閆亞瓊（忠縣中醫(yī)醫(yī)院，重慶404300）

猝死是指突然發(fā)生并迅速致死的嚴(yán)重事件，即患者表現(xiàn)出急性癥狀后立即死亡或6 h內(nèi)意外死亡的情況[1]。由于機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡，具有死亡的急驟性、意外性、疾病的潛在性等特點(diǎn)[2]。有關(guān)住院患者猝死發(fā)生率的報(bào)道不多，王金萍等[3]報(bào)道，住院老年人猝死占同期死亡的13.79%，內(nèi)科病房發(fā)生猝死占內(nèi)科死亡人數(shù)的17.24%，說(shuō)明猝死在住院總死亡人數(shù)中占很大比例，加之猝死發(fā)生突然，給搶救治療帶來(lái)很大困難，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面對(duì)猝死患者多數(shù)時(shí)候更是回天乏術(shù)。2013—2016年本院收治的2例住院患者術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)任何征兆出現(xiàn)猝死，家屬難以接受，發(fā)生醫(yī)療糾紛，引起醫(yī)院管理層及臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視，同時(shí)，引發(fā)了護(hù)理管理者的思考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，70歲。因雙下肢靜脈迂曲擴(kuò)張10年余于2013年6月24日以雙下肢大隱靜脈曲張收入院。入院查體：體溫36．7℃，脈搏84次/分，呼吸頻率20 次/分，血壓 142/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心電圖檢查未見(jiàn)異常。雙下肢靜脈造影檢查提示深靜脈通暢。于2013年6月26日在硬膜外麻醉下行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝術(shù)?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，下肢無(wú)腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，2013年于7月1日（術(shù)后第5天）13：15蹲廁所后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓，迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡。家屬不同意尸檢，以賠償平息糾紛。

1.2 病例2 患者，男，54歲。因便時(shí)疼痛伴便血1年余于2016年11月28日以肛裂、混合痔收入院。入院查體：體溫36．0℃，脈搏85次/分，呼吸頻率20次/分，血壓132/84 mm Hg。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心電圖檢查未見(jiàn)異常。于2016年11月29日上午在硬膜外麻醉下行肛裂切除、外剝內(nèi)扎術(shù)?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第3天已解大便，肛門墜脹及疼痛感明顯減輕。于2016年12月4日（術(shù)后第5天）11：45起床小便時(shí)突然暈倒，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。查體：脈搏細(xì)弱（131次/分），血壓76／42 mm Hg，血氧飽和度60%，迅速出現(xiàn)自主呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。尸檢結(jié)果：右肺大動(dòng)脈干粗大紅色血栓性栓塞，呈騎跨型完全阻塞右肺動(dòng)脈主干及其分支，血栓長(zhǎng)7.5 cm，右心室及肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室壁有出血點(diǎn)。

2 討 論

2.1 案例分析 本文2例均為術(shù)后患者，入院時(shí)原發(fā)疾病并不復(fù)雜，精神面貌均良好，手術(shù)均順利，均于術(shù)后第5天出現(xiàn)病情變化，搶救無(wú)效死亡?；颊叩募覍贌o(wú)法接受這一事實(shí)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。病例1出現(xiàn)病情變化時(shí)當(dāng)天各項(xiàng)治療已結(jié)束，醫(yī)生診斷為急性肺栓塞、急性肺源性心臟病，患者的家屬不接受尸檢，醫(yī)院妥協(xié)進(jìn)行了賠償。病例2出現(xiàn)病情變化時(shí)患者靜脈輸液治療進(jìn)行中，醫(yī)生仍診斷為急性肺栓塞、急性肺源性心臟病，而患者的家屬以藥物問(wèn)題致死要求賠償，最終在第三方調(diào)解下患者的家屬同意尸檢，尸檢結(jié)果證實(shí)了醫(yī)生的診斷。2例猝死患者引發(fā)了醫(yī)院護(hù)理管理者及臨床護(hù)士的廣泛討論，并從中吸取了一定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。

2.2 護(hù)理管理思考

2.2.1 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 護(hù)士必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，以專業(yè)理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，保證護(hù)理安全。肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)所引發(fā)的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征[4]，是臨床急癥之一，其發(fā)病率和病死率均較高，病死率達(dá)20%～30%[5]。外科手術(shù)是肺栓塞的高危因素之一，有研究表明，外科手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率可達(dá)5%～10%[6]。從2例急性肺栓塞猝死患者的臨床資料可見(jiàn)，患者發(fā)病前無(wú)任何征兆，病情變化太突然、迅猛，對(duì)基層醫(yī)院而言，搶救成功率幾乎為零。但發(fā)生肺栓塞有時(shí)是可避免的[6]，護(hù)士應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)急性肺栓塞，如果對(duì)疾病具有更全面的掌握，一是可以指導(dǎo)護(hù)理健康教育，手術(shù)前后向患者及家屬講清可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后果，指導(dǎo)患者活動(dòng)，以盡可能地避免急性肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素；二是可以指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行病情觀察，對(duì)有發(fā)生急性肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者，要多觀察、勤巡視，以便及早發(fā)現(xiàn)。呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、血壓下降是肺栓塞的典型癥狀，患者一旦出現(xiàn)上述癥狀，護(hù)士應(yīng)立即作出正確判斷實(shí)施搶救并向醫(yī)生報(bào)告。

2.2.2 嚴(yán)格核心制度的執(zhí)行 護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度和操作流程，是確保護(hù)理安全、杜絕護(hù)患糾紛的關(guān)鍵。病例2患者的家屬認(rèn)為肛裂這樣的手術(shù)很小，術(shù)后患者情況一直很好，一時(shí)接受不了患者死亡是其自身疾病發(fā)生、發(fā)展的結(jié)果這一現(xiàn)實(shí)，以護(hù)士用錯(cuò)藥為由引發(fā)糾紛。醫(yī)院護(hù)理管理人員立即進(jìn)行調(diào)查責(zé)任護(hù)士，了解其操作流程，包括對(duì)靜脈滴注治療卡的執(zhí)行，最終做到心中有數(shù)，以指導(dǎo)糾紛的處理。雖然該例患者最終的尸檢結(jié)果報(bào)告死亡原因與護(hù)士用藥無(wú)關(guān)，但再次提醒護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度和操作流程，以杜絕護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。如在查對(duì)制度、巡視制度、觀察記錄的執(zhí)行中出現(xiàn)任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽，均會(huì)讓患者的家屬作為糾紛升級(jí)的把柄。

2.2.3 提高護(hù)士應(yīng)急救治的能力 護(hù)士必須具有較強(qiáng)的應(yīng)急、應(yīng)變能力，以嫻熟的技巧配合醫(yī)生搶救，達(dá)到盡力挽救生命、減少糾紛的目的。2例肺栓塞猝死患者的臨床資料表明，無(wú)論患者原發(fā)疾病輕重、手術(shù)大小、術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)久，隨時(shí)均會(huì)發(fā)生患者病情突變致死，不能輕視每一例患者的病情。作為護(hù)士隨時(shí)均可能參與搶救患者的工作，應(yīng)熟練掌握科室搶救設(shè)施設(shè)備及急救藥品的應(yīng)用，做到分秒必爭(zhēng)、臨危不亂，以嫻熟的操作技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)增強(qiáng)患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，從而能不同程度化解部分糾紛。

2.2.4 提高護(hù)理隊(duì)伍的綜合素質(zhì) 護(hù)士必須具備良好的心理素質(zhì)及溝通能力，才能為護(hù)理安全提供保障。病房出現(xiàn)猝死患者，對(duì)其家屬是嚴(yán)重打擊的同時(shí)，對(duì)科室護(hù)士無(wú)疑也會(huì)帶來(lái)沉重打擊。面對(duì)鮮活生命的突然離去，護(hù)士這一刻會(huì)對(duì)無(wú)法兌現(xiàn)救死扶傷這一職責(zé)而懊惱，甚至?xí)?duì)自己的護(hù)理行為產(chǎn)生短暫的質(zhì)疑，“我在這過(guò)程中真做錯(cuò)什么了？”，尤其是面對(duì)患者的家屬指責(zé)醫(yī)護(hù)行為時(shí)，有的年輕護(hù)士更是不知所措。因此，護(hù)士必須具有強(qiáng)大的內(nèi)心去面對(duì)突發(fā)的死亡，盡快調(diào)整心理，鎮(zhèn)靜自若地為死者的家屬講解病情的發(fā)生、發(fā)展，表示醫(yī)護(hù)已盡力，希望獲得其理解。

總之，護(hù)理安全對(duì)護(hù)理工作者而言是一個(gè)永恒的主題。隨著中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017版）的發(fā)布，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在以不同方式組織學(xué)習(xí)。作為基層醫(yī)院更要加強(qiáng)護(hù)理管理，圍繞患者安全目標(biāo)，強(qiáng)化對(duì)護(hù)士的安全教育，牢固樹(shù)立“安全第一”思想[7]。培育全員安全意識(shí)，強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高安全防范本領(lǐng)，為確保護(hù)理安全奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

[1]王瑞.神經(jīng)內(nèi)科38例住院患者猝死原因臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（9）：107-109.

[2]王金萍，鳳武云.老年住院病人猝死12例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：189-190.

[3]崔光華，鐘秀宏，張春陽(yáng)，等.泌尿外科患者術(shù)后猝死相關(guān)因素分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（12）：1174-1175.

[4]郭愛(ài)敏，周蘭姝.成人護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：278.

[5]劉英，宋一平，張傳開(kāi)，等.骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞猝死的臨床分析及護(hù)理[J].中國(guó)矯形外科雜志 ，2008，16（4）：314-316.

[6]陳桂香，吳建龍，王學(xué)文.手術(shù)中急性肺栓塞猝死1例[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（12）：2147-2148.

[7]馮亞玲.安全護(hù)理工作之再思考[J].今日健康，2015，14（5）：241.