陳群偉

（浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

癥瘕屬于中醫(yī)學(xué)中的一類病證概念，與“積聚”相類，常合并稱之，通常指的是腹腔內(nèi)包塊。癥瘕積聚，尤其是其中的癥積，其臨床特征與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的包括腹腔惡性腫瘤在內(nèi)的腹腔結(jié)塊性疾病非常相似[1-2]。因此，認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)古醫(yī)籍中癥瘕的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對提高腫瘤的中醫(yī)診治水平具有積極意義。葉桂，字天士，清代杰出醫(yī)學(xué)家，是奇經(jīng)理論的主要倡導(dǎo)者和實(shí)踐者，其精于臨床，對癥瘕治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，有大量醫(yī)案流傳。本文不揣淺陋，就葉氏從奇經(jīng)論治癥瘕的經(jīng)驗(yàn)作以探析。

1 癥瘕的病位與奇經(jīng)理論

在癥瘕病位認(rèn)識上，葉氏主要將其定位于沖任奇經(jīng)，兼及肝腎、脾胃?！秲?nèi)經(jīng)》云：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！贝颂帯秲?nèi)經(jīng)》所述“瘕”實(shí)包含了“癥瘕”之意，張景岳在《景岳全書》中指出：“瘕之病，即積聚之別名?！秲?nèi)經(jīng)》止有積聚疝瘕，并無癥字之名，此后世之所增設(shè)者。”故可知《內(nèi)經(jīng)》將癥瘕歸因于任脈為病。葉氏遵循《內(nèi)經(jīng)》之旨將癥瘕歸因于任脈為病，其在《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》指出：“任脈為病，女子帶下，癥瘕積聚，腹中氣上沖心?！蓖瑫r(shí)，葉氏又認(rèn)為：“凡下焦多屬血病，瘕屬氣聚，癥為血痹，病在沖脈。”沖脈為血海，而癥瘕多位于下焦，其中癥積多屬血分疾病，女性尤為多見。故在《內(nèi)經(jīng)》癥瘕歸屬于任脈為病的基礎(chǔ)上，又認(rèn)為癥瘕的發(fā)病與沖脈密切相關(guān)。另外，因“八脈隸乎肝腎，一身綱維”，“沖脈隸于陽明”，“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈”，而且肝氣郁滯或化火常乘及中土脾胃，故葉氏癥瘕辨治中常將奇經(jīng)與肝腎脾胃聯(lián)系起來協(xié)同調(diào)治。

2 癥瘕的病因病機(jī)與奇經(jīng)理論

葉氏所載醫(yī)案中癥瘕之病因，以情志因素最為常見。如《臨證指南醫(yī)案》載某案：“臍下癥形漸大……氣滯血瘀，皆因情志易郁，肝膽相火內(nèi)灼，沖脈之血欲涸?！薄杜R證指南醫(yī)案》載繆案：“此乃驚擾嗔怒，致動(dòng)肝木，乘其中土，胃失和降，脈絡(luò)逆并，痛勢為甚?！薄杜R證指南醫(yī)案》載某案：“始于悒郁，病由肝失暢達(dá)，木必傳土，胃氣受侮，病久入絡(luò)，氣血兼有?！鼻橹净蛴艋蚺?，氣滯血瘀，或肝郁化火，導(dǎo)致沖任血海干涸或氣血阻滯而成癥瘕。另外，“肝腎不足損及奇經(jīng)，或久病或產(chǎn)后等多種因素?fù)p及，漸及奇經(jīng)諸脈”，“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”，“產(chǎn)后必病及八脈，即如少腹聚瘕”。從前所述癥瘕的病因病機(jī)不外乎情志或久病等因素導(dǎo)致奇經(jīng)氣血不暢，并兼有肝腎不足或脾胃受損。葉氏還在癥瘕辨治中將奇經(jīng)理論與絡(luò)病理論充分結(jié)合。在生理上，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“絡(luò)血注入沖脈”，在病理上癥瘕“病久入絡(luò)”“久痛在絡(luò)”?！杜R證指南醫(yī)案》：“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義。”因此，奇經(jīng)絡(luò)脈損傷，流通不暢，氣血凝滯，是癥瘕的重要病機(jī)特征。

3 癥瘕的治療與奇經(jīng)理論

3.1 癥瘕總治則 癥瘕的治療“治之之法，即從諸經(jīng)，再究其氣血之偏勝，氣虛則補(bǔ)中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹，此治癥瘕之大略”。此外葉氏門人龔商年在《臨證指南醫(yī)案》癥瘕卷后結(jié)語所述葉氏治療癥瘕的總治則，也概述了“治癥瘕之要，用攻法宜緩宜曲，用補(bǔ)法忌澀忌呆”等治療癥瘕的注意事項(xiàng)，然未詳述具體治法及用藥。通過詳細(xì)分析葉氏各著作所載癥瘕醫(yī)案及按語，從中可知葉氏除了常規(guī)臟腑氣血陰陽之辨用于癥瘕的治療外，對奇經(jīng)及絡(luò)病的治法尤有發(fā)揮，讓人耳目一新。

3.2 癥瘕奇經(jīng)辨治治法與選藥 概而言之，葉氏用奇經(jīng)理論辨治癥瘕包括通補(bǔ)奇經(jīng)法和奇經(jīng)絡(luò)病治法。兩種治法其實(shí)并非涇渭分明，各醫(yī)案合用為多，為分析便利才分而言之。

“奇經(jīng)有損，必通補(bǔ)之?！比~氏癥瘕通補(bǔ)奇經(jīng)法適用于奇經(jīng)虛損為主而兼氣血痹阻者。通補(bǔ)奇經(jīng)法即疏通奇經(jīng)與補(bǔ)虛并用之法。葉氏治奇經(jīng)虛證以補(bǔ)為主，以通為用。具體用藥法則遵循治奇經(jīng)“其虛者，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”。常選鹿角（霜）、河車、阿膠、鱉甲等血肉有情之品填精補(bǔ)髓，配以當(dāng)歸、川芎、地黃等辛甘之品和營養(yǎng)血以潤補(bǔ)奇經(jīng)，佐以香附、桃仁、柏子仁、小茴香等行沖任諸脈經(jīng)氣之辛潤通絡(luò)藥，合奏通補(bǔ)奇經(jīng)之效。

葉氏癥瘕奇經(jīng)絡(luò)病治法以絡(luò)病理論中的辛香通絡(luò)、苦溫通降法為主，與化瘀通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)、辛潤通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等諸法相參而用。如“奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò)”，“皆沖脈為病，絡(luò)虛則脹，氣阻則痛，非辛香何以入絡(luò)，苦溫可以通降”，“病在奇脈，以辛香治絡(luò)”等。常用藥包括青蔥、麝香、香附、木香、姜汁、桂枝、小茴香、延胡索、青皮、艾葉等辛香苦溫通絡(luò)，當(dāng)歸、茺蔚子、桃仁、川芎、丹皮、澤蘭等活血通絡(luò)，蜣螂蟲、蟲、穿山甲等搜剔通絡(luò)，橘紅、白芥子、茯苓等化痰通絡(luò)，柏子仁、生地、當(dāng)歸、桃仁、降香、青蔥等以辛潤通絡(luò)，人參、鹿角（霜）、鱉甲、阿膠、地黃、肉蓯蓉、羊肉、河車等填精補(bǔ)髓，配以辛潤之品通補(bǔ)奇經(jīng)絡(luò)脈。以上通絡(luò)諸法所用藥物中很多藥本就是奇經(jīng)要藥，如香附、木香、小茴香、川芎、當(dāng)歸、鱉甲等俱入沖脈行氣血、補(bǔ)沖脈，而鹿角（霜）屬通督脈要藥，鱉甲入任脈，同時(shí)行沖脈，與阿膠、羊肉等同為填精補(bǔ)髓之血肉有情之品。

3.3 醫(yī)案選析 《徐批葉天士晚年方案真本》和《眉壽堂方案選存》共同收錄的鈕姓婦人癥瘕案是比較能反映葉氏奇經(jīng)理論的醫(yī)案。案中載：“鈕（吉安州，三十五歲）女科肝病最多，產(chǎn)后必病及八脈，即如少腹聚瘕，瘕氣攻心下必嘔吐，逆上則咽喉閉塞。經(jīng)水年半不來，越日必有寒熱?！睆闹锌梢钥闯?，這是一產(chǎn)后婦女出現(xiàn)少腹癥瘕，伴有嘔吐、咽喉閉塞、經(jīng)水半年不來、越日必有寒熱這些臨床表現(xiàn)。“凡下焦血病為多，瘕屬氣結(jié)，癥為血痹，病在沖脈、陰維、陽維脈中，混雜醫(yī)藥焉得入奇經(jīng)?！苯?jīng)水不來，少腹癥瘕屬血病，病在沖脈?！瓣柧S病苦寒熱，陰維為病苦心痛”，有寒熱故病在陽維，攻心下嘔吐故病在陰維。合而言之，該案鈕姓婦人“病在沖脈、陰維、陽維脈中”，并謂“混雜醫(yī)藥焉得入奇經(jīng)”，強(qiáng)調(diào)了奇經(jīng)用藥的重要性。治以“地鱉蟲（一兩）、延胡（一兩）、山楂（一兩）、桃仁（五錢）、莪術(shù)（五錢）、金鈴子（五錢）、麝香（三錢）共為末，用青鱉甲五六兩，去衣?lián)v碎，用無灰酒煮汁一杯，和前藥末為丸，每服二錢，益母草湯送下”。徐靈胎謂：“癥為血痹，非攻不散?！狈街兴幱玫伧M蟲、延胡、山楂、桃仁、莪術(shù)、金鈴子、麝香、益母草辛香入絡(luò)、行氣活血散結(jié)，重用“行沖脈”之鱉甲，軟堅(jiān)散結(jié)以消癥積。

4 癥瘕奇經(jīng)辨治注意事項(xiàng)

4.1 丸藥緩圖 葉氏治癥瘕有別于他病之處還在于重視丸藥的應(yīng)用?！巴枵呔徱??！卑Y瘕常不易驟愈，故以湯藥緩急治標(biāo)，丸藥緩圖消磨堅(jiān)結(jié)、通補(bǔ)奇經(jīng)。葉氏常用的入奇經(jīng)代表性成藥有蔥白丸、烏雞煎丸。蔥白丸以阿膠、當(dāng)歸、川芎配以厚樸、蔥白，入奇經(jīng)辛甘溫潤通絡(luò)；烏雞煎丸以烏雞血肉有情之品為君藥，配以人參、黃芪、白術(shù)、芍藥、地黃等補(bǔ)氣養(yǎng)血填精，再以紅花、莪術(shù)、延胡、木香、琥珀等辛潤溫通行血，佐以肉豆蔻、草果等苦溫散寒，共奏消癥散結(jié)之效。正如葉氏門人龔商年所謂：“（治癥瘕）古方甚多，而蔥白丸、烏雞煎丸尤有神效。”具體用法以湯藥配合丸藥的模式最多見。如俞震在《古今醫(yī)案按》載其親見葉氏治產(chǎn)后婦人癥瘕，“產(chǎn)后著惱，左邊小腹結(jié)一塊，每發(fā)時(shí)，小腹脹痛，從下攻上，膈間乳上皆痛，飲食入胃即吐，遍醫(yī)不效，先生用炒黑小茴香一錢、桂酒炒當(dāng)歸二錢、自制鹿角霜一錢五分、生楂肉三錢、川芎八分、菟絲子一錢五分，水送阿魏丸七分，八劑而愈，次用烏雞煎丸原方半料，永不復(fù)發(fā)”。先以通補(bǔ)奇經(jīng)法治產(chǎn)后奇經(jīng)虛損兼肝郁氣逆，標(biāo)本同治緩其急，再以烏雞煎丸緩圖防復(fù)發(fā)。另外葉氏也常在湯藥取效后，再根據(jù)病情現(xiàn)制丸藥鞏固治療的，如《臨證指南醫(yī)案》繆案先以“疏肝木生王土法”湯藥緩其胃脘痛，再以桃仁、川芎、當(dāng)歸、小茴香等活血通絡(luò)消癥藥研末，青蔥管取汁為丸，以消少腹之瘕聚。還有對病證并不急迫者，不用湯藥，而直接將處方制成丸藥的，或者直接單用成藥的。總之，葉氏習(xí)用丸藥治療癥瘕，隨病證特點(diǎn)，靈活選用不同模式，非常值得借鑒。

4.2 顧護(hù)胃氣 葉氏治癥瘕?？紤]到?jīng)_脈為陽明所主，與胃氣升降關(guān)系密切，治療宜顧護(hù)胃氣?！杜R證指南醫(yī)案》趙案：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管。醫(yī)藥消導(dǎo)寒涼，不能中病，反傷胃口，致沖脈上沖，犯胃為嘔?！敝委熞宰鲜貨_降氣鎮(zhèn)逆為主，配以鹿角霜、肉蓯蓉、當(dāng)歸、小茴香、杜仲、茯苓通補(bǔ)奇經(jīng)。久病奇經(jīng)虛損應(yīng)以入奇經(jīng)之血肉有情之品填精補(bǔ)髓，而不宜久服地黃、山萸肉等，恐其滋膩礙胃。如《葉天士醫(yī)案精華》所述：“萸地滋滯，久服胃傷，食減嘔逆，皆因濁味滯氣而然……久病形消肉脫，議以精血有情，涵養(yǎng)生氣。用鮮河車水煮搗爛入山藥、建蓮，丸如桐子大清晨人參湯送下?！边@些理念對我們治療晚期腫瘤患者有惡病質(zhì)表現(xiàn)者具有一定的借鑒意義。

5 結(jié)語

葉氏對癥瘕奇經(jīng)辨治有較多創(chuàng)見，是其奇經(jīng)理論重要組成部分。他在秉承經(jīng)旨的基礎(chǔ)上將癥瘕病位定位于沖任奇經(jīng)，兼及肝腎、脾胃。在癥瘕病因病機(jī)的認(rèn)識上提出以情志因素導(dǎo)致沖任奇經(jīng)氣血痹阻為常見，久病損及奇經(jīng)也可致癥瘕，尤其是創(chuàng)造性地將奇經(jīng)理論與絡(luò)病理論相結(jié)合，指明了奇經(jīng)與絡(luò)脈生理病理上的聯(lián)系。治療上除了常規(guī)疏肝解郁、通調(diào)氣血等消癥散結(jié)之法外，常用通補(bǔ)奇經(jīng)法和奇經(jīng)絡(luò)脈治法，而且重視與肝腎、脾胃臟腑的關(guān)系，指出奇經(jīng)用藥與常規(guī)正經(jīng)用藥的差異，特色鮮明。治療上強(qiáng)調(diào)攻宜緩宜曲，補(bǔ)忌澀忌呆，喜以丸藥緩圖，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。認(rèn)真學(xué)習(xí)葉氏這些臨床經(jīng)驗(yàn)和奇經(jīng)理論的精妙應(yīng)用，對我們中醫(yī)腫瘤臨床實(shí)踐具有重要借鑒意義。