李浩鵬 臧全金 馮超帥

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安710004)

腕部骨折、髖部骨折、椎體骨折是常見的骨質(zhì)疏松脆性骨折，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporosisvertebral compression fracture，OVCF)占比較高。保守治療臥床時間長，容易出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)皮椎體成形術(pereutaneousvertebroplasty，PVP)以及經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療OVCF具有創(chuàng)傷小、手術時間短、療效確切等優(yōu)點。目前已在醫(yī)療機構廣泛開展，但臨床治療中仍然會存在一定的難點、爭論點，且未來可能的發(fā)展方向等均需要進行探討。

1 PVP與PKP治療OVCF的對比

兩種手術方案治療OVCF均具有很好的臨床療效，操作步驟大同小異，兩者不同之處在于注射骨水泥前是否應用球囊擴張。PKP通過擴張球囊使壓縮椎體復位，PVP通過術前的過伸復位技術及術中骨水泥高壓注入后的壓力傳導使壓縮椎體部分復位達到類似效果；而且PVP較PKP手術時間短，花費小、操作更容易掌握。Grohs等[1]認為PKP比PVP 能夠更有效地恢復椎體高度，Jang等[2]指出通過適當復位，PVP在恢復椎體丟失高度方面能夠達到與 PKP類似效果。研究表明，PKP較PVP能夠注入更多量的骨水泥，骨水泥滲漏率較低，對于恢復椎體高度具有一定的優(yōu)勢，但術后疼痛緩解程度顯著性差異。Gill等[3]Meta分析結果顯示，PVP 和PKP均能有效緩解患者疼痛，療效無統(tǒng)計學差異。而Yang等[4]Meta分析結論認為以 VAS 評分為標準，術后不同時間段PKP緩解疼痛的效果更好。

2 單側穿刺與雙側穿刺的區(qū)別

PVP及PKP均可通過單側或雙側穿刺入路治療，PKP的經(jīng)典穿刺方案為雙側穿刺，但文獻研究統(tǒng)計結果認為單雙側穿刺均能獲得良好的手術效果，甚至有研究認為單側穿刺效果優(yōu)于雙側[5]。單側穿刺手術時間短，透視時間少，創(chuàng)傷小；骨水泥注入量比較上單側穿刺比雙側穿刺小，但差異無統(tǒng)計學意義。PKP單雙側球囊注射，單雙側入路注射骨水泥的生物力學性能以及恢復椎體高度、臨床效果相似[6-7]。但如果單側穿刺針尖未達到中線，在骨水泥注入過程中可能會出現(xiàn)分布不均，從而使椎體雙側應力差異，發(fā)生對側骨折可能。建議行單側穿刺術前針對病變椎體行CT或MRI檢查，預先設計穿刺路徑，測量穿刺角度，盡可能穿刺到椎體中線，多角度注入骨水泥，使骨水泥對稱分布，減少應力集中骨折發(fā)生。具體操作中需根據(jù)患者的耐受情況，術者的技術熟練程度，穿刺路徑有無異常等選擇合適的方案。

3 骨水泥注入量對手術效果的影響

PVP及PKP的鎮(zhèn)痛效果都是通過骨水泥發(fā)揮作用，何種程度的骨水泥注入量對緩解疼痛起作用目前尚有爭議[8]。一般認為骨水泥的量對于恢復椎體的剛度呈正相關，但是對于緩解疼痛效果類似；但也有研究指出，臨床鎮(zhèn)痛效果與骨水泥注入量的多少無直接關系[9]，即使骨水泥注入量較小，疼痛也明顯緩解。另外，有研究表明骨水泥的注入量與椎體強度、臨床療效之間相關性差；椎體剛度恢復的主要指標是骨水泥在椎體中的彌散與分布情況，而不是骨水泥的灌注量，如果骨水泥分布達到3.5ml或整個椎體的14%即可將破壞后的椎體剛度水平恢復到破壞前水平。Nieuwenhuijse等[10]研究顯示,骨水泥體積分數(shù)24%或更高時雖能有效緩解疼痛，但可能會發(fā)生骨水泥滲漏，進而導致新發(fā)骨折。骨水泥注入過多可能會出現(xiàn)滲漏，這是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為26.5%～65%[11]。骨水泥滲漏可能發(fā)生在多個部位，如椎體終板、椎間盤、靜脈，可能損傷椎間盤、血管、甚至出現(xiàn)骨水泥肺栓塞可能，引起嚴重并發(fā)癥。因此，應使用最少量骨水泥達到理想的椎體強度和剛度。

4 骨水泥分布與疼痛緩解的關系

不同的治療方案、穿刺方式及骨水泥注入方式可能會產(chǎn)生不同的骨水泥彌散類型，對治療效果可能會產(chǎn)生不同的影響。Tanigawa 等[12]對 76 例 OVCF 患者行PVP 術，通過對術后影像資料的分析將骨水泥的分布分為團塊狀和海綿狀，研究發(fā)現(xiàn)兩組術后止痛效果相似。俞武良等[13]將骨水泥分布情況分為 3 組，A 組: 骨水泥未彌散于骨折線區(qū)域; B 組: 骨水泥僅彌散于骨折線區(qū)域; C 組: 骨水泥彌散于整個椎體。對比三組術后即刻、中遠期的療效，發(fā)現(xiàn)A組術后即時疼痛緩解及功能障礙改善情況較另外兩組差，差異有統(tǒng)計學意義，而術后中遠期隨訪時三組患者的疼痛評分無明顯差異。趙永生等[14]將骨水泥彌散類型分為彌散型、混合型和團塊型三組結果顯示，三種彌散類型所對應的術式對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折腰背疼痛癥狀均有顯著改善，而且術后鎮(zhèn)痛效果相似；同時從鎮(zhèn)痛角度來看，三種彌散類型的病例均取得了比較滿意的中早期臨床療效。團塊型與混合型彌散方式較彌散型能更好地恢復壓縮椎體的高度，而不同骨水泥彌散方式的中早期療效差異不明顯。綜合來看，骨水泥分布方式與疼痛關系不大，但骨水泥注射于骨折線附件能夠更好地緩解疼痛。

5 高黏度、低黏度骨水泥的選擇

骨水泥滲漏是PVP和PKP常見的并發(fā)癥，因此，減少骨水泥滲漏，從而降低并發(fā)癥成為研究的熱點。低黏度骨水泥流動性強，發(fā)生滲漏可能性大。高黏度骨水泥具有工作時間窗長，流動性小等優(yōu)點，在骨水泥注入過程中發(fā)生滲漏的幾率降低的優(yōu)點。羅平等[15]通過對131 個椎體應用高黏度及低黏度骨水泥治療對比發(fā)現(xiàn)，高黏度骨水泥在緩解患者疼痛及糾正椎體后凸畸形效果上與低黏度骨水泥效果相似，但高黏度骨水泥骨水泥滲漏率低。Georgy[16]研究也發(fā)現(xiàn)，高黏度骨水泥能達到與低黏度骨水泥相似的臨床效果，骨水泥滲漏降低，手術安全性得到提高。因此建議在條件允許的情況下采用高黏度骨水泥進行注射；如果沒有高黏度骨水泥，應在低黏度骨水泥拉絲期緩慢注入。

6 并發(fā)癥

手術并發(fā)癥可分為骨水泥滲漏相關并發(fā)癥、脂肪栓塞、骨水泥毒性反應、生物力學相關并發(fā)癥及操作相關并發(fā)癥[17]。骨水泥滲漏相關并發(fā)癥包括壓迫脊髓及神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，骨水泥進入到體循環(huán)如肺栓塞、心臟異物等可能；骨水泥注入時椎體內(nèi)壓力增加，脂肪滴進入到椎靜脈，出現(xiàn)脂肪栓塞。其中因骨水泥注入量過多椎體剛度增加或椎骨水泥松動移位等可能引發(fā)新的原發(fā)骨折椎體再骨折或臨近椎體骨折，可再行手術治療，效果良好[18]。操作相關并發(fā)癥主要是穿刺過程中可能出現(xiàn)臨近器官損傷，包括血管、脊髓、神經(jīng)根、椎體感染，臨近部位骨折(肋骨或橫突等附件)，需要加強對椎體周圍解剖的了解，并熟悉操作過程，遵守操作規(guī)程， 可減少或避免并發(fā)癥。

7 臨床治療中存在的一些問題及展望

目前臨床治療過程中存在一些問題，外科醫(yī)師往往重視手術治療，而輕視或者忽略了骨質(zhì)疏松癥本身的治療。因此部分患者長期治療效果不佳，應引起臨床醫(yī)師的重視。OVCF的首要治療是骨質(zhì)疏松癥的基礎措施，包括調(diào)整生活方式，維生素D和鈣劑的補充，其他抗骨質(zhì)疏松藥物，如膦酸鹽及降鈣素等的治療。在這些基礎治療之上，根據(jù)操作規(guī)范結合自身經(jīng)驗、硬件條件選擇合適的方案。

骨水泥在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)能否長期存留，骨質(zhì)疏松進一步加重，傷椎內(nèi)骨水泥產(chǎn)生移位存在再次手術禁忌時該如何處理等均是需要解決的問題。目前骨水泥強度大，能否研制與骨彈性模量相似的骨水泥？骨水泥中能否加入促進骨形成的活性成分？可吸收骨水泥能夠應用于OVCF椎體中？這些問題需要在以后的臨床及研究中進一步解決。

8 小結

PVP及PKP是治療OVCF的有效方案，但是任何手術方案都不是絕對的，在臨床工作中需要對具體問題做具體分析，針對存在、發(fā)現(xiàn)的問題及時深入研究，遴選出更有成效的新成果、新方法，更好地服務于臨床及患者。