韓 文，黃 卡

（廣州市海珠區(qū)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展指導(dǎo)中心，廣東 廣州 510220）

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以維護(hù)居民健康為宗旨，為居民提供綜合、連續(xù)、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高和保障人群健康水平、生活質(zhì)量，有效利用衛(wèi)生資源的服務(wù)模式［1］。2016年國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）指出，“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑?！?017年全國兩會要求“家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市”。

家庭醫(yī)生主要由具備全科資質(zhì)的全科醫(yī)生組成，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施的主體，家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力和水平直接影響到該項制度的有效開展和施行。本文結(jié)合廣州市海珠區(qū)實際情況，剖析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生的現(xiàn)狀，進(jìn)而探索構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生人才制度體系。

1 海珠區(qū)家庭醫(yī)生簽約實施情況

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作于2013年在海珠區(qū)沙園街廣重社區(qū)試點實施，2014年至今，按照省、市統(tǒng)一部署安排，在原有基礎(chǔ)上積極擴(kuò)大范圍，穩(wěn)步推進(jìn)。截至2017年11月，全區(qū)共組建102支家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊，家庭醫(yī)生314人。今年9月，廣州市下發(fā)文件，要求全面開展家庭醫(yī)生有償簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費由基本公衛(wèi)、醫(yī)保和個人三方承擔(dān)，服務(wù)包包括免費包、基本包和個性化包，海珠區(qū)也在積極穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生有償簽約服務(wù)。

2 家庭醫(yī)生現(xiàn)狀及存在問題

2.1 家庭醫(yī)生隊伍基礎(chǔ)薄弱，全科醫(yī)生總量不足

按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》以及國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求我國全科醫(yī)生的發(fā)展要實現(xiàn)“每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)，而目前我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)平均僅有1.27人［2］。截至2017年11月份，海珠區(qū)常住居民人數(shù)1 613 700人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊數(shù)102個，家庭醫(yī)生314人，若要在2020年實現(xiàn)家庭醫(yī)生全覆蓋，海珠區(qū)至少要配備807名家庭醫(yī)生，缺口達(dá)493人。此外，目前針對全科醫(yī)生培養(yǎng)采取“5+3”模式，人才培養(yǎng)周期長，規(guī)培期間的待遇等也得不到充分保障，發(fā)展前景不明朗等問題也造成人才流失，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生人力不足。

2.2 家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力較弱，人才隊伍建設(shè)滯后

分級診療、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等政策都是引導(dǎo)患者流向基層，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的格局。但由于家庭醫(yī)生的資質(zhì)、診療水平、醫(yī)療服務(wù)能力都有限，還不能完全滿足居民的期望。根據(jù)定性訪談數(shù)據(jù)，大多數(shù)群眾不相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生的診療水平，去基層社區(qū)醫(yī)院拿藥的多，看病的少。全科醫(yī)生的隊伍建設(shè)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成敗，提高家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力至關(guān)重要。

2.3 家庭醫(yī)生繼續(xù)教育待加強，培訓(xùn)方式需多樣化

家庭醫(yī)生不僅要承擔(dān)日?；踞t(yī)療的工作，也要兼顧大量基本公共衛(wèi)生的工作，如：健康檔案，健康體檢、隨訪等慢病管理工作，沒有多余時間和精力去參加各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班、進(jìn)修等。以海珠區(qū)為例，統(tǒng)一舉辦多期家庭醫(yī)生骨干培訓(xùn)班，內(nèi)容涉及臨床知識、病例討論、社區(qū)常見慢性病治療與診斷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量控制等各個方面，但培訓(xùn)是小班精品教學(xué)，每個基層單位限選派1名或2名家庭醫(yī)生。此外，基層醫(yī)務(wù)人員可到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，但在實踐過程中，由于基層工作任務(wù)較重，很少有醫(yī)務(wù)人員做到全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或離崗進(jìn)修，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的效益也大打折扣。在與部分家庭醫(yī)生訪談中也了解到，日常工作繁重，抽出時間學(xué)習(xí)甚至可能影響工作；從單位角度來看，也不愿意職工頻繁地外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，影響工作的開展。

2.4 家庭醫(yī)生的社會認(rèn)同感較低，社會地位不高

近幾年家庭醫(yī)生在我國大力推行，大多數(shù)人對家庭醫(yī)生知曉率較低，認(rèn)識不足是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效推行的難題之一。在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過現(xiàn)場調(diào)研、定性訪談了解到，一些年齡大的居民，特別是慢性病人群因為經(jīng)常去基層社區(qū)醫(yī)院拿藥、體檢、看病等，通過醫(yī)務(wù)人員宣傳而知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，知曉率比較高，簽約依從性也較高。國家力爭在2020年實現(xiàn)家庭醫(yī)生全覆蓋，保證每一位居民都有一名家庭醫(yī)生，而這需要全社會都要清楚家庭醫(yī)生的內(nèi)涵和意義，形成知曉、尊重、信任家庭醫(yī)生的良好社會氛圍。

2.5 家庭醫(yī)生晉升渠道不暢，職業(yè)前景不佳

家庭醫(yī)生屬于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，職稱評定遵循人社部衛(wèi)技人員職稱晉升統(tǒng)一要求，需要外語、計算機(jī)、科研、課題、論文等硬性指標(biāo)要求。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于條件有限，不容易拿到課題，發(fā)表論文的數(shù)量及質(zhì)量也欠缺。家庭醫(yī)生所處的醫(yī)療環(huán)境、科研能力與?？漆t(yī)生仍有一定差距，在職稱評定上不能一概而論。“門檻”限制導(dǎo)致家庭醫(yī)生在職稱晉升上渠道不暢，職業(yè)發(fā)展受限，因此也容易流失一部分人才，同時也阻擋了更多優(yōu)秀人才來基層工作。

2.6 家庭醫(yī)生激勵機(jī)制不健全，薪酬待遇較低

薪酬待遇與家庭醫(yī)生繁重繁瑣的工作量不成正比，大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員的工作量明顯增加而收入沒有變化。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，沒有實施有效激勵措施，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極性不高是家庭醫(yī)生服務(wù)推行困難的原因之一［3］。雖然國家文件多次對家庭醫(yī)生激勵機(jī)制提出要求，但在實際情況中家庭醫(yī)生普遍存在工作強度大、工作內(nèi)容繁瑣、薪酬待遇低的情況，人員流失嚴(yán)重。2014年海珠區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《海珠區(qū)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》（海衛(wèi)通〔2014〕12號）及2016年海珠區(qū)衛(wèi)計局《關(guān)于進(jìn)一步加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的通知》都有對家庭醫(yī)生激勵機(jī)制、薪酬機(jī)制作出說明，要求與簽約數(shù)量、診療數(shù)量及質(zhì)量等掛鉤。但通過對簽約居民的問卷調(diào)查和定性訪談結(jié)果都表明，家庭醫(yī)生認(rèn)為薪酬激勵不明顯，與所投入的精力相比，并沒有得到相應(yīng)價值的回報，工作積極性和成就感不高。

3 家庭醫(yī)生人才體系構(gòu)建

3.1 加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，擴(kuò)充人才隊伍

要大量培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，發(fā)揮社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”的作用，建立以其為核心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊。一要加強全科醫(yī)學(xué)建設(shè)，發(fā)揮學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)優(yōu)勢，培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才。二要實施全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、定向就業(yè)政策，以定向培養(yǎng)的方式培養(yǎng)大量滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的全科醫(yī)學(xué)人才。三要積極開展全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)工作。研究制定配套政策，探索培養(yǎng)模式，穩(wěn)妥推進(jìn)培訓(xùn)工作［4］。

3.2 完善家庭醫(yī)生繼續(xù)教育學(xué)習(xí)途徑和方式

家庭醫(yī)生要不斷更新自身知識儲備，學(xué)習(xí)新技能、新方法、新理念。而衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生學(xué)（協(xié)）會等也要結(jié)合現(xiàn)階段家庭醫(yī)生知識的短板和不足，提供有針對性的教育和培訓(xùn)，切實提高廣大基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平和綜合素質(zhì)。三甲醫(yī)院可通過組織技術(shù)培訓(xùn)、專題講座、手術(shù)示范、查房會診、病例討論等業(yè)務(wù)指導(dǎo)方式，提高基層人員隊伍素質(zhì)，逐步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平［3］?？沙浞掷矛F(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體成員單位的三甲醫(yī)院的資源優(yōu)勢，基層單位分批派送家庭醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升其臨床醫(yī)療水平；也可利用三甲醫(yī)院醫(yī)生下基層帶教、坐診、查房的機(jī)會，向三甲醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)請教。此外，政府和衛(wèi)生行政主管部門在抓好傳統(tǒng)教育培訓(xùn)方式的同時，還可充分利用信息化等資源發(fā)展遠(yuǎn)程繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

3.3 增強家庭醫(yī)生榮譽感，提升社會地位

要轉(zhuǎn)變廣大居民的就醫(yī)觀念，需要建立政府、媒體機(jī)構(gòu)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居、志愿者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同參與機(jī)制，政府和媒體機(jī)構(gòu)加強宣傳引導(dǎo)，共同營造家庭醫(yī)生式服務(wù)的良好社會氛圍［5］。新聞媒體等機(jī)構(gòu)要加大對優(yōu)秀家庭醫(yī)生的宣傳報道，營造全社會尊重、信任家庭醫(yī)生的良好氛圍，提升家庭醫(yī)生的社會地位，增強其榮譽感、使命感、成就感。政府和衛(wèi)生行政部門也要大力宣傳和推動，在政府層面給予保障，同時也需要醫(yī)保、民政、財政等多部門聯(lián)動協(xié)調(diào)，增強全社會對家庭醫(yī)生的信任和支持。

3.4 健全家庭醫(yī)生職稱評審和人才評價機(jī)制

改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生職稱評定辦法，深化人才評價機(jī)制改革。對于來自基層的全科醫(yī)生，在其職稱評定、晉升方面應(yīng)該給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策，探索家庭醫(yī)生職稱評定與簽約數(shù)量、服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量、簽約居民滿意度、簽約后續(xù)健康管理、居民醫(yī)藥費用控制等方面掛鉤，打破由課題、論文、英語等標(biāo)準(zhǔn)限制的選人、用人、晉升機(jī)制。不同職稱等級的薪酬待遇是不同的，職稱晉升機(jī)制改革有利于讓家庭醫(yī)生工作有所值，激發(fā)活力。同時，提高家庭醫(yī)生中級職稱比例，適當(dāng)提高高級職稱比例，加大向基層傾斜力度，促進(jìn)家庭醫(yī)生積極性、上進(jìn)心的提高，進(jìn)一步促進(jìn)簽約服務(wù)有序推進(jìn)。

3.5 健全激勵機(jī)制，提高家庭醫(yī)生薪酬待遇

夯實家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)性工作，要提高家庭醫(yī)生的技術(shù)水平與服務(wù)能力，建立起有效的薪酬激勵機(jī)制［6］。良好的評估機(jī)制是建立科學(xué)、規(guī)范的工作制度的基礎(chǔ)，否則，僅憑道德和奉獻(xiàn)精神來鼓勵的高壓力的家庭健康管理服務(wù)很難持續(xù)［7］。財政要加大經(jīng)費投入，明確基層工作條件、待遇、津貼、業(yè)務(wù)開展、住房保障等措施。同時，應(yīng)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生薪酬與簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、居民健康管理等有效銜接，按比例分配績效工資、獎勵工資等。廣州市今年已開展家庭醫(yī)生有償服務(wù)，對居民收取一定的簽約服務(wù)費，簽約服務(wù)費的60%～80%由家庭醫(yī)生分配，這將大大提高家庭醫(yī)生的薪酬待遇。除此之外，要加大對優(yōu)秀家庭醫(yī)生的表彰力度，培育和發(fā)現(xiàn)星級家庭醫(yī)生，在職務(wù)晉升、職稱評選時優(yōu)先考慮。

［參考文獻(xiàn)：］

［1］ 薛秦香，雷夢微，孫 彥，等.社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨問題及相關(guān)政策研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017，30（1）：105-108.

［2］ 劉曉君，袁兆康，胡永新，等.基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)問題探究［J］.中國衛(wèi)生人才，2016，10（8）：29-31.

［3］ 楊 陽，柳琳璠，師 璐，等.廣州市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員家庭醫(yī)生式服務(wù)認(rèn)知調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2017，30（3）：13-15，25.

［4］ 甘秀珍.G省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺問題研究［D］.武漢：湖北工業(yè)大學(xué)，2016.

［5］ 李 莓.家庭醫(yī)生式服務(wù)運行機(jī)制現(xiàn)狀及對策研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（4）：253-254，281.

［6］ 沈世勇，吳 忠，張健明，等.上海市家庭醫(yī)生制度的實施效應(yīng)研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（10）：1132-1137.

［7］ 梁 鴻，賀小林.中國家庭醫(yī)生制度探索與改革的長寧模式［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（10）：1-2.