董倩,朱雪梅,陳玉珍,譚雅婷,王紅葉,郭明賢

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)及高尿酸血癥已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一[1-2]。中國(guó)居民痛風(fēng)和高尿酸血癥的患病率分別為1.1%和13.3%[3]，其中約10%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)[4]。另外，《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，高尿酸血癥是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且可誘發(fā)糖尿病，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，并對(duì)其造成沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology)的痛風(fēng)指南提出，飲食控制是痛風(fēng)非藥物治療的核心。因此，飲食控制依從性作為一種遵醫(yī)行為，對(duì)于痛風(fēng)的治療效果有重要影響。但有研究[5]表明，痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性處于偏低水平，僅為37.8%。而只有了解患者飲食控制依從性的影響因素，才能有效地提高其飲食控制的依從性。本文將痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性的影響因素歸納為不可改變因素和可改變因素兩類(lèi)，并分別進(jìn)行闡述，以期為采取針對(duì)性的干預(yù)措施、提高患者飲食控制依從性提供參考。

1 不可改變因素

不可改變因素主要包括人口學(xué)特征和疾病相關(guān)因素，前者主要包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)等；后者主要包括病程、合并癥等。雖然這些因素難以通過(guò)干預(yù)改變，但其對(duì)于理解疾病的發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要，因此，在相關(guān)研究中不應(yīng)忽視這些因素對(duì)痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性的影響。

1.1 人口學(xué)特征

1.1.1 年齡 Singh等[6]針對(duì)190例痛風(fēng)患者的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，年齡與飲食控制行為呈顯著相關(guān)性。Zandman-Goddard等[7]針對(duì)7644例痛風(fēng)患者的回顧性隊(duì)列研究也得到類(lèi)似結(jié)果，40～50歲的患者更易中斷遵醫(yī)囑飲食。這兩項(xiàng)研究均采用飲食控制覆蓋天數(shù)所占比例的測(cè)評(píng)方法對(duì)飲食控制依從性進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量方法準(zhǔn)確、客觀，結(jié)果有較好的可信度。Silva等[8]對(duì)34例痛風(fēng)患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的年齡小與飲食不依從之間存在相關(guān)性。該研究采用患者自我報(bào)告(遵醫(yī)囑飲食)表示其依從性，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，研究結(jié)果可推廣。Sheng等[9]對(duì)341例痛風(fēng)患者的回顧性調(diào)查研究顯示，60歲及以上組的患者飲食依從性得分最高，50～59歲組次之，30歲及以下組的得分最低。上述研究結(jié)果表明，患者年齡越小飲食依從性越差。這提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康宣教時(shí)，應(yīng)該更加關(guān)注中青年患者，以便更有效地綜合管理這部分患者，控制并延緩其疾病的進(jìn)展。

1.1.2 性別 目前，關(guān)于性別是否為患者飲食控制依從性的影響因素，尚存在不同的研究結(jié)論。Spencer等[10]針對(duì)20例痛風(fēng)患者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，男性患者較女性患者主動(dòng)尋求相關(guān)知識(shí)的能力和意識(shí)差，飲食控制依從性也差。李朝霞等[11]對(duì)175例痛風(fēng)患者進(jìn)行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，男性患者的飲食控制依從性低于女性患者。但蓋淑香等[12]針對(duì)388例高尿酸血癥患者的調(diào)查結(jié)果顯示，性別與飲食控制依從性無(wú)相關(guān)性。該研究所使用的問(wèn)卷信效度良好(信度為0.85)，資料分析得當(dāng)，研究結(jié)果有較好的可信度。以上關(guān)于性別對(duì)患者飲食控制依從性影響的研究結(jié)果存在差異，可能與研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)或研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)，需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

1.1.3 文化程度 Johnston等[13]針對(duì)217例痛風(fēng)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，文化程度是飲食控制依從性的影響因素，患者受教育程度越高，飲食控制依從性越好。Dalbeth等[14]對(duì)160例痛風(fēng)患者進(jìn)行的綜合干預(yù)結(jié)果表明，患者在無(wú)監(jiān)督時(shí)的飲食控制依從性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異主要體現(xiàn)在患者文化程度上，文化程度越高，堅(jiān)持飲食控制的時(shí)間越長(zhǎng)，依從性越好，該研究將總計(jì)的飲食控制時(shí)間作為評(píng)價(jià)飲食依從性的指標(biāo)。葉葳等[15]針對(duì)260例高尿酸血癥患者的調(diào)查研究也顯示，文化程度與飲食控制依從性呈顯著正相關(guān)。綜合以上研究結(jié)果得出：文化程度與飲食控制依從性具有顯著相關(guān)性，其原因可能是由于文化程度限制了患者對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的獲取與正確理解，從而進(jìn)一步影響了患者的飲食控制依從性。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)更關(guān)注低文化程度人群，應(yīng)以通俗易懂的健康教育形式對(duì)其進(jìn)行宣教，使其對(duì)疾病有足夠的認(rèn)識(shí)，并形成正確的健康觀念。

1.1.4 家族史 有家族史的患者飲食控制依從性較好。蓋淑香等[12]針對(duì)388例高尿酸血癥患者的調(diào)查結(jié)果顯示，有家族史的患者飲食控制依從性較好。應(yīng)銀燕等[16]對(duì)126例痛風(fēng)患者進(jìn)行了調(diào)查，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入非條件Logistic回歸模型，研究結(jié)果顯示，家族史是痛風(fēng)患者飲食控制的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。流行病學(xué)研究[17]已證實(shí)，遺傳背景是影響痛風(fēng)和高尿酸血癥的重要危險(xiǎn)因素，約20%的痛風(fēng)患者家族史為陽(yáng)性，尿酸水平的遺傳程度高達(dá)40%～70%。分析原因可能為有痛風(fēng)家族史的患者因目睹了長(zhǎng)輩由于疾病而遭受的痛苦，能夠意識(shí)到疾病的危害，因此對(duì)飲食控制更加重視。這提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于無(wú)痛風(fēng)家族史的患者，應(yīng)采取病友溝通、現(xiàn)身說(shuō)法等健康教育方式，以加強(qiáng)其對(duì)疾病嚴(yán)重性、危害性的認(rèn)識(shí)，從而增強(qiáng)其飲食控制的意識(shí)。

1.1.5 職業(yè) 職業(yè)與飲食控制依從性呈負(fù)相關(guān)。安娜等[18]對(duì)影響痛風(fēng)患者飲食控制依從性的因素進(jìn)行線性回歸分析，研究結(jié)果表明，患者的職業(yè)顯著影響其對(duì)飲食控制的執(zhí)行情況(P<0.01)，工作強(qiáng)度低的患者，其飲食控制依從性好。該研究中使用的飲食控制依從性量表為自行設(shè)計(jì)，用“執(zhí)行”、“一般”、“不執(zhí)行”評(píng)估患者的依從程度，但未報(bào)告該研究工具的信效度。魏濤等[5]的研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。分析原因可能是農(nóng)民、工人等工作強(qiáng)度大的職業(yè)，工作耗能大，為了補(bǔ)充體力而攝取高熱量食物，再加上工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使他們也沒(méi)有更多的精力去了解疾病相關(guān)飲食知識(shí)，從而導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。上述研究提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者的工作特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，對(duì)工作強(qiáng)度大的患者，更應(yīng)強(qiáng)化飲食控制重要性的理念，提高其對(duì)飲食控制重要性的認(rèn)識(shí)，以減少疾病的反復(fù)發(fā)作。

1.2 疾病相關(guān)因素

1.2.1 病程 病程對(duì)患者的飲食控制依從性影響較大。張凡等[19]針對(duì)200例痛風(fēng)患者的調(diào)查顯示，病程≥15年組的患者飲食依從性得分最高，病程10～15年組次之，病程≤5年組得分最低。該研究使用的問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，設(shè)置“沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1～5分，信效度良好(Cronbach’s α 系數(shù)為0.845，重測(cè)信度為0.743)。這與田新平等[20]的研究結(jié)果類(lèi)似。因此，通過(guò)病程分析有助于發(fā)現(xiàn)依從性差的潛在人群，為有針對(duì)性的干預(yù)提供了方向。

1.2.2 合并癥 針對(duì)合并癥這一因素，不同學(xué)者的研究結(jié)果尚存在差異。Harding等[21]針對(duì)120例美國(guó)痛風(fēng)患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，合并癥是飲食控制依從性的重要預(yù)測(cè)因子。蓋淑香等[13]研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。Sheng等[9]針對(duì)341例中國(guó)男性痛風(fēng)患者的回顧性調(diào)查研究結(jié)果顯示，合并癥是飲食控制依從性的獨(dú)立影響因素，其中合并高血壓的患者飲食控制依從性得分最高，合并腦血管疾病的患者次之。而Reach[22]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，痛風(fēng)患者不良的飲食行為與合并癥無(wú)相關(guān)性。研究結(jié)果的差別可能源于不同研究地域文化、醫(yī)療水平、飲食文化和患者遵醫(yī)意識(shí)的差異。

2 可改變因素

可改變因素即可通過(guò)臨床干預(yù)措施改變的心理社會(huì)學(xué)因素，通常是預(yù)防性治療的目標(biāo)。本文將痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性影響因素中的可改變因素分為內(nèi)部因素和外部因素，前者主要包括知識(shí)掌握程度、自我管理、自我效能等；后者主要包括大眾媒體的宣傳程度、家庭支持水平及醫(yī)護(hù)干預(yù)因素等。

2.1 內(nèi)部因素

2.1.1 知識(shí)掌握程度 知識(shí)掌握程度是影響患者飲食控制依從性的主要因素之一。Spencer等[23]針對(duì)30例痛風(fēng)患者的研究顯示，患者普遍缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解，甚至不知可通過(guò)生活方式的改變輔助藥物治療，共同控制痛風(fēng)的發(fā)作。這在Johnston等[24]研究中也得到證實(shí)，并指出患者知識(shí)掌握程度差會(huì)導(dǎo)致其對(duì)控制痛風(fēng)的信念不夠堅(jiān)定，進(jìn)而影響患者的飲食依從性。郭招蘭等[25]通過(guò)對(duì)140例痛風(fēng)患者多次有針對(duì)性的相關(guān)知識(shí)宣教后，患者對(duì)飲食知識(shí)掌握程度、飲食控制依從性相對(duì)于干預(yù)前均有所提高(P<0.05或P<0.01)。以上研究說(shuō)明，患者的疾病相關(guān)知識(shí)水平亟待提升，而認(rèn)知水平又可能影響著患者的健康信念和行為。因此提示醫(yī)院、社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取改善患者知識(shí)水平的措施，如定期舉辦健康講座、大眾媒體宣傳、個(gè)體化指導(dǎo)等途徑，增加患者對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的了解，以提高患者的飲食控制依從性。

2.1.2 自我管理 Coburn等[26]指出，痛風(fēng)知識(shí)的掌握與自我管理水平有密切關(guān)系，自我管理是影響痛風(fēng)等慢性病控制的重要因素。Klerk等[27]針對(duì)127例痛風(fēng)患者的橫斷面調(diào)查研究顯示，自我管理能力是痛風(fēng)患者依從性的預(yù)測(cè)因子。Fernon等[28]在2015年進(jìn)行的半結(jié)構(gòu)化小組研究中，得出自我管理策略在改善痛風(fēng)依從性方面是有效的結(jié)論。國(guó)內(nèi)已有研究者[29]關(guān)注糖尿病等慢性病患者的飲食控制依從性與自我管理的相關(guān)性問(wèn)題，而痛風(fēng)及高尿酸血癥患者的自我管理研究多側(cè)重于護(hù)理干預(yù)研究，對(duì)于痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性與自我管理之間的相關(guān)性尚未見(jiàn)報(bào)道，需要進(jìn)一步研究。

2.1.3 自我效能 自我效能的概念來(lái)源于Bandura[30]的自我效能理論，自我效能是人們對(duì)自身行為能力的信心，即相信自己有能力開(kāi)始并持續(xù)進(jìn)行某種活動(dòng)。Celand等[31]研究表明，患者通過(guò)參與飲食結(jié)構(gòu)的制訂，可以促進(jìn)自我效能和依從性的提高。苗華麗[32]針對(duì)110例痛風(fēng)患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者的自我效能水平是影響其堅(jiān)持飲食控制的主要因素之一。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注與重視患者自我效能感，這為進(jìn)一步提高患者的飲食控制依從性提供了新的思路。

2.1.4 心理狀態(tài) 馬新鳳[33]對(duì)50例居家痛風(fēng)患者進(jìn)行集中培訓(xùn)和個(gè)體化干預(yù)，結(jié)果表明消除患者的焦慮感及焦躁感，可增強(qiáng)患者治療的信心，使其更加容易接受醫(yī)護(hù)人員的宣教，并在行動(dòng)上積極配合。該研究采用研究對(duì)象干預(yù)前后的自身對(duì)照設(shè)計(jì)，沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組，尚不能排除一些混雜因素的影響。張凡等[34]的研究顯示，焦慮、抑郁是患者患病后常見(jiàn)的心理狀態(tài)，會(huì)影響患者對(duì)疾病堅(jiān)持治療的信心。上述研究提示醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者的生理疾病，更應(yīng)關(guān)注其心理狀態(tài)變化，減輕不良情緒反應(yīng)，并給予適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，有助于提高痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性。

2.2 外部因素

2.2.1 大眾媒體的宣傳程度 李朝霞等[11]針對(duì)150例痛風(fēng)患者的調(diào)查研究顯示，相當(dāng)一部分的痛風(fēng)患者所掌握的飲食控制知識(shí)過(guò)于陳舊，不了解一些新的危險(xiǎn)及保護(hù)因素，這很大程度影響患者飲食依從性。魏濤[5]和蓋淑香等[12]的研究顯示，通過(guò)大眾媒體對(duì)已確診的患者介紹痛風(fēng)的相關(guān)知識(shí)及正確生活方式，對(duì)提高患者的依從性是非常重要和必要的。Duyck等[35]針對(duì)114例痛風(fēng)患者的回顧性研究結(jié)果顯示，大眾媒體可以影響公眾對(duì)疾病的認(rèn)知，包括對(duì)病因的認(rèn)識(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熞约白晕夜芾淼膽B(tài)度。綜上所述，通過(guò)大眾媒體進(jìn)行醫(yī)療宣教對(duì)提高痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性具有重要意義，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)這些社會(huì)資源的利用意識(shí)。

2.2.2 家庭支持水平 家庭成員的督促影響患者飲食控制依從性。Lesie[36]的研究發(fā)現(xiàn)，家人或者朋友的錯(cuò)誤飲食建議，會(huì)使患者對(duì)正確的飲食行為產(chǎn)生懷疑或排斥的態(tài)度，從而導(dǎo)致飲食依從性差。苗華麗等[37]對(duì)50例出院后的老年痛風(fēng)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的微信平臺(tái)教育，結(jié)果顯示，患者的飲食控制依從性得到顯著提高，但此教育方式強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，家屬的積極參與可幫助和督促老年患者對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)。孫錚等[38]的研究中也強(qiáng)調(diào)了家庭成員對(duì)改變飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的重要作用。以上研究說(shuō)明，家庭支持對(duì)幫助患者堅(jiān)持飲食控制具有十分重要的意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的家庭功能，與患者的家庭成員建立良好溝通關(guān)系，了解其對(duì)疾病的了解程度及對(duì)患者的支持程度，向其普及飲食控制的目的及方法，使其擔(dān)負(fù)起溝通者、支持者、督促者的角色，促使家庭發(fā)揮健康照顧功能。

2.2.3 醫(yī)護(hù)干預(yù)因素 各國(guó)風(fēng)濕科專(zhuān)家[39]共同指出，醫(yī)護(hù)人員給予專(zhuān)業(yè)的飲食建議，對(duì)患者堅(jiān)持治療是十分必要的。歐洲風(fēng)濕防治聯(lián)合會(huì)[40]指出，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，是患者堅(jiān)持飲食控制的重要因素。朱彩虹[41]針對(duì)118例痛風(fēng)患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，延伸性護(hù)理服務(wù)有助于提高痛風(fēng)患者飲食依從性。上述研究表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)可以提高患者的飲食控制依從性。醫(yī)護(hù)人員作為提供醫(yī)療保健服務(wù)的第一線工作者，他們對(duì)患者依從性的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，可以直接地影響患者的依從性。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者依從性的認(rèn)識(shí)和教育有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3 小結(jié)

綜上所述，影響痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性的因素主要包括不可改變因素和可改變因素兩方面。但其中部分研究變量的作用尚無(wú)定論，可能與現(xiàn)有研究存在以下問(wèn)題有關(guān)：(1)研究選取的樣本量偏??；(2)不同的研究采用的依從性測(cè)量方法不完全相同；(3)國(guó)內(nèi)大部分研究所采用的飲食控制依從性測(cè)評(píng)方式多為自設(shè)問(wèn)卷，且未報(bào)道信效度；(4)部分采用橫斷面描述性研究及簡(jiǎn)單相關(guān)分析，未有研究將這些影響因素納入結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)驗(yàn)證這些因素間的作用路徑。據(jù)此，提示在將來(lái)的研究中可通過(guò)擴(kuò)大樣本量，借助結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證或排除影響因素，并對(duì)其進(jìn)行量化分析，探明影響因素之間的作用關(guān)系。另外，提示我們?cè)诮窈蟮呐R床和社區(qū)工作中，醫(yī)護(hù)人員可在關(guān)注可改變因素對(duì)患者飲食控制依從性的影響的基礎(chǔ)上綜合考慮不可改變因素，從而制訂具有針對(duì)性、個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃，以提高痛風(fēng)及高尿酸血癥患者飲食控制依從性。