楊欣怡，岳仁宋，程雙麗

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072

汗為人體陰液之一，發(fā)揮調(diào)節(jié)營衛(wèi)、通調(diào)臟腑之功。人食五谷，生百病，諸多致病因素均可導(dǎo)致汗出異常?？v觀臨床，難治之汗多歸因于血之功能失常，由于血汗同源，兩者生理互化，病理互損，故筆者以“血不利”為切入點(diǎn)，對異常之汗出探討如下。

1 血不利則為水之血水辨析

“血不利則為水”最早出現(xiàn)于漢代張仲景的《金匱要略》，為水氣病病機(jī)之一。原文：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！薄把焕麆t為水”，此句的關(guān)鍵就是血和水。血是循行于脈中富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一[1]，具有營養(yǎng)、滋潤作用。脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷精微產(chǎn)生的營氣和津液，由脾氣上升于心肺，與清氣相合，在心氣的作用下成為血液。《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！蓖瑫r(shí)血液的生成也離不開腎精的轉(zhuǎn)化。血只有行于脈內(nèi)才能發(fā)揮其充養(yǎng)之功能，不在脈中運(yùn)行，則為“離經(jīng)之血”，成為病理產(chǎn)物和致病因素。水為津液，是機(jī)體一切正常水液的總稱[1]，稠厚為液，清稀為津，也是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”此為正常生命活動(dòng)中水的運(yùn)化。肺脾腎功能失調(diào)，三焦輸布失常，津液失布，可泛溢肌表，留于體內(nèi)，則為離經(jīng)之津，“離經(jīng)之津則化濁”，此濁邪失濡養(yǎng)之本職，反成濁邪游移人體，下泄膀胱則尿多如注，外泄肌膚則汗出如雨，內(nèi)灌臟腑則如疫厲乖張，反滲皮肉則肢腫如木。

血、水同為人體不可或缺的物質(zhì)。津血同源，中焦運(yùn)化的津液，在心肺作用下入脈中，于營氣相合，化而為血?！鹅`樞·癰疽》云：“津液和調(diào)，變化而赤為血?！毙杏诿}中的血液可以滲出于脈外，化為津液濡養(yǎng)形體官竅，故生理上兩者在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化補(bǔ)充。病理上，二者相互影響，失血之人不可發(fā)汗，大汗大吐傷津之人不可破血，恐有津血皆耗之弊，故有“奪血者勿汗，奪汗者無血”的說法。唐容川在《血證論·血汗》中也指出：“失血家往往水腫，瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病不離乎水者也?！?/p>

2 基于血不利則為水論治汗出異常

《內(nèi)經(jīng)》對汗有寢汗、灌汗、奪汗、絕汗、五臟汗等不同名稱，后世醫(yī)家在不斷發(fā)展，豐富了對汗證的認(rèn)識(shí)。從部位而言分為頭汗、半身汗、自汗、盜汗；汗出的誘因而言分為自汗、盜汗；從汗出的情況而言，分為戰(zhàn)汗、絕汗等。汗證病機(jī)總的來說，為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失合，而病因則各有差異。常見汗證治療方法有從肺衛(wèi)不固立論，治以益衛(wèi)固表；從陰虛火旺立論，治以滋陰清熱；從濕熱郁蒸理論，治以清熱利濕；亦有醫(yī)家從瘀血論治，治以活血化瘀。

最早明確提出瘀血致汗的是清代醫(yī)家王清任?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中有云：“有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，血府逐瘀湯，兩付而汗止。”由此可知，瘀血所致之汗經(jīng)諸法所治均不效，病情頑固，對于此種汗出非活血通利之品不效。因此筆者借此理論聯(lián)系“血不利則為水”，探討“血不利”所致之汗。

從字面來理解，血不利傾向于瘀血內(nèi)阻，此點(diǎn)在臨床運(yùn)用也收效較佳。另外結(jié)合上下文，筆者認(rèn)為血不利不僅僅只是血行瘀滯等，條文所指“脾氣虛、胃氣衰”，故同時(shí)也存在血虛之病機(jī)。

血不利可源于瘀血，瘀血為血液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，亦是致汗出異常的致病因素。造成血不利的原因眾多，如情志不遂、飲食不節(jié)、外傷。而瘀血致汗原因有兩大類：第一，瘀血阻于脈內(nèi)，即《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血?！备啐g或過食肥甘醇酒，損傷脾胃，脾胃失于運(yùn)化，精微失于轉(zhuǎn)輸，成離經(jīng)之濁邪，停聚于脈道之內(nèi)，血行不暢，瘀血內(nèi)生，瘀阻血脈，血不行則脈不通，大量津液滲于脈外，蒸蒸溢于腠理孔竅而為汗。第二，瘀血阻于全身。血液運(yùn)行，環(huán)流周身，入于全身五臟六腑以滋潤，故瘀血不單單停聚于筋脈，亦停聚于臟腑、組織、孔竅等處，瘀血傷及肺脾腎，使水液不能正常轉(zhuǎn)化、輸布，自下竅而出則小便異常，自腠理而出亦則為汗出異常。第三，瘀血所致之內(nèi)熱，可知瘀血內(nèi)阻，久郁多化熱，內(nèi)熱郁蒸，陰陽失調(diào)，動(dòng)則邪熱有身陽氣之助，寐則陽入于陰加重內(nèi)熱，迫津外泄，則成汗。

血不利可源于血虛，多種原因?qū)е卵摚撘嗫芍潞钩?。第一，血為氣母，血可載氣，陰血、陽氣相互為用，所謂“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！闭?yàn)檠c氣之相互關(guān)聯(lián)，血不足則氣無以化生，氣不固則腠理松懈而汗出，這也就是典型的虛人汗出。第二，血以載氣，血行周身，載氣循行，血行無力亦可致氣機(jī)壅滯，郁熱內(nèi)生，迫汗外出。

另外，無汗亦為汗證種類之一，久不出汗之人亦可從血不利論治。汗出本為氣機(jī)宣統(tǒng)、腠理發(fā)泄舒展之象，而久不出汗之人，如若麻桂等峻汗之劑暫可發(fā)汗或汗出不暢，體質(zhì)壯實(shí)之人，慮其是否存在血絡(luò)瘀滯，非活血化瘀之品不可破其壅滯，故可選擇活血破血之品，促血行而汗泄。

3 病案舉例

代某，女，68歲，2017年10月20日初診。糖尿病病史27年余，平素使用胰島素控制血糖，血糖控制欠佳。癥見：動(dòng)則汗出2月余，服中藥數(shù)劑無效，頭暈心慌，站立不穩(wěn)，頸部皮膚緊繃感，眠差，舌淡紅、少苔，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弱。診斷：2型糖尿??；糖尿病自主神經(jīng)病變。辨證為瘀血內(nèi)阻，津液失調(diào)。治療以血府逐瘀湯合小柴胡湯加減。處方：當(dāng)歸、桃仁、紅花、枳殼、大棗各10 g，赤芍45 g，生地黃、醋柴胡、桔梗、牛膝、法半夏、酒黃芩、黨參各15 g，酒川芎30 g，炙甘草5 g。6劑，水煎，每天3次，每次服100～150 mL，避風(fēng)寒。服藥6劑，患者汗少，頭暈心慌緩解。后予異功散善后，調(diào)理脾胃，病若失。

按：患者老年女性，糖尿病病程長，岳仁宋教授認(rèn)為消渴之本本于脾弱胃強(qiáng)[2]，脾虛漸重，不能運(yùn)化水液，水液失于輸布；肺虛則水液失于通調(diào)；久病加之年老，虛損及腎，腎陽虛致水液失于溫化。糖尿病日久加之血糖波動(dòng)大，糖毒致?lián)p[3]，日久入絡(luò)，糖脂毒邪損傷絡(luò)脈，全身氣血運(yùn)行不暢，津液運(yùn)化失調(diào)，阻于血脈，溢于腠理，則汗出異常。汗為心液，汗出過多，損傷心陰，心脈失養(yǎng)，則頭暈心慌，眠差?？紤]患者舊疾深痼，邪損絡(luò)傷，全身氣血壅滯，此頑固之汗非活血之品難除，故予血府逐瘀湯為主方，活血行血，血得利則津得輸布。合小柴胡湯調(diào)和少陽，汗之出入門戶在于少陽樞機(jī)之開合，少陽得利，開合有度，則津液可固，汗出正常。