馮嘉依，張炎文，張丹丹，曹鳳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137)

隨著醫(yī)療、護(hù)理水平的不斷提高和發(fā)展，對(duì)新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生也有了更高的要求。康復(fù)護(hù)理學(xué)一直是醫(yī)學(xué)教育的薄弱部分，如何適應(yīng)社會(huì)需要，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)已成為康復(fù)護(hù)理教學(xué)急需解決的問(wèn)題。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(team-based Learning,TBL)是通過(guò)構(gòu)建學(xué)習(xí)型小組，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式以提高學(xué)生的合作精神，從而達(dá)到教學(xué)目的[1]。研究[2-3]顯示，美國(guó)教育學(xué)家Larry提出的TBL教學(xué)模式在商學(xué)、法學(xué)等教育的應(yīng)用中，已取得一定的成效。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem-based Learning，PBL)是以學(xué)生為中心，通過(guò)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的情景問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生剖析、討論等來(lái)獲得信息的一種教學(xué)模式[4]。PBL的應(yīng)用有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及參與度，加深學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解，提高學(xué)習(xí)效果[5]。為此，2017年7月，本課題組應(yīng)用TBL結(jié)合PBL教學(xué)法對(duì)30名學(xué)生進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的教學(xué)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2017年7月在某三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)的60名護(hù)理本科生為研究對(duì)象，其中女40名、男20名，年齡18～21 歲，平均(19.3±0.3)歲。按隨機(jī)數(shù)字表將60名學(xué)生分為對(duì)照組和觀察組各30名，兩組學(xué)生性別、年齡、基礎(chǔ)理論考核成績(jī)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組采用TBL結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，培訓(xùn)時(shí)間均為2次/周，培訓(xùn)地點(diǎn)均為醫(yī)院示教室。

1.2.1 觀察組 采用TBL結(jié)合PBL教學(xué)法。(1)分組：觀察組30名學(xué)生平均分為6個(gè)團(tuán)隊(duì)，選出1名能力突出的學(xué)生為隊(duì)長(zhǎng)。(2)課前準(zhǔn)備：教學(xué)前1周，由醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士共同參與、選定教學(xué)內(nèi)容，編制初步的PBL病案，針對(duì)病案循序漸進(jìn)地設(shè)置問(wèn)題。向各個(gè)團(tuán)隊(duì)發(fā)放預(yù)習(xí)提綱及相關(guān)資料，由小組成員進(jìn)行組織討論。(3)課堂學(xué)習(xí)：課上老師根據(jù)疾病組織學(xué)生討論，教師向每個(gè)團(tuán)隊(duì)提出基本、拓展性和病例綜合性的問(wèn)題，然后由團(tuán)隊(duì)進(jìn)行組內(nèi)和組間討論。學(xué)生根據(jù)所學(xué)所想并根據(jù)老師的引導(dǎo)與提示分析并解決問(wèn)題，課程結(jié)束后由老師組織學(xué)生進(jìn)行理論與技能考試，并記錄成績(jī)。(4)課后總結(jié)：同學(xué)之間進(jìn)行組間互評(píng)，組內(nèi)自評(píng)與互評(píng)，由老師進(jìn)行總結(jié)，指出學(xué)習(xí)過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)及不足，讓學(xué)生針對(duì)不足進(jìn)行反思與改正。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法。教學(xué)內(nèi)容、帶教老師等均與觀察組相同，培訓(xùn)形式為課堂式教學(xué)，即老師授課、學(xué)生聽(tīng)課。

1.3 評(píng)價(jià)方法 在《康復(fù)護(hù)理學(xué)》課程的最后一節(jié)課，對(duì)所有同學(xué)進(jìn)行理論操作考核及教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查。(1)理論與操作考核：試題從《康復(fù)護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社出版第三版教材中選取上課重點(diǎn)內(nèi)容，題型包括選擇題(15題*3分/題=45分)、簡(jiǎn)答題(4題*10分/題=40分)、案例分析題(1題計(jì)15分)，滿分100分，所有學(xué)生在同一時(shí)間進(jìn)行閉卷理論考試，試卷評(píng)閱由2位授課老師根據(jù)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。理論考試結(jié)束后由2位授課老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行良肢位擺放的操作考試，每位學(xué)生共擺放健側(cè)肢體、患側(cè)肢體和平臥位三種擺放姿勢(shì)，每種肢體擺放操作滿分為30分，老師根據(jù)統(tǒng)一操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，另有10分為該項(xiàng)目的目的及注意事項(xiàng)的提問(wèn)得分，滿分100分。(2)教學(xué)效果評(píng)價(jià)：自行設(shè)計(jì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷，所有問(wèn)卷均為匿名、獨(dú)立填寫(xiě)。問(wèn)卷內(nèi)容包括臨床實(shí)踐能力(包括基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作、臨床思維和分析能力、概括表達(dá)能力、解決臨床問(wèn)題的效率4個(gè)條目)、獨(dú)立學(xué)習(xí)能力(包括學(xué)習(xí)工具的運(yùn)用能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)擴(kuò)展知識(shí)、提出合理的臨床問(wèn)題、主動(dòng)總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)自信和愉悅感5個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神(包括主動(dòng)進(jìn)行小組成員的交流、發(fā)現(xiàn)自己的特長(zhǎng)、理解其他醫(yī)療工作者的貢獻(xiàn)、積極參與討論4個(gè)條目)、情感交流和溝通技巧(包括主動(dòng)幫助同學(xué)、主動(dòng)同導(dǎo)師溝通、同患者或家屬溝通時(shí)的自信、能夠積極面對(duì)醫(yī)療糾紛4個(gè)條目)等4個(gè)方面，每個(gè)條目的得分均為100分，得分越高，教學(xué)效果的評(píng)價(jià)越好。(3)主動(dòng)學(xué)習(xí)情況：即學(xué)生是否通過(guò)多途徑學(xué)習(xí)、預(yù)習(xí)時(shí)間是否>1 h、預(yù)習(xí)時(shí)是否與同學(xué)討論等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論與技能考核成績(jī)的比較 結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，觀察組學(xué)生的理論和操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論與技能考試成績(jī)比較(±s，分)

表1 兩組學(xué)生理論與技能考試成績(jī)比較(±s，分)

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組tP理論考核89.36±3.1471.43±4.262.1520.017技能考核92.63±2.9282.62±5.631.9780.028

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較 結(jié)果顯示：課程結(jié)束后，兩組學(xué)生自評(píng)臨床實(shí)踐能力、獨(dú)立學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、情感交流和溝通技巧均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生多途徑學(xué)習(xí)、預(yù)習(xí)時(shí)間>1 h、預(yù)習(xí)時(shí)與同學(xué)討論的人數(shù)均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

康復(fù)護(hù)理學(xué)作為一門(mén)實(shí)驗(yàn)性較強(qiáng)的學(xué)科，與臨床的各個(gè)學(xué)科都有著一定的交叉性。國(guó)內(nèi)的康復(fù)護(hù)理學(xué)課程作為一門(mén)選修課大多沿用經(jīng)典的傳統(tǒng)教學(xué)模式(lecture-based learning，LBL)[6]，這種“填鴨式”的教學(xué)手段不僅限制了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，也大大降低了學(xué)生的主動(dòng)性。因此，如何將康復(fù)護(hù)理學(xué)教學(xué)模式從“授之以魚(yú)”向“授之以漁”轉(zhuǎn)變，是本次研究的重點(diǎn)。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) (±s,分)

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) (±s,分)

項(xiàng) 目觀察組對(duì)照組tP臨床實(shí)踐 基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作70.95±3.6381.43±2.6912.29<0.05 臨床思維和分析能力76.19±4.2577.62±3.3611.93<0.05 綜合概括表達(dá)能力79.52±3.6982.38±3.6810.69<0.05 解決臨床問(wèn)題的效率74.76±4.0375.24±3.6611.43<0.05獨(dú)立學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)工具的運(yùn)用能力74.76±3.8576.19±4.3216.69<0.05 主動(dòng)學(xué)習(xí)擴(kuò)展知識(shí)79.52±4.1380.48±3.8615.31<0.05 提出合理的臨床問(wèn)題83.81±4.6384.76±4.0517.26<0.05 主動(dòng)總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)80.48±3.9881.43±3.9616.97<0.05 學(xué)習(xí)自信和愉悅感83.33±4.1284.29±4.0517.64<0.05團(tuán)隊(duì)精神 主動(dòng)進(jìn)行小組成員的交流80.48±2.8581.90±4.6921.28<0.05 發(fā)現(xiàn)自己的特長(zhǎng)73.33±3.6875.24±3.9722.32<0.05 理解其他醫(yī)療工作者的貢獻(xiàn)84.29±3.6286.67±3.8723.21<0.05 積極參與討論73.81±4.5575.71±3.9922.82<0.05情感交流及溝通技能 主動(dòng)幫助同學(xué)79.52±4.5781.43±4.5613.42<0.05 主動(dòng)同導(dǎo)師溝通81.43±3.6881.90±4.5312.35<0.05 同患者或家屬溝通時(shí)的自信85.24±2.8687.14±3.9612.15<0.05 能夠積極面對(duì)醫(yī)療糾紛85.24±3.6487.62±3.7813.56<0.05

表3 兩組學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)情況的比較[n(%)]

3.1 TBL結(jié)合PBL教學(xué)法有利于增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí) TBL作為一種新型教學(xué)模式[7]，已在歐美多家醫(yī)學(xué)院校使用[8-9]，TBL通過(guò)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，可以促進(jìn)學(xué)生的自主探索、分析問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)能力及語(yǔ)言表達(dá)問(wèn)題等的能力[10-12]。PBL教學(xué)模式是專(zhuān)家和學(xué)者為了優(yōu)化以講授理論知識(shí)為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式而創(chuàng)建的更注重以學(xué)生為中心、強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主的教學(xué)方法[13-14]。學(xué)生通過(guò)以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式，在發(fā)現(xiàn)與探索的過(guò)程中逐漸提高了對(duì)知識(shí)的自主學(xué)習(xí)能力，從而成為真正的終身學(xué)習(xí)者[15]。

本研究在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中嘗試將TBL與PBL結(jié)合，探索培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的康復(fù)護(hù)理學(xué)的教學(xué)模式。我們將以上兩種方法結(jié)合，各取所長(zhǎng)，既增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)又增加了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，更是加強(qiáng)了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。本次研究結(jié)果顯示，TBL結(jié)合PBL教學(xué)法有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力與學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。因此，TBL結(jié)合PBL教學(xué)法在康復(fù)護(hù)理學(xué)的教學(xué)中具有可行性。

3.2 TBL結(jié)合PBL教學(xué)法可促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握 本次研究結(jié)果顯示，觀察組采用TBL結(jié)合PBL教學(xué)法后，學(xué)生的理論與操作考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于TBL結(jié)合PBL教學(xué)模式，使教學(xué)模式由傳統(tǒng)的教師傳授、學(xué)生接收的模式轉(zhuǎn)變成以學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向的雙向互動(dòng)模式。新型教學(xué)模式使學(xué)生在處理問(wèn)題的同時(shí)，通過(guò)主動(dòng)學(xué)習(xí)，加深了對(duì)知識(shí)的理解及長(zhǎng)期記憶，同時(shí)也提高了學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力。將TBL、PBL兩種教學(xué)模式的有機(jī)結(jié)合，互補(bǔ)促進(jìn)，有利于幫助學(xué)生建立全面系統(tǒng)的臨床思維體系，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握[16]。

3.3 TBL結(jié)合PBL教學(xué)法可促進(jìn)教學(xué)效果的提升 研究結(jié)果顯示，課程結(jié)束后，兩組學(xué)生在臨床實(shí)踐能力、獨(dú)立學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、情感交流和溝通技巧四方面的自評(píng)得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，且觀察組學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)情況也好于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，TBL結(jié)合PBL的教學(xué)方法，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、參與度及提高解決問(wèn)題的能力，從而有利于教學(xué)效果的提升。因此，臨床教學(xué)可積極探索并新興的教學(xué)模式，以期為醫(yī)學(xué)生今后去臨床工作能夠打下良好的基礎(chǔ)[17-18]。

3.4 本次研究中存在的不足 本次研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用TBL結(jié)合PBL教學(xué)法的過(guò)程中，也存在一些挑戰(zhàn)，如在新型教學(xué)模式中如何設(shè)計(jì)知識(shí)點(diǎn)、如何提出問(wèn)題引起學(xué)生深入思考、如何調(diào)動(dòng)所有學(xué)生的積極性等。同時(shí)教師要有很高的文化素養(yǎng)來(lái)提供課前案例和文獻(xiàn)資料，這就導(dǎo)致了師資力量不足，并且需要強(qiáng)大的激勵(lì)政策來(lái)支持。在應(yīng)用該教學(xué)法的過(guò)程中，我們還發(fā)現(xiàn)TBL結(jié)合PBL教學(xué)法缺乏教材和有效的評(píng)價(jià)體系[19]。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，TBL結(jié)合PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生解決問(wèn)題效率，能夠促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)擴(kuò)展知識(shí)，主動(dòng)總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)自己的特長(zhǎng)，積極參與討論。有的學(xué)生在學(xué)習(xí)心得中寫(xiě)到“我喜歡這種學(xué)習(xí)形式，同學(xué)們集思廣益，相互合作、學(xué)習(xí)，模擬醫(yī)院場(chǎng)景，能輕輕松松地練習(xí)，讓我們專(zhuān)業(yè)有所發(fā)揮”[20]。但仍存在缺乏教材和評(píng)價(jià)體系、教師的師資力量及激勵(lì)政策等不足。因此在未來(lái)的康復(fù)護(hù)理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，我們可以嘗試更多新型教學(xué)模式來(lái)進(jìn)行教學(xué)。