倉志蘭 吳明華

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導：符為民

2015年1月20日美國總統(tǒng)奧巴馬提出的“精準醫(yī)療”（Precision Medicine，PM）計劃，成為全球關注的焦點，得到廣大研究者及醫(yī)生的擁護。精準醫(yī)療以個體化醫(yī)療為基礎，應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，實行精準的風險預測和精準的疾病分類、診斷及治療，最終達到對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，制定具有個性化的疾病預防和治療方案，提高疾病診治與預防的效果[1-2]。這與中醫(yī)學“辨證論治”理論有共通之處。辨證論治是中醫(yī)學的精髓辨證，是中醫(yī)診斷疾病的基本方法和原則，體現(xiàn)了個性化的中醫(yī)診療思路。江蘇省中醫(yī)院符為民教授根據(jù)自己長期臨床實踐結合現(xiàn)代“精準醫(yī)療”的概念，應運而生提出了“精準辨證”的理念?！熬眮碓从陧n愈《進學解》“業(yè)精于勤荒于嬉”，指的是用功深而且專一，如精究?！皽省睘闇蚀_的意思。所以精準辨證指的就是致力于準確辨證，提高臨床療效。下面介紹符教授病案4則以探討其中原理。

1 驗案介紹

1.1 失眠案 于某某，女，63歲，因“失眠2月余”來診?；颊?個月來夜寐差，入睡尚可，夜間多次醒來，醒后難以入睡，尿頻，心煩，口干。舌淡紅、苔黃，脈弦。在外院診斷為不寐，根據(jù)癥狀及舌苔、脈象辨證為痰熱擾心，心神不寧。治則：清化痰熱，寧心安神。以黃連溫膽湯加減?；颊叻弥兴?月，睡眠改善不明顯，遂來符教授處就診。詢問病史發(fā)現(xiàn)患者雖心煩明顯，但說話有氣無力，尿頻而清長，口干卻不欲飲水，夜間醒后心悸明顯。辨證：心氣不足，腎虛不攝，心神失養(yǎng)。治則：調補心腎，交通上下，補養(yǎng)氣血，方選桑螵蛸散合縮泉丸。服藥7劑后，患者睡眠明顯改善，夜間小便次數(shù)減少，而且倦怠乏力感不明顯。此患者第一次就診時主癥中的尿頻、心煩、口干均已經(jīng)問及，但問的不夠詳細具體，所以漏掉了主癥中的重要信息，當然在中醫(yī)內(nèi)科學的教材中，無論是桑螵蛸散還是縮泉丸都不是治療失眠的方子。所以患者就診過程中不能只看到疾病“失眠”，而看不到失眠以外的其他癥狀如尿頻、乏力等，所以如何從繁雜的癥狀取其精華，棄其糟粕，提取辨證所需的主癥非常關鍵，這就是主癥信息準確了，辨證才能精準。

1.2 痹癥案 李某，女，63歲，因“全身疼痛1年余，加重2天”來診?；颊?年來背部脹痛，腰部酸痛，后腦連及頸部疼痛，四肢關節(jié)疼痛，服用止痛藥可以減輕。2天前受涼后，出現(xiàn)關節(jié)疼痛劇烈，不能屈伸，服用塞來昔布，疼痛不能緩解，口干欲飲，頭暈、耳鳴，舌質淡紅、苔薄白，脈沉弦。符教授認為患者關節(jié)疼痛明顯，雖有化熱趨勢，但急則治其標，予以《金匱要略》中的烏頭湯加減，其中制川烏、麻黃、黃芪、白芍、炙甘草，溫經(jīng)散寒，散中有收，既能峻燥祛邪又不傷陰。3天后患者復診訴服藥后關節(jié)疼痛好轉，但全身肌肉疼痛明顯，腰背酸痛，口干欲飲，舌苔黃膩，脈弦滑。符教授認為患者寒從熱化，熱灼津液而化為痰，痰熱阻滯經(jīng)脈，以致風寒濕夾熱夾瘀夾痰。此為上中下通用方使用之三大主癥：風濕寒熱夾雜，舌苔黃膩，全身疼痛。方中黃柏、蒼術、防己、膽南星四者所以治濕與熱也，桃仁、紅花、桂枝、威靈仙四者所以治風也；加陳皮者，行氣化痰也。故疏風以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥痰消滯以調于中，所以能兼治而通用也。14天后患者復診疼痛已失，僅表現(xiàn)為頭暈、耳鳴，予以六味地黃丸加減固本善后。該患者診治經(jīng)過是一個動態(tài)的過程，從風寒濕邪到風寒濕夾熱夾瘀夾痰說明病情在進展，病邪在轉變。癥狀消失后結合患者頭暈、耳鳴等癥狀，盡管舌苔偏黃，仍“舍舌求癥”予以補益肝腎，固本培元。疾病總是不斷變化的，對于初診病人，符教授只開3～7劑中藥，病邪轉變時可以隨時調整用藥，這就是在“正確的時間”給“正確的人”予以“正確的治療”，如果固守原方14劑，甚至30劑可能就會出現(xiàn)誤治，根據(jù)主癥的變化進行動態(tài)辨證，才能實現(xiàn)精準辨證。

1.3 頭痛案 王某，女，30歲，因“反復發(fā)作性頭痛5月余”來診?；颊?月前無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴頭昏、煩躁欲嘔，于外院診斷為低顱壓頭痛，予補液治療緩解，但仍反復發(fā)作。癥見：頭痛較劇，平臥緩解，立起加劇，以巔頂疼痛明顯，頭部有重壓感，干嘔明顯，口水較多，頸僵，納差，大便偏爛，口干苦黏，舌苔膩色黃，脈細滑。侍診的學生分為兩派，一派認為“干嘔，吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之”，另一派認為“患者舌苔膩色黃，脈滑，典型的痰濁郁久化熱，黃連溫膽湯主之”。符教授認真聽完學生的見解后指出：患者頭痛平臥則減，起立加劇，辨為虛證頭痛，而腎虛頭痛“空痛”，血虛頭痛“暈痛”，該患者訴有怕冷、出冷汗之癥，屬于氣虛頭痛，辨證為氣虛清陽不升、痰濁蒙閉之頭痛。予以補氣升陽、化痰清熱，以補中益氣湯加味。符教授指出使用吳茱萸湯的，是經(jīng)方派常用的主癥辨證模式，即所謂的“但見一癥便是，不必悉俱”，是一種直覺性思維[3]，而忽略了其他癥狀。使用黃連溫膽湯的，是學院派常用的病理因素辨證，舌苔脈象一看，甚至“以脈測證”，根據(jù)脈象有意識地詢問病情，這種辨證方法看起來似乎比較客觀，但實際上摒棄了中醫(yī)整體觀念的基本內(nèi)涵，辨證方法不靈活，思維固化。

1.4 腦瘤案 崔某某，男，49歲，“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤半年”來診?；颊甙肽昵耙蛴材は卵[發(fā)現(xiàn)有腦動脈瘤，予以硬膜下血腫手術引流術，術后未留下后遺癥。外院頭頸部血管造影（CTA）提示右側海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤，瘤體直徑大約1.0cm，醫(yī)生建議其手術治療，但患者暫時不想手術治療，特尋求中醫(yī)中藥治療。患者目前無不適主訴，舌質淡紅、苔薄白、舌脈瘀紫，脈弦滑。符教授診斷為：腦瘤病，辨證屬痰瘀互結，痹阻腦絡，治宜化痰通瘀，軟堅散結，擬方通竅活血湯加減?；颊呤胤?月后復診：復查頭頸部CTA，提示瘤體較前縮小，直徑為8mm，無明顯不適主訴，舌脈瘀紫較前明顯改善。該患者癥狀上沒有任何不適之主訴，舌苔脈象均正常，僅舌脈可見瘀紫。如何辨證？如何治療？符教授指出該患者需要辨病辨證相結合，腦動脈瘤也屬于腦瘤的一種，《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者多是痰，痰之為物，隨氣之升降，無處不到。”《靈樞·百病始生》：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰濕之邪凝聚于腦，氣血不通，顱內(nèi)血液凝滯，積塊內(nèi)生，脈絡受阻，邪毒積聚，而成癌毒。結合患者舌脈“舍癥求脈”，辨證屬痰瘀阻絡，以通竅活血湯主之，方中赤芍、川芎、桃仁、紅花行血活血，加用石菖蒲、郁金、白芥子、王不留行祛痰通竅，昆布、海藻、夏枯草軟堅散結。

2 討論

從這幾則醫(yī)案中，可以看出符教授在辨證過程中注意主癥信息的精準性，辨證過程的精準性以及辨證方法的精準性，這就是符教授提出的“精準辨證”理念。

2.1 主癥信息的精準性 主癥的信息包括三方面：患者的主訴；體征（包括四診的望、聞、問、切診，西醫(yī)的體格檢查）；實驗室和影像學檢查[4]?；颊呙枋霾∏闀r有人喋喋不休，有人惜字如金，加上文化、習慣、風俗等影響使得主訴癥狀真真假假，復雜多變。所以收集這些證據(jù)，需要醫(yī)生認真傾聽、區(qū)別真?zhèn)?、查體和閱讀檢查報告，既然“有諸內(nèi)必形諸外”，那么這些信息里一定有我們辨證需要的“主癥”，只有主癥信息精準，才能辨證正確。如何從復雜多變的信息中提取主癥呢？我們從病案一中可以看出，這個患者入睡困難、心煩、口渴、苔黃，按照“辨病與辨證”或者“病理因素”辨證的話，這些信息足夠了，這就是“不寐-痰熱擾神”，黃連溫膽湯的方藥，完全方證合一。但是沒有效果，癥狀反而加重，為什么呢？就是辨證的主癥不夠精準，沒有精究主癥，導致主癥信息不準確?；颊哒f小便次數(shù)多，醫(yī)生認為失眠患者小便次數(shù)本來就應該多，而沒有繼續(xù)追問小便的性質和量多量少，這個患者辨證信息里小便的重要性等同于失眠，也是主癥，卻被忽視了，導致辨證錯誤。符教授常說：簡單問幾句，然后看舌搭脈就能開出中藥的是神仙，不是醫(yī)生；只有全面收集主癥信息，才能抓住主癥的關鍵，避免以小失大，以偏概全，提煉出辨證真正需要的主癥，才能不斷提高醫(yī)生的辨證診斷水平。

2.2 辨證過程的精準性 辨證過程是指動態(tài)辨證，在疾病發(fā)展過程中患者的主癥發(fā)生變化時，辨證也要動態(tài)變化。辨證的動態(tài)性是辨證論治研究中比較復雜的問題，因為影響動態(tài)辨證的原因很多[3]。《傷寒論》是我國現(xiàn)存最早辨證論治的專書，并創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系。六經(jīng)辨證就是對外感疾病演變過程中所出現(xiàn)的各種癥狀，進行分析總結，歸納成三陰三陽六經(jīng)病，根據(jù)六經(jīng)傳變、并經(jīng)、過經(jīng)等不同表現(xiàn)，隨證治之。這就是動態(tài)辨證論治的典范。清代溫病的衛(wèi)氣營血辨證是對溫熱疾病的分期治療，也體現(xiàn)了辨證過程的動態(tài)性。如同現(xiàn)代醫(yī)學把疾病分為初期、中期和晚期，針對不同時期使用不同的治療方法。只有通過動態(tài)的辨證過程，才能精準辨證，識別疾病在哪些病理因素作用下發(fā)病，發(fā)病后的臨床表現(xiàn)怎樣，在病人自身體質影響下發(fā)展趨勢怎樣，如何合理治療，失治、誤治后又該如何糾偏，哪些藥可用，哪些藥不可用，疾病自然過程的各種主癥癥候如何識別等等。如病案二中可以看出，患者初診時辨證為“風寒濕痹”，烏頭湯主之，自從《素問·痹論》提出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”以來，歷代醫(yī)家論治痹證多從風、寒、濕三氣入手。但從臨床實際來看，隨著生活水平的提高，人多嗜食膏粱厚味，又喜服性熱溫補之品，而使素體陽盛熱多，感受風寒濕三氣，則從陽化而為濕熱；或素體陽氣有余，感受外邪后易從熱化；或因風寒濕三邪日久不去，留于關節(jié)經(jīng)絡之間，郁而化熱等等，使得風寒濕痹極易化熱，治療過程中要時時記得清熱，盡管初診已經(jīng)使用了知母、車前子清熱化濕，但患者復診時風寒濕邪繼續(xù)熱化，出現(xiàn)身痛加重，舌苔黃膩，符教授觀其脈證、知犯何逆、隨癥治之，動態(tài)辨證后予以上中下通用方，風濕寒熱之邪皆祛除。所以疾病是發(fā)展的，動態(tài)性是辨證過程中至關重要的內(nèi)容，所有疾病只有對其常、變情況下的發(fā)展演變把握清楚，才能夠更好地予以處方、用藥和治療。

2.3 辨證方法的精準性 是指辨證方法靈活，辨證的方法就是辨病邪、辨病性、辨病位[5]，教科書都已經(jīng)告訴我們?nèi)绾稳プ隽耍颐總€醫(yī)生臨床中也是這么做，可為什么還會出現(xiàn)辨證錯誤，治療無效呢？臨床上各種疾病由于在病因、發(fā)病及發(fā)展變化諸方面有著不同的規(guī)律，導致臨床癥狀復雜出現(xiàn)癥脈不符、舌脈不符、癥狀和舌苔不符等等，這時靈活辨證顯得尤為重要。病案三中對于頭痛有“主癥辨證”模式、有“病理因素辨證”，結果都是一葉障目，不夠準確，忘記了疾病本身是虛痛還是實痛的本質。病案四的腦瘤患者，沒有任何不適癥狀，舌苔、查體均正常，影像學結果異常，如何辨證呢？用哪種辨證方法呢？符教授舍癥舍脈，僅僅依其疾病腦瘤進行辨病治療?！毒霸廊珪吩疲骸捌⒛I不足及虛弱失調之人，多有積聚之病?！爆F(xiàn)代很多醫(yī)家也認為，腦瘤病的發(fā)生是本虛標實，多由于體質虛弱，血行不暢，痰濁阻滯，髓海受損，痰瘀聚成塊，阻塞腦絡所致[6-8]。但該患者并無脾腎虧虛之象，所以予以化痰活血、軟堅散結直搗黃龍。目前臨床上常用的辨證方法有3種。

2.3.1 辨病與辨證相結合 這是中醫(yī)學院畢業(yè)的很多醫(yī)生常用的辨證方法。沿用西醫(yī)診斷模式，首先辨病，然后在該病基礎上根據(jù)證候診斷依據(jù)分為主癥和次癥，診斷標準為2個主癥和若干次癥組成[9]。這種辨證方法雖然比較簡單，使臨床科研的證候分型有標準可依。但存在的主要問題是許多疾病存在共病現(xiàn)象，比如中風病與抑郁癥、癲癇共病，頭痛病與情志病共病等等，使得辨病變得并不重要。其次許多主癥在不同患者身上并非都能體現(xiàn)出來，比如腦瘤的患者教科書上有頭痛、肢體偏癱、言語困難等主癥，而我們臨床所見的很多腦瘤患者根本沒有任何臨床癥狀，只是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。

2.3.2 病理因素辨證 這是現(xiàn)代中西醫(yī)結合臨床常用的診斷方法，即在現(xiàn)代中醫(yī)證候研究的基礎上，確定每一證候的理論指標，在診斷過程中直接套用相關的指標為依據(jù)進行辨證[10]。辨證的基本要素就是相對各種病理因素設計的癥候群，然后設計癥候群的量表，進行評分[11]，由此派生出很多理論，如“血瘀論”“血熱論”“痰火論”，這種辨證方法看起來似乎比較客觀，也符合現(xiàn)代量化要求，但實際上擯棄了中醫(yī)整體觀念的基本內(nèi)涵。臨床工作中，患者就診時間本來就短，做科研的醫(yī)生就用量表進行打分，臨床的醫(yī)生就簡單看看舌苔、脈象，完全剝奪了患者自訴病情的時間，失去了很多辨證信息。中醫(yī)有“醫(yī)經(jīng)家”和“醫(yī)病家”，前者醫(yī)生是對病人這個整體進行辨證，后者是根據(jù)疾病本身進行辨證，容易忽略疾病以外的癥狀，使得主癥信息不完整，辨證不準確。

2.3.3 主癥辨證模式 這是經(jīng)方派常用的辨證方法，主癥辨證必須建立在醫(yī)生具有豐富的臨床實踐基礎上，要求醫(yī)生對疾病的全過程和臨床表現(xiàn)的主次要矛盾必須有全面的了解。不足之處是對醫(yī)生要求很高，而且辨證準確性容易受患者表達能力的影響和醫(yī)生主觀臆斷的影響。所以經(jīng)常出現(xiàn)同樣的患者在不同的醫(yī)生處就診，結果治療方案是完全相反的。

這三種辨證方法雖然不是盡善盡美，各有所短，但臨床中完全可以各取其長?？傊孀C方法精準，就是不能拘泥于“主癥辨證”“病理因素辨證”還是“辨病與辨證相結合”哪一種模式，也不管是經(jīng)方派還是時方派，只要取我所需，為我所用。

符教授提出的“精準辨證”是通過全面的辨證主癥信息收集，使得主癥信息精準，由于疾病總是不斷變化和發(fā)展，辨證過程的動態(tài)性就是緊跟疾病的主癥變化，審辨病性，抓住疾病的本質，并針對本質進行治療，做到未病先知、知其傳變、防患于未然，這樣才能使得辨證過程精準。辨證方法的精準，抓住中醫(yī)學與精準醫(yī)學的共通點，因人、因時、因地制宜進行個體化辨證，透過現(xiàn)象（癥狀、體征）看本質（證候），而不拘泥于舌苔、脈象、主癥是否相符，這種司外揣內(nèi)，以象論藏，就是中醫(yī)學的“辨證思維”。

[1] 張佳星.推進精準醫(yī)學發(fā)展助力健康中國建設：訪中國工程院院士、中國醫(yī)學科學院院長曹雪濤委員[N].科技日報，2015-03-10（1）.

[2] CHAUSSABEL D，PULENDRAN B. A vision and a prescription for big data-enabled medicine[J].NatImmunol，2015，16（5）：435.

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[11] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：19.