黃莉，葛方英

(自貢市第四人民醫(yī)院 手術(shù)中心，四川 自貢643000)

近年來(lái)，隨著城市交通的迅速發(fā)展以及老齡化進(jìn)程的加快，脊柱創(chuàng)傷和脊柱退行性疾病日益增多，這其中有較大比例的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，但脊柱外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、并發(fā)癥較多、患者期望值相對(duì)較大[1]。近年來(lái)，以3D打印為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)[2]，這一技術(shù)是以CT或MR數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件和3D打印機(jī)制作出個(gè)體化的實(shí)體模型和手術(shù)輔助工具，可以有效提高手術(shù)質(zhì)量，解決個(gè)性化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化手術(shù)治療的難題[3]。我院自2013年11月開(kāi)始將3D打印技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，并逐步實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化手術(shù)治療，療效滿意，與此同時(shí)我們也總結(jié)了此類(lèi)手術(shù)的配合要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 2017年7-9月，自貢市第四人民醫(yī)院為98例患者實(shí)施了脊柱外科手術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)用了3D打印技術(shù)。本組患者中男52例、女46例；年齡22～62歲，中位年齡為38歲；脊柱創(chuàng)傷62例、脊柱退變及畸形36例。頸椎33例、胸椎20例、腰椎45例。所有患者術(shù)前均了解試驗(yàn)設(shè)計(jì)情況并簽署知情同意書(shū)。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱骨折、畸形或者退或者變的患者；(2)通過(guò)3D打印技術(shù)制作脊柱標(biāo)本或輔助手術(shù)工具(螺釘導(dǎo)航模板、截骨模板等)并且在術(shù)中輔助完成手術(shù)；(3)隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3D打印的脊柱標(biāo)本僅參與術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中并未直接參與手術(shù)進(jìn)行；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病者。

1.2 方法 所有手術(shù)均由10年以上脊柱外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成?；颊咴谌砺樽硐峦瓿杉怪饪剖中g(shù)。手術(shù)方式有3D打印皮外導(dǎo)板引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)、3D打印個(gè)體化導(dǎo)板輔助下脊柱內(nèi)固定技術(shù)、3D打印輔助下脊柱矯形內(nèi)固定手術(shù)等。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)中出血100～500 ml，平均(270.5±56.7)ml；手術(shù)時(shí)間1～3 h，平均(2.25±0.25)h。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例3D打印皮外導(dǎo)板引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，考慮為傷口引流不暢所致，為淺部感染，經(jīng)積極清創(chuàng)引流，傷口換藥后傷口愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前模擬手術(shù) 術(shù)前手術(shù)室專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士組織學(xué)習(xí)3D打印的技術(shù)原理及此技術(shù)輔助脊柱外科手術(shù)應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)。既有利于與家屬溝通，又利于術(shù)中與醫(yī)生配合。對(duì)于上頸椎椎弓根內(nèi)固定、脊柱矯形等，具有較明顯個(gè)性化手術(shù)操作的患者，術(shù)前組織巡回及洗手護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生在1∶1個(gè)體化仿真模型上進(jìn)行預(yù)演手術(shù)，預(yù)演在手術(shù)中可能遇到的問(wèn)題，并采取相應(yīng)的措施，從而比較各種手術(shù)方案的優(yōu)劣程度，找出最佳的手術(shù)及術(shù)中配合方案。洗手護(hù)士提前熟悉手術(shù)步驟，掌握個(gè)體化3D打印手術(shù)輔助工具的使用方法，通過(guò)術(shù)前模擬手術(shù)，有助于在真實(shí)手術(shù)中減少手術(shù)時(shí)間、出血量，進(jìn)而保證手術(shù)順利完成。本組1例16歲的特發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形患者，因脊柱側(cè)彎畸形角度明顯異常，椎弓根螺釘置釘進(jìn)釘點(diǎn)和角度明顯異常。為此術(shù)前我們應(yīng)用3D打印技術(shù)制作了需要固定節(jié)段的脊柱模型和引導(dǎo)椎弓根螺釘置入的個(gè)性化導(dǎo)航模板。在術(shù)前模擬手術(shù)中，洗手護(hù)士熟記此類(lèi)新型手術(shù)方式的術(shù)中配合流程，不同個(gè)體化導(dǎo)板放置的椎體節(jié)段和方向等，輔助手術(shù)醫(yī)師打入椎弓根螺釘導(dǎo)針，對(duì)真實(shí)手術(shù)進(jìn)行預(yù)演。通過(guò)多次的術(shù)前配合，醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)理人員為這一患者找到了最佳的手術(shù)方式和手術(shù)流程，使得手術(shù)能順利安全的完成。

2.1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士訪視患者，評(píng)估患者一般情況、有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)內(nèi)科疾病及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。根據(jù)患者術(shù)前的心理情況，教會(huì)患者采用深呼吸等方法有效疏解焦慮[4]。向患者及家屬說(shuō)明3D打印技術(shù)輔助脊柱外科手術(shù)的優(yōu)越性，不僅可以提高手術(shù)質(zhì)量、減少并發(fā)癥，而且還可處理難度較高的手術(shù)，且醫(yī)療費(fèi)用比較合理。本組患者中1例67歲的樞椎不穩(wěn)定骨折的患者，需要手術(shù)治療。但患者認(rèn)為頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不愿手術(shù)，對(duì)此手術(shù)護(hù)士將3D打印的1∶1仿真模型帶入病房，給患者及其家屬進(jìn)行模擬展示，并邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生聯(lián)合查房，以增強(qiáng)患者信心[5]，使患者信任手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士，最終接受了手術(shù)，手術(shù)成功，患者滿意。

2.1.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備及人員安排 此類(lèi)手術(shù)需安排在百級(jí)或千級(jí)的層流手術(shù)間，溫度保持在22～24℃，手術(shù)間具備較高配置帶觸摸的多媒體計(jì)算機(jī)和大型顯示屏，便于術(shù)中手術(shù)醫(yī)師及時(shí)查看患者的數(shù)字化影像資料和三維數(shù)字化模型。手術(shù)間具有防輻射鉛墻或鉛板，備鉛衣、鉛帽等，手術(shù)間具備 C臂機(jī) X線透視機(jī)。巡回護(hù)士需由參與術(shù)前討論并參與制定手術(shù)方案的專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任，洗手護(hù)士需在術(shù)前參與模擬手術(shù)演練。

2.1.4 物品的準(zhǔn)備 術(shù)前由專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)備好脊柱外科手術(shù)常規(guī)器械，如圓柄剝離器、椎板拉鉤、自動(dòng)撐開(kāi)器等。對(duì)于3D打印的脊柱模型和個(gè)體化手術(shù)輔助器械等特殊物品，術(shù)前一天下午由手術(shù)室專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)3D打印物品的打包，并送入手術(shù)室內(nèi)低溫等離子體滅菌器(CASP、凱斯普過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器)進(jìn)行消毒。消毒時(shí)間大約55 min，嚴(yán)禁高溫消毒，以免3D打印物品融化變形。消毒外包裝上要注明“易碎不能重壓”，以免發(fā)生損壞。手術(shù)當(dāng)日器械護(hù)士提前打開(kāi)，檢查滅菌效果。待檢查標(biāo)示卡顏色由藍(lán)色變?yōu)辄S色，提示滅菌達(dá)到要求以后開(kāi)始麻醉手術(shù)。否則需再次對(duì)上述物品進(jìn)行等離子滅菌，滅菌步驟及要求同上。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 術(shù)中巡回護(hù)士除常規(guī)檢查儀器、安全核查、建立靜脈通道、應(yīng)用抗生素以及協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安放體位以外，還應(yīng)注意如下內(nèi)容:(1)與器械護(hù)士再次共同檢查3D打印物品滅菌是否合格。若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，避免手術(shù)感染。本組1例骶椎骨折患者，術(shù)中使用了3D打印模型。在術(shù)中巡回護(hù)士觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)3D打印物品邊緣有融化現(xiàn)象，疑似污染，立即通知醫(yī)生，撤離3D打印物品并對(duì)相關(guān)無(wú)菌器械進(jìn)行了更換。術(shù)后討論原因?yàn)椋耗壳拔以菏褂玫?D打印物品均由光敏樹(shù)脂打印而成，某些批號(hào)的光敏樹(shù)脂原材料其打印后的熔點(diǎn)低于我院使用的等離子體滅菌器滅菌時(shí)的溫度。因此，3D打印模型發(fā)生了部分融化。巡回護(hù)士的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免了手術(shù)的感染，也提醒醫(yī)生在以后的手術(shù)中注意更換此批號(hào)的打印材料。(2)建立完整的術(shù)中監(jiān)測(cè)登記制度，主要記錄3D打印物品的材料批號(hào)、大概體積、術(shù)前何人何時(shí)滅菌、滅菌時(shí)間、指示卡滅菌前后顏色、術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士的姓名以及術(shù)后隨訪患者有無(wú)傷口感染等。(3)對(duì)于不能使用等離子滅菌的物品(如石膏材料打印的3D打印物品)或者3D打印物品較大不能進(jìn)行滅菌時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在臺(tái)下展示個(gè)體化3D打印模型，按照術(shù)前在模型上模擬手術(shù)時(shí)制定的計(jì)劃協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。

2.2.2 術(shù)中洗手護(hù)士的配合 術(shù)中洗手護(hù)士除常規(guī)脊柱手術(shù)的配合外，應(yīng)注意如下內(nèi)容：(1)提前洗手上臺(tái)整理器械，與巡回護(hù)士共同檢查手術(shù)器械滅菌情況，特別是對(duì)于3D打印的物品。發(fā)現(xiàn)破損污染等，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師。由主刀醫(yī)生決定是否改用常規(guī)手術(shù)方式或者立即再次滅菌。(2)洗手護(hù)士需由參與了術(shù)前應(yīng)用3D打印模型模擬手術(shù)的人員進(jìn)行。根據(jù)術(shù)前制定的計(jì)劃，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生顯露和判斷手術(shù)部位，準(zhǔn)確遞交手術(shù)醫(yī)生所需手術(shù)節(jié)段的個(gè)性化手術(shù)輔助工具(如導(dǎo)航模板、截骨模板等)，避免發(fā)生節(jié)段錯(cuò)誤，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在不同的手術(shù)部位使用不同3D打印個(gè)體化手術(shù)輔助工具，盡量縮短時(shí)間，提高手術(shù)配合質(zhì)量，減少感染的發(fā)生。(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證手術(shù)臺(tái)面干燥，3D打印物品使用完畢后及時(shí)收回，避免掉落。對(duì)于可以重復(fù)使用的3D打印手術(shù)輔助工具，應(yīng)沖洗完畢后，再次滅菌使用。本組多例胸腰椎骨折患者，其術(shù)中使用了多孔結(jié)構(gòu)、不同角度的3D打印椎弓根螺釘皮外導(dǎo)航模板。術(shù)中巡回護(hù)士需準(zhǔn)確遞交不同角度的導(dǎo)板，在手術(shù)結(jié)束后沖洗多孔結(jié)構(gòu)內(nèi)的污漬。

3 體會(huì)

目前，3D打印輔助脊柱外科手術(shù)開(kāi)展的時(shí)間較短，所用器械與常規(guī)手術(shù)有所區(qū)別，而這一技術(shù)往往應(yīng)用于較高風(fēng)險(xiǎn)的頸椎、脊柱矯形手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)中。因此我們?cè)谧o(hù)理時(shí)要做到以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前手術(shù)室護(hù)士需對(duì)3D打印技術(shù)相關(guān)知識(shí)有一定了解[6-8]，并進(jìn)行術(shù)前訪視，協(xié)助醫(yī)生與患者家屬進(jìn)行有效溝通，使患者及其家屬對(duì)這一新技術(shù)有所了解，增強(qiáng)患者手術(shù)的信心。(2)術(shù)前手術(shù)室護(hù)士需與手術(shù)醫(yī)師一起參與模擬手術(shù)了解手術(shù)步驟，熟記3D打印輔助手術(shù)工具。(3)術(shù)中通過(guò)術(shù)前對(duì)3D打印模型的熟悉，及時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生判斷手術(shù)部位，提高手術(shù)效率。(4)術(shù)中對(duì)于不能進(jìn)行高溫滅菌3D打印物品，應(yīng)仔細(xì)檢查以免融化、污染。