楊晉梅，許軍，甘培艷

(1.蘭州市第三人民醫(yī)院，蘭州市 730050； 2.蘭州市第一人民醫(yī)院，蘭州市 730050)

當(dāng)前，隨著社會競爭的日益加劇，以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，精神障礙患者的醫(yī)療服務(wù)需求得以大量釋放。各地綜合性醫(yī)院紛紛開設(shè)精神科病房，或開展精神衛(wèi)生與心理健康咨詢及診療業(yè)務(wù)。同時，隨著“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，大健康、大衛(wèi)生和大醫(yī)學(xué)的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)將引領(lǐng)新一輪經(jīng)濟發(fā)展浪潮。在此背景下，大量的民營精神病醫(yī)院應(yīng)運而生，共同參與到精神疾病醫(yī)療保險基金這一塊“蛋糕”的切分中，我國精神病院面臨的壓力越來越大。在此現(xiàn)狀下，實現(xiàn)精神病院管理創(chuàng)新成為新形勢下提高醫(yī)院核心競爭力的緊迫要求，也是我國公立醫(yī)院改革發(fā)展的必然趨勢。

1 精神病院醫(yī)保管理和服務(wù)創(chuàng)新的前提條件

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識和重視程度

現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度的核心是建立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)和機制[1]。在醫(yī)療創(chuàng)收與醫(yī)?？刭M的博弈中，對于服務(wù)對象特殊、診療項目有限的精神病院來講，如何防止其發(fā)展和運行過程中的短期行為，實現(xiàn)法人治理結(jié)構(gòu)下的經(jīng)濟收益與社會效益共贏，院領(lǐng)導(dǎo)對執(zhí)行醫(yī)保政策的態(tài)度，將影響甚至決定著全院職工的行為方式。院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作的認(rèn)識和重視程度，關(guān)系到醫(yī)院未來的生存和發(fā)展。

1.2 業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的管理和履職能力

“麻雀雖小，五臟俱全”。精神病院醫(yī)保辦主任作為醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，是醫(yī)院醫(yī)保工作的基層管理者。同時，精神病院的特殊性決定了其醫(yī)保負(fù)責(zé)人需要“術(shù)有專攻”。首先，院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作的管理是否到位，很多時候很多方面是靠醫(yī)保辦主任的工作去實現(xiàn)的。其次，醫(yī)保辦主任有時充當(dāng)雙重角色，既是國家醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)院醫(yī)保工作的管理者，因此，精神病院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人的管理和履職能力，關(guān)系到精神病院醫(yī)保工作的整體管理效果，需要其結(jié)合?？铺匦宰龊冕t(yī)保政策的上傳下達(dá)，充分發(fā)揮好主觀能動性。可以說，醫(yī)保負(fù)責(zé)人在精神病院醫(yī)保工作中，起著承上啟下的作用。

1.3 醫(yī)保專員的經(jīng)辦和服務(wù)能力

醫(yī)保專員即醫(yī)保經(jīng)辦人員，包括醫(yī)保辦干事與各臨床科室醫(yī)保專管員，其分別承擔(dān)著醫(yī)院的具體工作。精神病院由于病人的特殊性，在醫(yī)保專管員職責(zé)的劃分上，與綜合性醫(yī)院應(yīng)有所不同。比如精神病患者辦理醫(yī)保手續(xù)時往往并非本人，加之大多數(shù)精神病院實行患者封閉式管理，所以患者醫(yī)保身份的核實還有賴于病區(qū)專管員完成。醫(yī)保辦干事承擔(dān)著全院的醫(yī)保審核結(jié)算、查房、政策宣傳、醫(yī)保服務(wù)督導(dǎo)、病例質(zhì)量檢查、定期考核分析以及與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和人員的溝通協(xié)調(diào)、患者相關(guān)醫(yī)保問題的答疑解惑等工作，各臨床科室的醫(yī)保專管員承擔(dān)著本科室醫(yī)?；颊叩纳矸莺藢?、臨床用藥、檢查的督導(dǎo)規(guī)范，以及自費診療項目同意書的簽署、與患者家屬的接洽交流等工作。因此，精神病院醫(yī)保經(jīng)辦人員醫(yī)保服務(wù)能力的好壞往往關(guān)系到精神病院醫(yī)保工作的成效。

1.4 定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)和履行協(xié)議情況

近年來，為規(guī)范醫(yī)療保險定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員醫(yī)療權(quán)益，各省市陸續(xù)出臺《基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理辦法》，要求與醫(yī)生簽訂《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。規(guī)定定崗醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照《定崗醫(yī)師管理辦法》，全面履行服務(wù)協(xié)議，并建立定崗醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫，對定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，實行積分制管理，并制定嚴(yán)格的獎懲措施。同時，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師進行考核，加強對定崗醫(yī)師的管理，建立將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核掛鉤機制，并以評選誠信定崗醫(yī)師作為激勵手段，切實使定崗醫(yī)師很好地履行職責(zé)，更好地為參?；颊叻?wù)。對于非定崗醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金則不予支付。因此，定崗醫(yī)師的診療服務(wù)行為和履行協(xié)議情況，最能直接地反映一個醫(yī)院(當(dāng)然也包括精神病院)醫(yī)保工作的好壞。

2 精神病院醫(yī)保管理和服務(wù)創(chuàng)新的措施與策略

2.1 創(chuàng)新管理制度，建立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)機制與激勵機制新常態(tài)

醫(yī)院在管理和發(fā)展過程中，必須要建立一套完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[2]。精神病院與其他綜合性醫(yī)院在門診服務(wù)量、住院服務(wù)能力等方面有較大差異，對醫(yī)療費用的結(jié)算和支付，也有別于綜合性醫(yī)院[3]。因此，在醫(yī)保問題上，院領(lǐng)導(dǎo)首先要做到高度重視、強化管理。俗話說，“三分政策，七分管理”，制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在于管理[4]。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，新醫(yī)改形勢下，隨著公立醫(yī)院改革的全面實施，醫(yī)院醫(yī)保管理除涉及到醫(yī)療質(zhì)量管理、合理控費管理、財務(wù)基金管理和信息化建設(shè)等，還需要做好藥品零差率、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的醫(yī)保目錄對照、患者費用結(jié)構(gòu)變動分析管理以及醫(yī)改政策咨詢解釋等諸多方面，需要多科室之間分工協(xié)作，因此，院領(lǐng)導(dǎo)只有高度重視，強化管理，才能保證醫(yī)院醫(yī)保工作的正常運轉(zhuǎn)。

創(chuàng)新醫(yī)保管理制度，需要通過一系列機構(gòu)、機制的建立健全，促進醫(yī)院醫(yī)保工作的高效運轉(zhuǎn)。精神病院要與時俱進，結(jié)合醫(yī)院的自身特點，建立健全高效的領(lǐng)導(dǎo)機制、完善的管理制度和嚴(yán)格的考核評價制度，實行目標(biāo)責(zé)任制管理。以某精神病院為例，2015年以前該院雖根據(jù)醫(yī)保局的要求建立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，但因未建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機制和激勵機制，存在臨床科室盲目追求科室效益而開大處方、大檢查等現(xiàn)象。在被醫(yī)保局屢次扣款后，醫(yī)院開始重視醫(yī)保管理，責(zé)令臨床科室大力整改的同時，建立健全了常態(tài)化的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)機制和激勵機制,以院領(lǐng)導(dǎo)自身的鮮明態(tài)度和標(biāo)桿效應(yīng)，旗幟鮮明地反對醫(yī)療過程中的短期行為，提出了以將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用控制同時推進、實現(xiàn)保障質(zhì)量、控制費用為目標(biāo)，和以將支付方式、臨床路徑和門診用藥規(guī)范、加強醫(yī)療監(jiān)管三方面有機整合為手段，建立了有效的內(nèi)部激勵、外部約束的互動機制，在調(diào)動全院職工醫(yī)保工作積極性的同時，極大地發(fā)揮了臨床醫(yī)護人員合理、合規(guī)診療的主動性，起到了很好的效果。近兩年來，該院領(lǐng)導(dǎo)尤其重視醫(yī)院信息化建設(shè)，創(chuàng)新管理制度，成立了醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全領(lǐng)導(dǎo)小組，通過搭建先進的計算機信息管理平臺、完善與精神病院管理相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng),使之能夠?qū)崟r與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)相銜接、相匹配，提升了精神病院在醫(yī)保市場上的占有份額，保證了醫(yī)院在新醫(yī)改形勢下的不斷發(fā)展。

2.2 創(chuàng)新管理模式，發(fā)揮好“兵頭將尾”的參謀和“領(lǐng)頭羊”作用

“謀事要實”是習(xí)近平同志“三嚴(yán)三實”重要論述的內(nèi)容之一。按照這個要求，精神病院的醫(yī)保辦主任首先應(yīng)是一個求真務(wù)實的管理者。由于所服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)保辦主任需要創(chuàng)新管理模式，充分發(fā)揮橋梁紐帶作用。一般情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及患者、醫(yī)院、醫(yī)保局三方利益主體。為充分兼顧對弱勢群體醫(yī)保服務(wù)的為民務(wù)實和精神病院的可持續(xù)發(fā)展，以及更好地履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，精神病院的醫(yī)保辦主任需要做到以下幾點：一是必須堅持求真務(wù)實的自覺性，增強競爭憂患意識，杜絕醫(yī)保管理中的短期行為；二是增強創(chuàng)新意識，努力開拓精神病院醫(yī)保管理及服務(wù)工作的新局面；三是增強責(zé)任意識，以敢于負(fù)責(zé)的工作態(tài)度、工作方法和工作作風(fēng)使精神病院醫(yī)保工作更富有成效。

醫(yī)保辦主任作為“兵頭將尾”，一方面要體現(xiàn)醫(yī)保方面的政策優(yōu)勢，做好院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保管理的參謀，要體現(xiàn)為患者和臨床服務(wù)的宗旨，實現(xiàn)對精神病院醫(yī)保工作的有效管理；另一方面，作為精神病院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，要發(fā)揮本科室“領(lǐng)頭羊”的作用，知人善任，有效地激勵和調(diào)動員工積極性，大力倡導(dǎo)和發(fā)揚務(wù)實、為民的優(yōu)良作風(fēng)，把精力集中到辦實事上，把功夫下到抓落實上，把本領(lǐng)用在為精神障礙患者服務(wù)上。為此，醫(yī)保辦主任必須堅持原則，敢作敢為，吃透政策，抓好落實，任何時候、任何情況下，都要把辦實事、重實效放在心上。同時，要堅持醫(yī)保行為規(guī)范和科學(xué)決策，廉潔自律，誠信做事，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項制度，上傳下達(dá)醫(yī)保政策，認(rèn)真履行工作職責(zé)，致力于健全和創(chuàng)新工作機制、強化執(zhí)行責(zé)任、注重細(xì)節(jié)管理，重視對科員工作能力和整體素質(zhì)的培養(yǎng)，致力于從細(xì)節(jié)處引導(dǎo)和培養(yǎng)醫(yī)生合規(guī)診療和執(zhí)行醫(yī)保政策的意識，實行精細(xì)化管理，努力為醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保醫(yī)保政策在精神病院的暢行和落實，為精神病院的發(fā)展贏得更大空間。

2.3 創(chuàng)新服務(wù)流程，確保各項指標(biāo)的完成和醫(yī)保政策的落實

行之有效的規(guī)章制度和工作流程是醫(yī)保專管員按章辦事、創(chuàng)新服務(wù)的前提。通常，定點醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦人員承擔(dān)著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合患者的結(jié)算管理等相關(guān)工作。除此之外，精神病院往往還承擔(dān)著工傷保險等結(jié)算工作，比如因顱腦外傷引起的、且符合工傷其他認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的精神類疾病就屬于精神科工傷的范疇。因此，精神病院應(yīng)根據(jù)專科特性，遵循醫(yī)保各項政策，創(chuàng)新建立適合于精神病院的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程。其規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程應(yīng)該強調(diào)務(wù)實、高效、易操作,且涵蓋三個方面的內(nèi)容：一是各項規(guī)章制度的建立必須合理、合法、合規(guī)；二是醫(yī)保執(zhí)行制度要徹底、暢通；三是醫(yī)保工作流程必須具有可操作性，能實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。在這一方面，某精神病院的做法值得提倡，即該院在醫(yī)保大廳設(shè)立入出院流程示意圖，通過醫(yī)院網(wǎng)站、院刊院報、電子顯示屏、醫(yī)保宣傳欄等載體以及政策宣講、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等措施，定期或不定期對醫(yī)保及醫(yī)改政策進行宣傳解讀，通過醫(yī)保查房與日常審核，建立醫(yī)保的月評、季評、年評以及患者滿意度調(diào)查制度，認(rèn)真監(jiān)管各項醫(yī)保政策的執(zhí)行，以科學(xué)、實用的服務(wù)流程保證了各項業(yè)務(wù)指標(biāo)的如期完成，以及醫(yī)保政策的有效落實。

由于患者群體的特殊性，精神病院醫(yī)保經(jīng)辦人員要比綜合性醫(yī)院的工作人員更需要耐心和愛心。該院規(guī)定：經(jīng)辦人員要創(chuàng)新服務(wù)流程，多做換位思考，同患者交流時要注意方式方法，不能激惹患者，要體諒家屬在受患者病情影響下的負(fù)面情緒，要做到不厭其煩，在邊傾聽、邊安撫的過程中，做好醫(yī)保結(jié)算和咨詢解釋等工作，把具體政策宣傳、解讀到位，使每一位來院就診的患者和家屬都能夠理解醫(yī)保政策，自覺配合醫(yī)生執(zhí)行好醫(yī)保政策。另外，精神病院醫(yī)保經(jīng)辦人員要收集、整理實際工作中遇到的問題以及良好的意見、建議，經(jīng)統(tǒng)一整合后反饋至醫(yī)保管理部門。要通過建立醫(yī)保微信平臺、每周醫(yī)保查房、專管員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)院醫(yī)師大會、與臨床科室會談等方式加強溝通和協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保政策能第一時間、準(zhǔn)確地傳達(dá)到各臨床一線。同時，臨床科室醫(yī)保專管員要收集、整理病房在臨床工作中遇到的醫(yī)保問題，及時匯報到醫(yī)保辦，以便協(xié)調(diào)和盡快解決。除此之外，精神病院醫(yī)保辦還要加強與醫(yī)保管理部門的溝通，及時了解最新醫(yī)保動態(tài)及醫(yī)療費用質(zhì)量信息，嚴(yán)格執(zhí)行精神病定額政策，盡可能降低醫(yī)院被扣款風(fēng)險。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策同醫(yī)療常規(guī)不相一致時，提請醫(yī)院內(nèi)部專家委員會討論，達(dá)成一致后形成匯報材料，由醫(yī)院管理層提交上級醫(yī)保主管部門論證修訂，力爭讓醫(yī)保政策更貼近于精神病院的醫(yī)療實際，從而發(fā)揮政策的宏觀指導(dǎo)作用，使醫(yī)保政策與醫(yī)院發(fā)展和諧共進。

2.4 創(chuàng)新服務(wù)理念，自覺維護健康和諧的醫(yī)療新秩序

與綜合性醫(yī)院一樣，精神病院的定崗醫(yī)師同樣需要與醫(yī)保機構(gòu)簽訂《定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，實行積分制管理。因此，其診療行為也必須合規(guī)、合法，并嚴(yán)格遵循定崗醫(yī)師管理協(xié)議，創(chuàng)新服務(wù)理念，自覺維護健康和諧的醫(yī)療新秩序。首先，定崗醫(yī)師應(yīng)熟悉基本醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的規(guī)定，自覺履行定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議；其次，精神疾病一般復(fù)發(fā)率高、治療周期長，要堅持因病施治原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，要大膽運用創(chuàng)新思維解決問題，通過努力改善服務(wù)流程、縮短患者平均住院日等手段來規(guī)范自身醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，通過降低患者次均住院費用、控制不合理費用等手段來實現(xiàn)考核指標(biāo)的完成；同時，可以通過向管理要效益，提高經(jīng)濟效益。

通常情況下，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的提高不外乎兩個因素：一是次均費用，二是業(yè)務(wù)量。某精神病院要求：對一些患者來源多、床位使用供不應(yīng)求的科室或病區(qū)，在保證醫(yī)療安全的前提下，可通過適當(dāng)開放加床，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率，收治更多的患者從而增加業(yè)務(wù)量來提高科室經(jīng)濟收益，但明確要求不得人為“診斷升級”，也不可“越級診療”，不可“將本來可以在門診或下級醫(yī)院就診的患者收治住院”[5]。精神病院的定崗醫(yī)師要致力于以低廉的費用，解決老百姓“看病貴”問題，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性回歸；要通過努力提高醫(yī)療水平、加快床位周轉(zhuǎn)，使更多的需要救治的精神障礙患者都能得到及時住院治療，可有效緩解精神病人“住院難”問題，實現(xiàn)精神病院經(jīng)濟收益和社會效益的雙豐收。據(jù)某精神病院的最新統(tǒng)計，自2017年8月26日甘肅省公立醫(yī)院改革啟動，截至9月中旬，短短的20d時間里，因取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格，該院職工醫(yī)?；颊咦载?fù)比例由原來的25.80%下降為22.12%，居民醫(yī)保患者自負(fù)比例由原來的46.54%下降為42.29%，大大地提高了患者的滿意度。

3 結(jié)語

實現(xiàn)精神病院醫(yī)療保險的管理創(chuàng)新，除各部門各司其職、各盡其責(zé)，還需要全院上下眾志成城、形成合力。因為，醫(yī)保工作是涉及全院的工作，管理創(chuàng)新并落實到位是需要全員參與的過程。新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保政策能否順利而有效地在精神病院落實，使醫(yī)院在狠抓質(zhì)量管理、引導(dǎo)合理控費、提高服務(wù)水平以及讓患者有真正獲得感上下足功夫，更要取決于醫(yī)院各個部門的分工合作和協(xié)調(diào)運作。因此，在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，各部門唯有上下一致、精誠配合，方能從管理中要效益，從創(chuàng)新中得實惠，最終實現(xiàn)全院醫(yī)保工作的有效管理，實現(xiàn)讓和諧醫(yī)保為患者健康保駕護航的同時，穩(wěn)享應(yīng)屬于精神病院的那一塊蛋糕。

[1] 方鵬騫,張霄艷,謝俏麗,等.中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本框架與發(fā)展路徑[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(10):4-7.

[2] 閔銳,汪瓊,張霄艷,等.我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機制研究[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(10):10-12.

[3] 鄭宏,陳琴,趙麗君.新醫(yī)改下精神病精神病院醫(yī)保支付方式和費用控制探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2013,21(11):55-56.

[4] 王東進.全民醫(yī)保的常態(tài)化發(fā)展趨勢[J].中國醫(yī)療保險,2015,76(1):5-7.

[5] 黃華波.促進就醫(yī)理性的供給側(cè)改革與醫(yī)療保險引導(dǎo)[J].中國醫(yī)療保險,2016(4):38-41.