陳浮

(朝陽市中心醫(yī)院綜合質(zhì)量管理科，遼寧省朝陽市 122000)

隨著國家對公立醫(yī)院公益性定位進(jìn)一步的明確和強(qiáng)化，以及醫(yī)院績效分配制度改革的不斷深化，基于以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率(RBRVS)理論的績效管理模式現(xiàn)在已逐步在國內(nèi)被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用。RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用[1]，其中資源成本涵蓋了醫(yī)務(wù)人員自身、所用設(shè)備、所占空間及其他與醫(yī)療服務(wù)實(shí)施相關(guān)的全部成本。因此基于RBRVS而設(shè)計(jì)的績效薪酬分配模式能夠相對公平地反映醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行診療操作時(shí)的付出，從而能夠相對公正的計(jì)算出其應(yīng)獲得的對應(yīng)的勞務(wù)薪酬。

1 實(shí)施背景

以收支結(jié)余法為主導(dǎo)的全成本核算的績效薪酬分配模式弊端日趨明顯。無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)在技術(shù)、難度和風(fēng)險(xiǎn)上的差異，難以反映實(shí)際工作量和工作效率，成本控制效果不理想，科研激勵(lì)作用不明顯等問題一直是收支結(jié)余法無法突破的局限[2]。因此，為了解決這些問題，相對公正的反映不同專業(yè)、病種、項(xiàng)目之間的難度、風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度、成本的差異，正向激勵(lì)醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)地市級公立醫(yī)院功能定位，朝陽市中心醫(yī)院引入了基于RBRVS的績效薪酬分配模式[3]。

2 RBRVS績效薪酬系統(tǒng)概述

基于RBRVS的績效薪酬系統(tǒng)以工作量考核為基礎(chǔ)，以科室可控成本為管控重點(diǎn)，以質(zhì)量控制為抓手，綜合技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素參與的分配模式，根據(jù)不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量大小等不同情況，以向高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、關(guān)鍵崗位、新技術(shù)實(shí)施的優(yōu)秀人才及臨床一線傾斜、強(qiáng)調(diào)以科室成本管控為原則將績效獎(jiǎng)金按崗位精細(xì)化核算，區(qū)分醫(yī)師、護(hù)理、技師、工勤等不同崗位。

首先，應(yīng)用精確點(diǎn)值的精細(xì)化計(jì)算模式，一目了然地體現(xiàn)不同核算單元的工作量，點(diǎn)值中充分反映了不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、消耗的醫(yī)院資源及消耗時(shí)間。

其次，輔以DRGs分組器自病案首頁中提取數(shù)據(jù)計(jì)算科室疾病嚴(yán)重度即CMI值，CMI值的計(jì)算納入了被診治人員的性別、年齡、診斷、手術(shù)或處置、合并癥或并發(fā)癥及出院狀況等信息。最后扣減成本，成本區(qū)分可控成本和不可控成本，原則上可控成本扣減比例較大，不可控成本扣減比例小或不扣減。

最終，實(shí)現(xiàn)依據(jù)醫(yī)院管理需要通過針對醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技、工勤等不同科室不同類別的全員或個(gè)人的明細(xì)工作數(shù)據(jù)，進(jìn)行病種成本分析、科室成本分析至全院成本分析，以及個(gè)人/組/科室的全面運(yùn)營分析，實(shí)現(xiàn)由下至上的精細(xì)化管理。

3 績效薪酬模式的構(gòu)建

3.1 確定核算單元

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求及醫(yī)院現(xiàn)況，確定需要進(jìn)行獨(dú)立核算的部門。獨(dú)立核算部門的確立遵循以下幾個(gè)條件:工作量可歸集；成本可歸集；獨(dú)立核算部門人數(shù)原則上大于5人；獨(dú)立核算有助于部門發(fā)展；具備一定的工作自主權(quán)。我院共確定的核算單元共計(jì)107個(gè)，每個(gè)科室、病區(qū)基本都區(qū)分了醫(yī)師組、護(hù)理組，實(shí)現(xiàn)了全院范圍內(nèi)醫(yī)、護(hù)績效薪酬分別核算。

3.2 歸集工作量

提取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中全部的診療項(xiàng)目，與引入的RBRVS點(diǎn)值表對比，增加、修正、轉(zhuǎn)換點(diǎn)值表，使其與我院目前的診療項(xiàng)目能夠?qū)崿F(xiàn)一一對應(yīng)。點(diǎn)值的設(shè)定遵循原則是勞動強(qiáng)度、難度、腦力價(jià)值大的、親力親為的點(diǎn)值較高，反之則較低。梳理目前手術(shù)分級情況，整理出適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求的手術(shù)分級表，設(shè)定級別權(quán)重。確定護(hù)理時(shí)數(shù)，根據(jù)護(hù)理單元的工作強(qiáng)度、難度對護(hù)理單元進(jìn)行區(qū)分，設(shè)定不同級別護(hù)理時(shí)數(shù)。根據(jù)DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置DRGs分組器，提取病案首頁患者相關(guān)信息，計(jì)算科室的CMI值，反映?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度，體現(xiàn)科室診療疾病的嚴(yán)重程度、患者的復(fù)雜程度等。

3.3 歸集成本

提取醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)(HERP)內(nèi)的全部成本數(shù)據(jù)，按可控成本、不可控成本分別歸類?？煽爻杀疽话銥椋恨k公用品、不計(jì)價(jià)耗材、人事成本等；不可控成本一般為：房屋、設(shè)備折舊、醫(yī)療廢物處置費(fèi)用、洗滌費(fèi)用等等。同時(shí)區(qū)分可收費(fèi)耗材和不可收費(fèi)耗材。通過成本歸集梳理了成本核算中不合理之處，如人員變動較為隨機(jī)，不按月調(diào)整的情況經(jīng)常出現(xiàn)，致使人事成本核算不準(zhǔn)確；某些成本不是按月計(jì)入，需核算至月以使其對獎(jiǎng)金影響程度均衡。

3.4 全院訪談

開展針對全院核算單元的逐一訪談。邀請核算單元負(fù)責(zé)人面對面談話，講解基于RBRVS的績效薪酬核算模式，并了解核算單元內(nèi)部實(shí)際運(yùn)行情況，了解其發(fā)展需求。向負(fù)責(zé)人公開其工作量和工作成本，請其核對是否存在錯(cuò)誤，并解答疑問，最終形成訪談報(bào)告。

3.5 整理反饋

集合財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、物價(jià)、人事等部門反饋訪談報(bào)告，重點(diǎn)反饋訪談意見，協(xié)調(diào)改善訪談中提出的切實(shí)問題。根據(jù)訪談結(jié)果和問題糾正結(jié)果重新歸集工作量、成本，并核對診療項(xiàng)目與RBRVS點(diǎn)值表。

3.6 設(shè)定不同類別計(jì)算公式

醫(yī)師績效=醫(yī)師判讀費(fèi)+醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)+CMI值×收治患者數(shù)×權(quán)重系數(shù)-成本×對應(yīng)扣減比例；

護(hù)理績效=病區(qū)護(hù)理費(fèi)+護(hù)理治療費(fèi)+病區(qū)床日數(shù)×護(hù)理時(shí)數(shù)+病區(qū)收治患者數(shù)×護(hù)理時(shí)數(shù)+病區(qū)計(jì)價(jià)材料管理工作量-成本×對應(yīng)扣減比例；

醫(yī)技績效=科室執(zhí)行費(fèi)+(1-耗占比)×權(quán)重系數(shù)-成本×對應(yīng)扣減比例。

4 測算效果

通過實(shí)際數(shù)據(jù)的提取和測算，基于RBRVS建立的績效薪酬體系中，醫(yī)院績效獎(jiǎng)金總額約為業(yè)務(wù)收入的8.7%，臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)理之間績效平均獎(jiǎng)金的比值約為1∶0.9∶0.8；外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、門診醫(yī)生績效平均獎(jiǎng)金的比值約為1∶0.9∶0.6；外科護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理、非病房護(hù)理績效平均獎(jiǎng)金的比值約為1∶0.9∶0.8?；旧蠝?zhǔn)確反映了我院各科系、科室實(shí)際的工作情況，較為公平地體現(xiàn)了各崗位人員的實(shí)際勞動價(jià)值，各類別之間的比值得到醫(yī)院的認(rèn)可。

5 總結(jié)

基于RBRVS的績效薪酬分配模式解決了醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)不能反映實(shí)際醫(yī)療價(jià)值的問題，實(shí)現(xiàn)了有效的動態(tài)成本管控，發(fā)展目標(biāo)導(dǎo)向明確[4]。納入DRGs分組結(jié)果的RBRVS績效薪酬模式，更利于科系內(nèi)不同科室之間的對比，從工作量、工作強(qiáng)度、工作難度等方面給出了依據(jù)，促進(jìn)同科系不同科室之間的“比”“學(xué)”“趕”“超”的良性競爭。同時(shí)，在工作量和成本的歸集梳理過程中，對醫(yī)院在物流、人事、財(cái)務(wù)、信息管理中的不足得以及時(shí)彌補(bǔ)和修正，對內(nèi)部管理起到積極的促進(jìn)作用。

但是在實(shí)際構(gòu)建和實(shí)施的過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些困難和問題?；赗BRVS的績效薪酬分配模式對醫(yī)院系信息化水平要求較高，能否實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的客觀提取，是關(guān)乎整個(gè)分配模式公平與否的關(guān)鍵之一。點(diǎn)值賦予難度較高，模型中的點(diǎn)值原引自美國，診療項(xiàng)目較多與中國不匹配，雖經(jīng)國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人士修正，但各省設(shè)定的診療項(xiàng)目也存在少數(shù)不同，這些存在不同的診療項(xiàng)目點(diǎn)值賦予過程缺乏大數(shù)據(jù)的調(diào)研，只能比對相近項(xiàng)目的點(diǎn)值或是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求另設(shè)點(diǎn)值，科學(xué)性有待提升[5]。分配模式中未能解決醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣的問題，計(jì)算出的薪酬需要結(jié)合質(zhì)量考核才能作為最終科室績效薪酬結(jié)果。

績效管理是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化的過程，是醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒[6]。因此，績效薪酬分配模式應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)保持相對穩(wěn)定，同時(shí)注重各科室、各人員類別之間獎(jiǎng)金的離散程度，使其保持在能夠激勵(lì)先進(jìn)、鞭策后者的范圍內(nèi)，不宜差距過大[4]。

[1] 錢海波，胡善聯(lián).RBRVS研究評價(jià)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1993，12(9)：61-64.

[2] 李磊,夏景林,羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院管理,2014(11)：42-45.

[3] 李舒丹,陳陽.醫(yī)院RBRVS績效分配模式述評及比較分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016(3)：82-85.

[4] 吳云良,池文瑛,蔡戰(zhàn)英，等.公立醫(yī)院績效獎(jiǎng)金分配體系的構(gòu)建與實(shí)施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(9)：36-38.

[5] 黃山,譚劍,夏聰,等.廣州市某三甲醫(yī)院績效改革的應(yīng)用與評價(jià)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2017(3)：177-179，18.

[6] 牛巍,趙晨,師強(qiáng),等.基于RBRVS和DRGs的績效分配模式研究[J].中國醫(yī)院,2015(12)：7-9.