左武琪 胡夢迪 丁晨曦 楊汪銀 方志軍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023； 2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京 210028）

原發(fā)性支氣管肺癌是現(xiàn)階段最為常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率日趨攀升[1]。依據(jù)一項全球肺部惡性腫瘤的調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占肺癌的85%，其中超過65%的患者已是局部晚期或轉(zhuǎn)移階段[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以中醫(yī)學(xué)為代表的多個學(xué)科理論交叉滲透，中醫(yī)藥防治腫瘤研究逐漸深入，療效日益顯現(xiàn)。

徐荷芬是中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院主任醫(yī)師，教授，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，江蘇省首屆國醫(yī)名師。徐老致力于腫瘤科研與臨床工作50載，學(xué)驗俱豐，德藝雙馨，茲將徐老從氣陰論治非小細(xì)胞肺癌的經(jīng)驗作簡明闡述，以饗讀者。

1 臨證抓病機(jī)，治瘤創(chuàng)新方

中醫(yī)古籍中雖無明確記載非小細(xì)胞肺癌這一病名，卻有大量類似肺癌臨床表現(xiàn)的肺部疾病癥狀描述，可歸于中醫(yī)學(xué)“肺積”“肺壅”等范疇。《難經(jīng)》言：“肺之積，名曰息賁……令人灑息寒熱、咳嗽、發(fā)肺壅?！盵3]《靈樞》言：“壯人無積，虛則有之?！?/p>

徐老認(rèn)為NSCLC患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大多已錯失最佳手術(shù)機(jī)會，臨證尤其要抓住“氣陰兩虛，邪盛正衰”這一主要病機(jī)。蓋因患者氣陰失衡、臟腑失和、樞機(jī)不利、運(yùn)化不調(diào)等導(dǎo)致氣滯痰阻、血停成瘀、漸成癌毒，正邪相爭，正不勝邪而成邪始勝正漸衰之局；又因“肺為嬌臟”，腫瘤異常增生，耗損機(jī)體正氣，銷鑠精血津液，且在放化療、免疫治療后嚴(yán)重耗損氣陰，致正氣已不足，癌毒尚未祛之窘境，最后至難以回復(fù)之險巇。

中醫(yī)古籍的瀚海長河里閃爍著各家名方，這其中，徐老十分推崇漢代張仲景《傷寒雜病論》中的麥門冬湯及清代鄭紀(jì)元《重樓玉鑰》中的養(yǎng)陰清肺湯。麥門冬湯原方由麥冬、人參、粳米、半夏、大棗、甘草組成，共奏滋陰降逆、補(bǔ)養(yǎng)肺胃之功，可用于肺胃陰虧者[4]；養(yǎng)陰清肺湯原方由麥冬、生地、玄參、貝母、丹皮、薄荷、白芍、甘草組成，共奏養(yǎng)陰清肺、解毒利咽之效，為白喉肺腎陰虛證專方[5]。

勤求古訓(xùn)，博集醫(yī)源，基于對古籍中經(jīng)典理論的思考，聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對NSCLC的認(rèn)識，徐老在耄耋之年仍銳意進(jìn)取，創(chuàng)制出養(yǎng)陰補(bǔ)肺解毒方，方用：南北沙參（各）15g、川石斛12g、麥門冬12g、生黃芪15g、炒白術(shù)12g、仙鶴草15g、白花蛇舌草15g、金蕎麥20g、苦杏仁10g、浙貝母12g、枸杞子15g、淮山藥15g、制黃精15g、紅景天15g、炒谷麥芽（各）12g、生甘草3g。方中南北沙參、川石斛、麥門冬、枸杞子入肺腎二臟，滋補(bǔ)肺腎之陰，生黃芪益氣生津、扶正固本，仙鶴草、紅景天、白花蛇舌草清熱解毒，金蕎麥、苦杏仁、浙貝母化痰軟堅，炒白術(shù)、炒谷麥芽、淮山藥、制黃精調(diào)理脾胃，顧護(hù)后天之本，生甘草清補(bǔ)兼施，調(diào)和藥性。全方益氣養(yǎng)陰，扶正兼顧解毒，祛邪不忘護(hù)胃，經(jīng)多年臨床驗證，療效顯著，回訪未聞患者明顯毒副反應(yīng)之主訴。

2 治法不囿常，角藥效益彰

徐老認(rèn)為治療NSCLC應(yīng)以“益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪”為根本治則，NSCLC因虛發(fā)病，因虛致實，益氣養(yǎng)陰方能補(bǔ)虛，從而達(dá)到扶正祛邪之目的。然而臨證患者病情復(fù)雜，非氣陰兩虛之唯一見證，患者往往表現(xiàn)為正氣虧損、陰陽失調(diào)的正虛癥狀[6]，兼有熱毒、血瘀、痰濁等為特點的邪實癥狀。如清代醫(yī)家尊生老人在內(nèi)科著作《雜病源流犀燭》中言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成行而有塊?！盵7]徐老常將“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”作為臨證心悟，針對患者熱毒、血瘀、痰濁等為特點的邪實癥狀，靈活運(yùn)用清熱解毒、活血消瘀、化痰散結(jié)等祛邪治法，圓機(jī)活法，隨證治之，可謂師古而不囿，法今而不俗。

針對不同治療時期的NSCLC患者，徐老制方亦有化裁，在輔助治療期（手術(shù)、放化療期間），此時補(bǔ)益氣陰為主，解毒攻邪之品宜少用，常以參術(shù)劑配合貞芪扶正膠囊服用，增強(qiáng)患者抵抗力；在維持治療期（手術(shù)及放化療后），增強(qiáng)免疫力的同時，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，適當(dāng)增加活血消瘀、化痰散結(jié)類藥物比例，常以蜀羊泉、癟桃干等配合院內(nèi)制劑消瘤膠囊祛邪解毒；在姑息治療期（無法手術(shù)、放化療的晚期NSCLC），仔細(xì)觀察脈證，及時對癥處理，治療原則遵循“虛則補(bǔ)之，實則瀉之”，同時注重心理療法，鼓勵患者通過調(diào)理作息、功法鍛煉等增強(qiáng)病愈信心。

角藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將三種存在相須相畏、相反相成或協(xié)同相輔功效的伍用臻善的中藥聯(lián)合成組[8]，臨證發(fā)微，力專效宏。徐老制方中擅長運(yùn)用角藥，特色鮮明，臨證強(qiáng)調(diào)角藥運(yùn)用重在辨證，例如南沙參、北沙參、川石斛，南北沙參同歸肺胃經(jīng)，養(yǎng)陰清肺、益胃生津，川石斛亦歸胃經(jīng)，強(qiáng)陰力宏，徐老常將三藥配伍，肺胃二陰并補(bǔ)，治療NSCLC患者放化療后全身不同部位皮疹之見癥；金蕎麥、苦杏仁、浙貝母亦為徐老常用角藥，徐老結(jié)合現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為金蕎麥可明顯防止癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]，苦杏仁、浙貝母可開宣肺氣，上三藥治療NSCLC咳嗽咯痰無力之陰虛肺熱證尤為適用。初初略觀，角藥藥組實短小，癌病病機(jī)亦復(fù)雜，然細(xì)微揣摩，假以執(zhí)簡馭繁、靈活組合，方能綱舉目張、直達(dá)病所。

3 驗案舉隅

馬某，男，48歲。2015年6月8日初診。

主訴：確診肺腺癌10d?；颊咭蚍磸?fù)雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，全身皮疹伴瘙癢，曾住院治療，住院期間查胸部CT示：右肺下葉腫塊。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）9.0ng/mL。2015年5月22日肺穿刺，病理示：肺腺癌，ALK（-）。EGFR基因檢測未做。2015年5月30日開始予“培美曲塞+卡鉑”方案化療1周期，化療過程順利?？滔拢荷袂?，精神不振，易感疲倦，咳嗽少作，咯痰無力，痰少色黃，無胸悶頭暈，全身皮疹已消退，雙膝、踝關(guān)節(jié)腫痛減輕，食納一般，夜寐尚可，小便調(diào)，大便未解，成形，舌暗紅少苔、邊有紫氣，脈細(xì)數(shù)。既往有“冠脈支架植入術(shù)”史。辨證屬氣陰兩虛，瘀熱互結(jié)。法當(dāng)益氣補(bǔ)肺、養(yǎng)陰扶正，兼清瘀熱。擬方養(yǎng)陰補(bǔ)肺湯加減。處方：

南北沙參（各）10g，川石斛12g，天冬10g，仙鶴草15g，金蕎麥20g，苦杏仁12g，浙貝母10g，白花蛇舌草15g，桑葚子15g，枸杞子15g，貓爪草20g，淮山藥15g，桑白皮15g，制黃精15g，紅景天12g，桑枝15g。10劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。

2015年10月20日二診：患者訴服用上方后疲倦無力好轉(zhuǎn)，雙膝、踝關(guān)節(jié)無明顯腫痛不適，目前咳少量黃痰，食納一般，二便調(diào)，夜眠安，舌紅少苔，脈滑數(shù)。2015年10月16日復(fù)查血常規(guī)、肝功9項、腎功11項、腫瘤標(biāo)志物5項未見明顯異常，胸部CT示：右肺下葉腫塊較前減小，右上肺少許片狀低密度影。瘀邪已祛，虛熱尚存，原方去桑枝、紅景天，加炒谷麥芽（各）12g以調(diào)理脾胃，增強(qiáng)食欲。14劑，煎服法如前。后堅持服用養(yǎng)陰補(bǔ)肺湯基礎(chǔ)方2年，復(fù)查血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物5項等未見異常，影像學(xué)未見疾病進(jìn)展。

2018年5月7日三診：患者家屬前來取藥，訴患者精神狀態(tài)可，無明顯乏力，予院內(nèi)制劑消瘤膠囊，每次3粒，3次/d。囑患者適當(dāng)進(jìn)行功法鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫。患者病情至今穩(wěn)定。

按語：本案效如桴鼓之關(guān)鍵乃一診辨證論治，患者精神不振，易感疲倦，咳嗽少作，咯痰無力，舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)，主證當(dāng)屬氣陰兩虛，而痰少色黃，舌邊紫氣，結(jié)合全身皮疹、膝踝腫痛等病史，次證可辨瘀熱互結(jié)，故擬養(yǎng)陰補(bǔ)肺湯加減，益氣養(yǎng)陰，兼清瘀熱。二診時患者已無明顯疲倦乏力之不適主訴，然咳少量黃痰，結(jié)合舌苔、脈象、胸部CT輔助檢查，考慮患者氣陰恢復(fù)可、祛瘀效果佳，僅有虛熱余邪未除、后天脾胃待調(diào)，故去桑枝、紅景天活血化瘀，加炒谷麥芽調(diào)理脾胃，促進(jìn)食欲。三診時由患者家屬代為取藥，予院內(nèi)中成藥制劑并囑患者合理進(jìn)行體質(zhì)鍛煉，故獲良效。

4 結(jié)語

筆者有幸侍診耕勤，將徐老從氣陰論治非小細(xì)胞肺癌的經(jīng)驗鉤玄提要，略陳鄙見。在門診抄方過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者年齡多分布在40～80歲之間，男性多于女性，筆者考慮吸煙因素影響，具體機(jī)制尚不明，有待進(jìn)一步基于流行病學(xué)及真實世界研究。在臨證治療上徐老強(qiáng)調(diào)不但要重視藥物作用，更當(dāng)注重心理療法，腫瘤患者的心理問題往往不亞于疾病本身，對不同患者，予不同安慰之法，對思慮過多、悲傷太過的患者，通過言語，適當(dāng)類比，建議患者合理釋放內(nèi)心；對固執(zhí)己見、偏執(zhí)較真的患者，循循善誘，不厭其煩，引導(dǎo)患者重拾心理健康；對病程遷延、病勢較重的患者，鼓勵支持，情理交融，幫助患者建立病愈信念。