巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士中的應(yīng)用

于龍娟，張婷婷，彭瑾，吳濤，鄧本強(qiáng)，張萍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 腦血管病中心，上海 200433)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(neurological intensive care unit，NICU)主要收治神經(jīng)危重癥患者，患者病情變化快，要求NICU護(hù)士除了要有精湛的專業(yè)技術(shù)、迅速的反應(yīng)能力外，還要有旺盛的體力和持續(xù)的應(yīng)激能力。因此，NICU護(hù)士較普通病房護(hù)士承受著更大的壓力，更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，需要醫(yī)院的高度重視并采取有效的方法來改善[1]。 巴林特小組[2]是精神分析師米歇爾·巴林特醫(yī)生發(fā)展的一種融合精神分析和小組討論功能的團(tuán)隊心理干預(yù)技術(shù)，一開始用于處理醫(yī)生的負(fù)性情緒體驗，對其內(nèi)心體驗進(jìn)行討論和分享，使小組成員識別、處理情緒反應(yīng)的能力提高，從而更好地處理醫(yī)患關(guān)系，緩解職業(yè)壓力、減少職業(yè)倦怠，后廣泛用于其它人群，效果顯著?！敖巧缪荨笔谷藭禾幱谒说纳鐣恢茫催@一位置所要求的態(tài)度和方式做事，加強(qiáng)對他人角色的理解，以更好地履行自己的角色[3]?！敖巧缪荨弊審?fù)雜的、不可見的關(guān)系結(jié)構(gòu)戲劇性地凸顯出來。巴林特小組結(jié)合“角色扮演”能夠刺激當(dāng)事者的知覺系統(tǒng)，引發(fā)內(nèi)在的深層感受，讓其他成員也能很好的體會當(dāng)事者的感受。本研究采用巴林特小組結(jié)合“角色扮演”對海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院的NICU護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，探討其在緩解NICU護(hù)士的工作壓力和職業(yè)倦怠感中的作用，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1-6月，便利抽樣法選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 NICU的12名護(hù)士為研究對象，均為女性，年齡24～35歲，平均(26.42±2.69)歲；工作年限3～11年，平均(4.50±1.38)年；學(xué)歷：大專8名，本科4名；職稱：護(hù)士6名，護(hù)師6名。

1.2 方法

1.2.1 活動安排 組長組織12名護(hù)士開展12次巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動，其中組長是國家二級心理咨詢師，接受過“Asia-Link”國際心身醫(yī)學(xué)合作培訓(xùn)，獲得合格證書。首先，由組長組織NICU護(hù)士學(xué)習(xí)巴林特小組和“角色扮演”的理論知識，而后每月組織2次巴林特小組活動，巴林特小組討論后根據(jù)案例進(jìn)行現(xiàn)場“角色扮演”，共完成12次活動。

1.2.2 巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動方案 巴林特小組活動由組長帶領(lǐng)NICU 12名護(hù)士，每半月開展1次，共12次。每次由1名NICU護(hù)士報告一件醫(yī)患(醫(yī)護(hù))關(guān)系相關(guān)事件的案例，報告完后先由報告者訴說有關(guān)事件中她自己的感受；后由其它同事詢問案例細(xì)節(jié)，再發(fā)表自己的感受和建議；報告者聽完別人的看法后對案例會有新的認(rèn)識；最后由組長進(jìn)行總結(jié)(見表1)。巴林特小組活動結(jié)束后，由案例提供者根據(jù)案例的具體情況，挑選其他小組成員充當(dāng)案例中的角色，并確定他們的位置、姿勢和表情；被選中的角色扮演成員在固定的位置和姿勢中努力體會自己角色的心情，闡述自己的感受，并提出建議；聽取成員的感受后，案例提供者再對角色扮演的成員進(jìn)行角色互換，對其位置、姿勢、表情進(jìn)行調(diào)整；最后角色扮演的成員再分別闡述角色調(diào)整后的感受。

表1 巴林特小組的操作流程

1.3 效果評價 活動前后對NICU護(hù)士的工作壓力和職業(yè)倦怠情況進(jìn)行評估。(1)護(hù)士工作壓力源量表[4]：該量表包括5個維度共35個條目，即護(hù)理專業(yè)及工作方面的問題(7個條目)、時間與工作量的問題(5個條目)、工作環(huán)境及儀器設(shè)備的問題(3個條目)、患者護(hù)理方面的問題(11個條目)、管理及人際關(guān)系的問題(9個條目)。采用1～4級評分法，<1分代表沒有或輕度壓力；1～3分代表中度壓力；>3分代表高度壓力，得分越高代表壓力越大。(2)中文版護(hù)士職業(yè)倦怠量表(nursing burnout scale，NBS)[5]：該量表包括情緒衰竭、人格解體、個人成就感3維度，其中情緒衰竭維度評分≤17分為無倦怠感，18～29分為中度倦怠感，≥30分為高度倦怠感；人格解體維度評分≤5分為無倦怠感，6～11分為中度倦怠感，≥12分為高度倦怠感：個人成就感維度評分≥40分為無倦怠感，34～39分為中度倦怠感，≤33分為高度倦怠感[6]。參考李永鑫[7]的評價方法，即NBS量表的3個維度中，有2個及以上維度的得分為中高度倦怠感即為存在職業(yè)倦怠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動前后NICU護(hù)士工作壓力源量表的比較 見表2。結(jié)果顯示，活動后，NICU護(hù)士工作壓力源量表的總分及時間與工作量、患者護(hù)理、管理與人際關(guān)系維度的得分均低于活動前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；專業(yè)及工作、環(huán)境與設(shè)備維度的得分與活動前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 活動前后NICU護(hù)士NBS量表得分及職業(yè)倦怠發(fā)生率的比較 見表3?；顒雍螅琋ICU護(hù)士NBS量表情緒衰竭、個人成就感維度的得分及職業(yè)倦怠的發(fā)生率均低于活動前(均P<0.05)，人格解體維度的得分與活動前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 活動前后NICU護(hù)士工作壓力源量表的比較(±s，分)

表2 活動前后NICU護(hù)士工作壓力源量表的比較(±s，分)

項 目活動前活動后tP專業(yè)及工作 3.51±0.273.11±0.131.82>0.05時間與工作量 3.11±0.582.44±0.334.18<0.05環(huán)境與設(shè)備 2.60±0.432.35±0.431.92>0.05患者護(hù)理 3.20±0.102.51±0.212.60<0.05管理與人際關(guān)系2.67±0.471.86±0.254.00<0.05總分 3.05±0.312.42±0.154.43<0.05

3 討論

3.1 巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動有利于減輕NICU護(hù)士的工作壓力 本次研究結(jié)果顯示，巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動后，NICU護(hù)士工作壓力源量表的總分及時間與工作量、患者護(hù)理、管理與人際關(guān)系維度的得分均低于活動前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。NICU護(hù)士常常面臨患者家屬的悲傷甚至憤怒，還可能受到患者家屬的語言或肢體攻擊，而護(hù)士不能在患者面前表現(xiàn)自身的情緒，須對患者提出的問題進(jìn)行耐心的解釋，并給予關(guān)心和安慰。由于護(hù)士與患者接觸最多，患者及其家屬將很多負(fù)性的想法、情感和行為移情至護(hù)士，對護(hù)士的情緒造成很大的影響，導(dǎo)致其管理與人際關(guān)系方面也存在很大壓力。

表3 活動前后NICU護(hù)士NBS量表得分及職業(yè)倦怠的發(fā)生率的比較(±s，分)

表3 活動前后NICU護(hù)士NBS量表得分及職業(yè)倦怠的發(fā)生率的比較(±s，分)

時間情緒衰竭人格解體個人成就感職業(yè)倦怠的發(fā)生率[n(%)]活動前33.46±6.398.82±2.2131.65±4.679(75.00)活動后26.23±9.217.11±1.3738.00±5.534(33.33)t/χ26.502.175.684.20P<0.05>0.05<0.05<0.05

巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動，重視護(hù)士的情緒表達(dá)和護(hù)患關(guān)系和諧，在活動中鼓勵所有人發(fā)表各自的看法，表露平時不愿意表達(dá)的情緒。巴林特所倡導(dǎo)的精神分析中的積極人性觀，通過護(hù)士間有效的交流與傾訴，設(shè)身處地的體會患者家屬或者其它同事的感受，提高了共情能力，培養(yǎng)了護(hù)士們的換位思考能力、接受、包容他人的能力和促進(jìn)溝通能力，改善了人際關(guān)系?！敖巧缪荨睂鼍皬?fù)原，將關(guān)系戲劇化重現(xiàn)，借助眾人力量，短時間內(nèi)呈現(xiàn)問題、化解矛盾、緩解壓力。因此護(hù)患關(guān)系相關(guān)的問題在巴林特小組結(jié)合角色扮演活動中能得到很好的改善。巴林特小組和“角色扮演”作為一個支持平臺，護(hù)士可以敞開心扉訴說自己遇到的困難，而小組成員無條件地傾聽，不僅幫助當(dāng)事者宣泄情緒，還為所有人拓寬思路，提高處理護(hù)患關(guān)系的技巧。同事的支持是管理壓力的有效方法，不同方式的醫(yī)患互動可以讓他們更好的理解患者[8]。

3.2 巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動有利于緩解NICU護(hù)士職業(yè)倦怠感 本次研究結(jié)果顯示，活動前，NICU護(hù)士在情緒衰竭、個人成就感維度方面都存在高度倦怠感，人格解體方面亦存在中度倦怠感。持久超強(qiáng)的工作壓力導(dǎo)致護(hù)士的情緒衰竭；患者病情變化快、搶救成功率低，導(dǎo)致護(hù)士的自我成就感下降，自我評價低。本次研究顯示，NICU護(hù)士嚴(yán)重缺乏心理安全感[9]，其發(fā)生職業(yè)倦怠的比例達(dá)75%，與林羽等[1]的研究結(jié)果相似。Shorer等[10]報道，巴林特小組可以有效預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)壓力與職業(yè)倦怠。Stojanovic-tasic等[11]對參加和未參加巴林特小組活動的醫(yī)生進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組醫(yī)生在情緒衰竭、個人成就感、人格解體方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。巴林特小組讓護(hù)士將自身面臨的職業(yè)壓力和職業(yè)與小組成員分享，從具體事件出發(fā)，讓護(hù)士對工作產(chǎn)生的情緒和挫敗感得以宣泄，小組成員在情感上互相支持，相互獲得安全感，身心放松。另外通過巴林特小組活動，護(hù)士認(rèn)識到自己的認(rèn)知缺陷，加強(qiáng)了溝通技能。除此之外，巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動進(jìn)一步提高了護(hù)士們的換位思考能力，使護(hù)士群體上與患者產(chǎn)生共情，表達(dá)了情緒，展示出群體的力量，對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生更為綜合的看法[12]。巴林特小組和和“角色扮演”并沒有告訴護(hù)士“如何做”，不提供簡單的答案，它為護(hù)士人員提供了一個安全的環(huán)境來表達(dá)和反思自己的情感。通過巴林特小組和“角色扮演”系統(tǒng)活動，NICU護(hù)士群體的自我覺察能力提高，有利于促進(jìn)護(hù)士不斷完善自身人格，改善應(yīng)對方式，從而緩解職業(yè)倦怠。

4 小結(jié)

本研究通過對比NICU護(hù)士在巴林特小組和“角色扮演”系列活動前后的職業(yè)壓力及職業(yè)倦怠情況，發(fā)現(xiàn)活動后NICU護(hù)士的工作壓力和職業(yè)倦怠較前均有改善。巴林特小組能降低醫(yī)生壓力、緩解職業(yè)倦怠的作用在既往研究中早已證實[11]，但在護(hù)士中的運(yùn)用尚不多見。NICU護(hù)士超負(fù)荷的工作，長期高度緊張狀態(tài)，急需要通過巴林特小組系列活動減輕工作壓力。巴林特小組結(jié)合“角色扮演”活動可以緩解護(hù)士的工作壓力，減輕職業(yè)倦怠，值得推廣。本研究為單中心研究，樣本量小，研究時間較短，將來還需要聯(lián)合多個NICU共同推廣巴林特小組和“角色扮演”系列活動，探討緩解NICU護(hù)士的壓力和職業(yè)倦怠的方法。