高 翔，常家聰（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽合肥230022）

長(zhǎng)期以來(lái)，癌抗原125（CA125）測(cè)定作為卵巢上皮性癌的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)而為大家所熟知，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道其升高也可見(jiàn)于結(jié)核性腹水患者，且易誤診為腹盆腔惡性腫瘤，如胃癌、卵巢癌等[1-3]。本文回顧性分析了2010—2015年本院收治的37例結(jié)核性腹水患者的臨床資料，旨在了解結(jié)核性腹水患者CA125的表現(xiàn)并分析其誤診原因，以期為臨床診療工作帶來(lái)一定幫助。

1 臨床資料

37例結(jié)核性腹水患者中男14例，女23例；年齡18～73歲，平均（46.8±16.1）歲，35～65歲 27例（73.0%）；農(nóng)村患者 32例（86.5%），城鎮(zhèn)患者 5例（13.5%）；具有明確結(jié)核病既往史者僅3例（8.1%）；入院首診考慮腹盆腔結(jié)核性疾病者15例，準(zhǔn)確率為40.5%；腹痛11例（29.7%），多為脹痛或臍周區(qū)隱痛；腹脹35例（94.6%），餐后明顯，隨病情進(jìn)展呈進(jìn)行性加重，為最常見(jiàn)就診原因；食欲缺乏、乏力20例（54.1%），病程中體重明顯減輕 19例（51.4%）；發(fā)熱 11例（29.7%），體溫 37.4～39.0℃，平均（38.2±0.6）℃，＞38.5℃ 2例，無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)，發(fā)熱多見(jiàn)于午后，3例患者表現(xiàn)為夜間手心、腳心潮熱；盜汗 7例（18.9%）；排便習(xí)慣和糞便性狀改變 14例（37.8%），表現(xiàn)為淡黃色稀便或水樣便7例，表現(xiàn)為便秘5例，表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替出現(xiàn)2例。

37例患者均行血清CA125檢測(cè)，以CA125＞35 U/mL為臨界值，所有患者均升高，陽(yáng)性率高達(dá)100.0%，最低58.13U/mL，最高1065U/mL，平均（393.09±281.83）U/mL。同時(shí)行腹水CA125檢測(cè)21例，陽(yáng)性率為100.0%（21/21），最低 198.6 U/mL，最高 1 827 U/mL，平均（707.25±453.82）U/mL。同時(shí)行血清及腹水CA125檢測(cè)的患者中單例患者腹水與血清CA125值的倍數(shù)關(guān)系，最小1.59倍，最大 3.95倍，平均（2.31±0.57）倍。進(jìn)行 C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率檢查32例，均有不同程度升高。進(jìn)行血清結(jié)核抗體檢測(cè)11例，僅1例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為9.1%。進(jìn)行精制結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）實(shí)驗(yàn)檢查18例，陽(yáng)性12例，無(wú)一例強(qiáng)陽(yáng)性者。進(jìn)行腹水腺苷脫氨酶（ADA）檢測(cè)22例，以大于24 U/L為陽(yáng)性參考值，20例患者有升高表現(xiàn)，陽(yáng)性率為 90.9%，平均（65.4±36.4）U/L。進(jìn)行 T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT實(shí)驗(yàn)）7例，陽(yáng)性6例，陽(yáng)性率為85.7%。胸部X線片及胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，37例患者中肺部陳舊性結(jié)核表現(xiàn)8例（21.6%），肺內(nèi)無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn) 27例（73.0%），有浸潤(rùn)性肺結(jié)核表現(xiàn)者僅 2例（5.4%）。結(jié)合腹部B超等相關(guān)檢查，37例患者均有不同程度腹水表現(xiàn)，其中20例患者同時(shí)合并胸腔積液和（或）心包積液。行腹盆腔CT檢查的17例患者中表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢結(jié)節(jié)狀增厚或囊實(shí)性腫塊4例，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化，考慮為卵巢惡性腫瘤；表現(xiàn)為宮頸增厚1例；表現(xiàn)為胃角胃竇部胃壁增厚2例，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，考慮胃惡性腫瘤可能；顯示為大網(wǎng)膜餅狀增厚2例，見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移瘤待排；進(jìn)行正電子發(fā)射斷層掃描/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）檢查3例，大體描述為腹腔廣泛18F-脫氧葡萄糖（18F-FDP）代謝增高，為高活性病變，考慮子宮附件或胃腸道惡性腫瘤或淋巴瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移。

37例患者中入院首診考慮結(jié)核性腹水15例，其中男9例，女6例。入院診斷為非結(jié)核性腹膜炎的22例患者中，男5例，皆誤診為惡性腹水；女17例，誤診為卵巢惡性腫瘤11例，腹膜轉(zhuǎn)移瘤3例，結(jié)締組織病1例，肝硬化腹水1例，自發(fā)性腹膜炎1例。男性患者首診誤診率為 35.7%（5/14），女性為 73.9%（17/23）。行腹腔鏡探查術(shù)22例，行剖腹探查術(shù)4例，術(shù)后均由病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫證實(shí)為腹盆腔結(jié)核性病變，術(shù)中所見(jiàn)大體表現(xiàn)為腹盆腔內(nèi)多少不等的草綠色或淡黃色腹水，腹盆腔及腹壁滿布大量粟粒樣灰白色結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者腹盆腔臟器廣泛粘連，大網(wǎng)膜餅狀增厚，腹盆腔臟器如胃和（或）子宮附件結(jié)節(jié)狀或彌漫性增厚，呈腫瘤樣改變。高度懷疑為結(jié)核性腹膜炎11例，在排除其他疾病后行規(guī)范抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)而達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。需高度注意的是，結(jié)合患者病史、血清CA125值、腹盆腔增強(qiáng)CT及全身PET/CT檢查，1例女性患者因高度懷疑卵巢惡性腫瘤而行新輔助化療，1例男性患者因高度疑似胃癌晚期而欲放棄治療，幸而最終均行腹腔鏡探查術(shù)而得到正確的診治。

2 討 論

結(jié)核性腹水是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染所致。近年來(lái)，隨著結(jié)核菌耐藥情況的加重和免疫缺陷性疾病的增加，結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]。結(jié)核性腹膜炎伴腹水是肺外結(jié)核病之一，因臨床表現(xiàn)多不典型，且缺乏高效的檢測(cè)手段，易與腹盆腔惡性腹水相混淆。本文37例患者入院首診誤診率為59.5%（22/37），其中女性患者誤診率為 73.9%（17/23），男性患者誤診率為35.7%（5/14），女性患者誤診率明顯高于男性，原因可能為CA125常作為女性生殖系統(tǒng)腫瘤的檢測(cè)指標(biāo)，誤診為卵巢癌的指向性更加明顯。

本組患者以中年居多，35～65歲患者占73.0%。年齡區(qū)間與惡性腫瘤發(fā)病年齡重疊較明顯。既往具有明確結(jié)核病史者占8.1%。胸部X線片和（或）胸部CT檢查具有浸潤(rùn)性肺結(jié)核表現(xiàn)者2例（5.4%），陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)8例（21.6%），27例（73.0%）患者肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常?？梢?jiàn)結(jié)核既往史及肺部檢查對(duì)該病提示意義較小，加上該病發(fā)病率相對(duì)較低，臨床初診時(shí)極易被忽視。患者臨床表現(xiàn)以腹脹、食欲缺乏、乏力和消瘦最為常見(jiàn)，腹痛、低熱、盜汗相對(duì)較少，分別占 29.7%、29.7%、18.9%。排便異常14例（37.8%），主要表現(xiàn)為腹瀉、便秘或二者交替出現(xiàn)，無(wú)明顯特異性。臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤相似，典型的結(jié)核中毒癥狀較少，與惡性腫瘤不易辨別。

本組患者PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率為66.7%（12/18），無(wú)一例強(qiáng)陽(yáng)性者，對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病的確診意義較小，故PPD實(shí)驗(yàn)常用于流行病學(xué)調(diào)查和結(jié)核病的協(xié)助診斷[5]。11例進(jìn)行血清結(jié)核抗體檢測(cè)患者中僅1例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為9.1%，表明結(jié)核抗體檢測(cè)靈敏度較差，對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷意義尚需進(jìn)一步研究，與相關(guān)研究結(jié)果相符[6-7]。本組患者T-SPOT實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率為85.7%。吳海露等[8]研究表明，T-SPOT試驗(yàn)診斷結(jié)核性腹膜炎的靈敏度和特異性分別為97.3%、92.0%，對(duì)結(jié)核性腹膜炎的快速診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究陽(yáng)性率略低，可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)。相對(duì)于傳統(tǒng)PPD實(shí)驗(yàn)和結(jié)核抗體檢測(cè)，T-SPOT實(shí)驗(yàn)顯示出更高的特異性和靈敏度[9-10]。本組22例進(jìn)行腹水ADA檢測(cè)的患者中升高20例，陽(yáng)性率為90.9%。ALI等[11]研究表明，ADA在結(jié)核性腹膜炎的診斷中靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為87.50%、83.33%、86.67%，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、快速、高效的診斷和鑒別診斷方法?？梢?jiàn)T-SPOT實(shí)驗(yàn)聯(lián)合腹水ADA檢測(cè)可為結(jié)核性腹水的診斷提供強(qiáng)有力的佐證。C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率作為急性時(shí)炎性反應(yīng)指標(biāo)，有助于判斷結(jié)核病的活動(dòng)程度，對(duì)診斷無(wú)明顯價(jià)值[12]。

1981年，CA125首先在卵巢癌患者的血清中被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已證實(shí)CA125的升高也存在于胸腹膜炎性反應(yīng)、胃腸道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等相關(guān)疾病中，可能與這些組織均起源于內(nèi)胚層，有相似的生理學(xué)特性有關(guān)[13-14]。本組患者血清CA125和腹水CA125均升高，靈敏度高達(dá)100%，且隨著病情好轉(zhuǎn)，CA125有降低趨勢(shì)。腹水與血清CA125水平呈平行上升關(guān)系，腹水CA125水平大致為血清水平的2倍，提示CA125可能由腹膜產(chǎn)生，順濃度差吸收入血所致。雖然CA125在結(jié)核性腹水中的靈敏度較高，但由于特異性較差，在與卵巢及腹膜轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤中的鑒別診斷價(jià)值較小，但其升高也提示不能遺漏對(duì)結(jié)核性腹水的考慮。已有研究表明，可將CA125作為評(píng)價(jià)結(jié)核性腹水療效的指標(biāo)[15-16]。

本組17例進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查患者中考慮為胃或卵巢惡性腫瘤8例，進(jìn)行PET/CT檢查3例患者均考慮為胃腸道惡性腫瘤或淋巴瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移。CT增強(qiáng)掃描和全身PET/CT檢查雖是區(qū)別良、惡性疾病的重要檢查手段，但均為功能性成像，造影劑和放射性物質(zhì)并非完全特異性由腫瘤組織攝取，炎癥、創(chuàng)傷均可引起假陽(yáng)性表現(xiàn)[17]。加上慢性結(jié)核性炎癥刺激，?？蓪?dǎo)致腹盆腔臟器（如卵巢、胃、大網(wǎng)膜等）局部增厚或形成結(jié)節(jié)樣腫塊，影像學(xué)表現(xiàn)酷似惡性腫瘤。

總之，結(jié)核性腹水發(fā)病率相對(duì)較低，臨床癥狀不典型，具有明確結(jié)核病史者較少，肺部影像學(xué)檢查參考價(jià)值較小，腹水ADA檢測(cè)雖有良好的結(jié)核病指向作用，但腫瘤指標(biāo)CA125的升高常誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，當(dāng)中也存在著認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題。另外，增強(qiáng)CT掃描和PET/CT檢查也不能有效對(duì)二者進(jìn)行區(qū)分，故結(jié)核性腹水容易誤診、誤治，且后果嚴(yán)重。因此，該病的診斷不能憑借病史和腹外結(jié)核進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推斷，也不能受腫瘤指標(biāo)和影像學(xué)檢查的誤導(dǎo)，腹水ADA檢測(cè)和T-SPOT實(shí)驗(yàn)具有較高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性。對(duì)診斷確實(shí)困難的病例可行腹腔鏡探查活檢加病理組織學(xué)檢查以協(xié)助確診。

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