5.80 mm增加至 8.50 mm，螺釘長度自T9～T12由29.7 0 mm增加至32.00 mm，頭傾角平均值自T9～T12由 21.4°增加至 27.6°。該研究還通過離體胸椎實(shí)驗(yàn)證實(shí)，胸椎CBT螺釘技術(shù)旋入矩較TT螺釘技術(shù)提升了53.8%。XUAN等[14]利用CT圖像對青少年（5～16歲）胸椎CBT螺釘技術(shù)進(jìn)行了研究，在T9～T12節(jié)段，進(jìn)釘點(diǎn)均位于椎弓根投影約6：00點(diǎn)鐘位置，螺釘直徑自T9～T12由 3.87 mm 增加至 6.75 mm，螺釘長度自 T9～T12由24.79 mm增加至33.59 mm，頭傾角平均值自T9～T12由 13.11°增加至 23.06°。

3 生物力學(xué)

盡管TT螺釘技術(shù)能提供足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)脊柱固定，但TT螺釘技術(shù)主要靠松質(zhì)骨把持，其固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性除受螺釘本身形狀，螺紋分布，螺釘長度、直徑等影響外，還與患者骨密度具有明顯相關(guān)性。而CBT螺釘技術(shù)主要靠皮質(zhì)骨把持，生物力學(xué)強(qiáng)度及穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于TT螺釘技術(shù)。

軸向拔出力是衡量螺釘固定強(qiáng)度的重要指標(biāo)。SANTONI等[2]對TT與CBT螺釘技術(shù)的生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)二者置釘方法在抗復(fù)合性載荷方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但CBT螺釘技術(shù)軸向拔出力增加了30.0%。一方面，TT螺釘技術(shù)置釘采用松質(zhì)螺釘，而CBT螺釘技術(shù)選用長度短、直徑小而螺紋更緊密的皮質(zhì)骨螺釘；另一方面，二者置釘方法的釘?shù)啦煌?。因此，無法明確究竟是哪一種因素導(dǎo)致TT與CBT螺釘技術(shù)對椎體的固定強(qiáng)度存在差異。UENO等[6]針對這一問題在豬尸體的腰椎標(biāo)本上進(jìn)行了對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)螺釘雖可提高固定強(qiáng)度，但未顯著增加軸向拔出力，無論采用何種類型螺釘，CBT螺釘技術(shù)拔出力、剛度均較大。因此，TT與CBT螺釘技術(shù)對椎體的固定強(qiáng)度不同，主要影響因素為釘?shù)蓝锹葆旑愋汀?/p>

非軸向負(fù)荷下側(cè)向位移后的螺釘拔出力也是螺釘固定穩(wěn)定性的重要評估指標(biāo)。BALUCH等[15]對17節(jié)離體脊椎單側(cè)置入CBT螺釘、對側(cè)置入TT螺釘，雙側(cè)均進(jìn)行撥動(dòng)疲勞測試，以200 N為初始負(fù)荷，頭尾向反復(fù)給予螺釘撥動(dòng)負(fù)荷并逐漸增加負(fù)荷量，直至螺釘出現(xiàn)2.00 mm以上的位移，測試此時(shí)的螺釘軸向拔出力。結(jié)果顯示，CBT螺釘移位所需的撥動(dòng)次數(shù)較TT螺釘顯著增加，螺釘移位后前者的軸向拔出力也更大，表明在反復(fù)的屈伸負(fù)荷下，CBT螺釘?shù)姆€(wěn)定性較TT螺釘顯著提升。對于此觀點(diǎn)，也有學(xué)者持不同看法。AKPOLAT等[16]在12節(jié)離體腰椎上以1 Hz、4 nm力矩對CBT及TT螺釘分別進(jìn)行矢狀位往復(fù)測試，結(jié)果表明，CBT螺釘出現(xiàn)明顯移位所需的往復(fù)測試次數(shù)及軸向拔出力均低于TT螺釘。而SANSUR等[17]利用8例新鮮冰凍骨質(zhì)疏松的人體骨盆標(biāo)本進(jìn)行撥動(dòng)疲勞測試，發(fā)現(xiàn)下腰椎CBT螺釘?shù)钠骄?fù)荷顯著增加，尤其是為骨質(zhì)疏松癥的患者提供了一種可替代TT螺釘技術(shù)的固定方法。

有研究對CBT螺釘技術(shù)進(jìn)行了系列生物力學(xué)探討，測量實(shí)際使用CBT螺釘技術(shù)進(jìn)行胸椎（24例）、腰椎（48例）、骶椎（15例）固定時(shí)的旋入力矩，結(jié)果表明，CBT螺釘技術(shù)旋入力矩均較TT螺釘技術(shù)顯著增加，平均提升幅度分別為53.8%（胸椎）、141.0%（腰椎）和201.0%（骶椎），側(cè)面證實(shí)了CBT螺釘技術(shù)具有皮質(zhì)骨把持力好、生物力學(xué)強(qiáng)度高等優(yōu)勢[3，18]。

4 臨床應(yīng)用

目前，國外已開展了多例CBT螺釘技術(shù)用于下胸椎、腰椎及骶椎患者的臨床研究[3，9，13]，術(shù)后影像學(xué)檢查未見螺釘松動(dòng)、脫落等內(nèi)固定失敗情況，由于該技術(shù)出現(xiàn)時(shí)間尚短，因此，還未有遠(yuǎn)期療效隨訪的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

CBT螺釘技術(shù)主要適應(yīng)證：（1）腰椎嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和肥胖患者。（2）傳統(tǒng)TT螺釘術(shù)后螺釘松動(dòng)、斷裂需手術(shù)翻修患者。（3）腰椎退變性疾?。ㄌ貏e是腰椎滑脫）患者[19?22]；但此類觀點(diǎn)尚存在爭議，MATSUKAWA 等[23]對17例峽部裂型腰椎滑脫患者的CT圖像進(jìn)行了分析，采用有限元模型對比研究，結(jié)果顯示，與TT螺釘技術(shù)比較，由于CBT螺釘屈曲、伸展、側(cè)位彎曲及軸向旋轉(zhuǎn)力量均較低，所以，不適用于峽部裂型滑脫。（4）青少年腰椎特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者[24]。

CBT螺釘技術(shù)的主要禁忌證：（1）截骨節(jié)段大于3個(gè)或需多節(jié)段截骨的脊柱后凸患者[25?26]；（2）多節(jié)段椎間融合患者[25，27?28]；（3）若與 TT 螺釘技術(shù)相互補(bǔ)救，CBT螺釘技術(shù)不適用于多節(jié)段補(bǔ)救性置釘患者[29]；（4）先天性峽部缺陷、廣泛減壓或醫(yī)源性損傷造成峽部皮質(zhì)骨缺損及峽部內(nèi)移或峽部偏窄者[11?12，25，28]；（5）先天性椎弓根偏窄者[11，27?28]；（6）椎弓根偏窄者不適宜在同一椎弓根置入2枚螺釘，只有在TT螺釘技術(shù)置入TT螺釘后，剩余皮質(zhì)骨置釘通道直徑大于或等于5.00 mm時(shí)才能允許容納CBT螺釘[22]；（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可聯(lián)合TT螺釘技術(shù)在同一椎弓根置入2枚TT螺釘進(jìn)行強(qiáng)化，僅用CBT螺釘技術(shù)則難以獲得滿意的骨?螺釘界面強(qiáng)度[30]；（8）嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者不適宜應(yīng)用非峽部引導(dǎo)的CBT螺釘技術(shù)置釘[12]。

5 小 結(jié)

CBT螺釘技術(shù)優(yōu)勢明顯，但也存在一些缺陷，如在臨床中進(jìn)一步推廣，尚需解決如下問題：（1）雖然該種新的置釘方式對組織剝離較少，但胸椎的椎弓根較腰椎小，當(dāng)進(jìn)釘點(diǎn)鄰近胸椎峽部置釘時(shí)可能會(huì)造成峽部骨折，當(dāng)誤置時(shí)會(huì)導(dǎo)致上、下神經(jīng)根，主動(dòng)脈及胸膜損傷，因此，要求術(shù)者熟悉解剖結(jié)構(gòu)并掌握精準(zhǔn)的外科技巧；（2）擴(kuò)大研究樣本量及延長隨訪時(shí)間，以便進(jìn)一步對CBT螺釘技術(shù)用于脊柱融合術(shù)的療效進(jìn)行評估；（3）胸椎CBT螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用在我國尚處于探索階段，其適應(yīng)證及禁忌證均需進(jìn)一步研究；（4）目前，臨床應(yīng)用CBT螺釘技術(shù)主要節(jié)段在腰椎、S1、下胸椎（T9～T12）等，是否能擴(kuò)展至中、上胸椎仍需深入研究。由于CBT螺釘技術(shù)存在一些缺陷且用于臨床的時(shí)間較短，所以，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，驗(yàn)證其療效，同時(shí)，應(yīng)改良該技術(shù)，并不斷探索、更新CBT螺釘技術(shù)的臨床適應(yīng)范圍。通過對CBT螺釘技術(shù)的進(jìn)一步研究，相信該技術(shù)也能在胸椎中得到進(jìn)一步應(yīng)用。

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