何克春 袁紅梅 楊 燕 魏清明 李 明

1 公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的背景與依據(jù)

長期以來，我國公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局結(jié)構(gòu)十分不合理，醫(yī)療資源的80%分布在人口只占30%的城市，而城市中80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又分布在大醫(yī)院。2012年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國現(xiàn)有的醫(yī)療體系中，省會(huì)及中心大城市的大型三級(jí)公立醫(yī)院總數(shù)是1 000多家，其次是2 000多家的地級(jí)城市醫(yī)院。這3 000多家醫(yī)院集中了我國大部分的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，其業(yè)務(wù)量不斷上升，這就進(jìn)一步促使大醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模，規(guī)模不斷擴(kuò)張又會(huì)帶來大量患者的擁入，從而形成擴(kuò)建-業(yè)務(wù)量上升-再擴(kuò)建-再上升的惡性循環(huán)。中國工程院院士鐘南山也曾指出，全國公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)極不平衡，更多的縣級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)落后，管理理念和水平老化，難以發(fā)揮醫(yī)療體系排頭兵的作用。由于我國公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局結(jié)構(gòu)的不合理，醫(yī)療資源的利用效率十分低下，利用的公平性也不能很好地體現(xiàn)。而且，公立醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局設(shè)計(jì)的不合理，也浪費(fèi)了大量寶貴的資源，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是影響看病難、看病貴的重要因素之一。

由于我國公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局結(jié)構(gòu)的不合理，自從新醫(yī)改以來，我國不斷出臺(tái)政策對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和布局設(shè)計(jì)。

1.1 2009年4月，醞釀近3年的新醫(yī)改方案終于脫穎而出轉(zhuǎn)入施行階段?！巴七M(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，是醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵[1-2]。新醫(yī)改指出要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)。優(yōu)化布局和結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育、科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。省級(jí)人民政府制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步進(jìn)行整合，嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備配置，鼓勵(lì)共建共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率[1，3]。 其實(shí)早在2009年1月全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，前衛(wèi)生部部長陳竺就指出優(yōu)化公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定公立醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模和布局。加強(qiáng)對(duì)城市公立醫(yī)院的規(guī)模、結(jié)構(gòu)和布局的宏觀調(diào)控，重點(diǎn)加強(qiáng)縣醫(yī)院和以農(nóng)業(yè)人口為主的區(qū)級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)。對(duì)部分公立醫(yī)院，可有計(jì)劃、按步驟地進(jìn)行優(yōu)化重組，包括遷建、整合、轉(zhuǎn)型、改制[1]。2009年4月10日，在原衛(wèi)生部新聞發(fā)布會(huì)上，原衛(wèi)生部新聞辦公室主任鄧海華表示，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，主抓幾個(gè)環(huán)節(jié)之一就是：調(diào)整公立醫(yī)院布局和規(guī)模，落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。這是一年之內(nèi)衛(wèi)生政策三次提及公立醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局設(shè)計(jì)，可見公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要性與緊迫性。

1.2 2010年2月，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。根據(jù)指導(dǎo)意見，我國選出16個(gè)城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作[3]。這次意見還特別指出要按照“適度規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、合理布局、提高質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展”的要求，堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)緩解群眾看病貴、看病難問題[1，4]。

1.3 2012年10月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》(以下簡稱“規(guī)劃”)。規(guī)劃要求大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出足夠空間。需要調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)，在符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的條件下，優(yōu)先考慮社會(huì)資本。放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員(包括港、澳、臺(tái)地區(qū)人員)依法開辦私人診所。公立醫(yī)院資源豐富的城市，還可以把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適度降低公立醫(yī)院的比重，促進(jìn)公立醫(yī)院合理布局，形成多元化辦醫(yī)格局。到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右[1，5]。此外，公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張將被遏制，根據(jù)規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。

1.4 2013年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》指出要加快形成多元辦醫(yī)格局。切實(shí)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，合理制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和布局，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。

1.5 2014年2月10日，在國家衛(wèi)生計(jì)生委例行新聞發(fā)布會(huì)上，國家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長姚宏文指出2014年公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)，就是要編制完成《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，制定區(qū)域的衛(wèi)生規(guī)劃，推進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)劃的布局調(diào)整，嚴(yán)格調(diào)整床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決制止公立醫(yī)院相互攀比、盲目擴(kuò)張。

2 公立醫(yī)院定位與功能

新醫(yī)改為我國公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局設(shè)計(jì)提供了政策引導(dǎo)和支持，也是我國對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和布局設(shè)計(jì)的良好契機(jī)。要想對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和布局設(shè)計(jì)，首先我們必須明確新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的定義、地位、作用和功能定位。

2.1 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的定義

目前，我國還沒有對(duì)公立醫(yī)院作出具體的定義，國內(nèi)外的研究也主要是從公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)組成結(jié)構(gòu)及所發(fā)揮的社會(huì)功能等方面對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行界定。2009年以前，我國公立醫(yī)院的公益性非常淡化，大部分公立醫(yī)院都是“趨利”的，有學(xué)者甚至指出中國沒有一家公立醫(yī)院。這種現(xiàn)象主要是由公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制決定的，新醫(yī)改之前，我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要有3種——醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入以及財(cái)政補(bǔ)貼。在這3種補(bǔ)償渠道中：政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼是很少的，約占公立醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的15%，而有些三級(jí)甲等公立醫(yī)院所獲得財(cái)政補(bǔ)助更是少的可憐，約為3%；由于衛(wèi)生政策的限制，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在新醫(yī)改之前普遍偏低，不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值；最后公立醫(yī)院不得不以藥品收入作為醫(yī)院運(yùn)營的主要資金來源。不合理的補(bǔ)償機(jī)制不僅導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性嚴(yán)重淡化，而且公立醫(yī)院普遍存在誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的現(xiàn)象，造成人民群眾“看病難、看病貴”的問題日益加劇。2009年的新醫(yī)改要求從有利于公立醫(yī)院公益性的角度出發(fā)推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。強(qiáng)調(diào)建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為[1]。2010年，我國發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，其中公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想更是強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。這標(biāo)志著我國公立醫(yī)院踏上了回歸公益性之路，也即是新醫(yī)改下公立醫(yī)院更加強(qiáng)調(diào)公益性。因此，有必要對(duì)我國公立醫(yī)院的概念進(jìn)行重新審視和定義。結(jié)合新醫(yī)改的政策以及有關(guān)專家的意見，我們將公立醫(yī)院定義為資本為國有獨(dú)資或國有控股的醫(yī)院，靠政府財(cái)政撥款維持其日常運(yùn)營，其基本特征為體現(xiàn)國有資本意志，強(qiáng)調(diào)公益性質(zhì)，不以盈利為目的，提供基本的醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)維護(hù)健康公平的社會(huì)責(zé)任等。

2.2 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的地位、作用

新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。也即是在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院仍是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體[1]。正如國家原衛(wèi)生部部長陳竺所指出的，“公立醫(yī)院是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，矛盾問題比較集中。要加強(qiáng)其公益性，就要扭轉(zhuǎn)過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)?！睂?duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[6]。新醫(yī)改也強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用?？梢?，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的主體地位是毋庸置疑的。

2.3 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的功能定位

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，其功能定位十分重要。在對(duì)公立醫(yī)院的功能進(jìn)行重新定位的過程中，應(yīng)綜合考慮以下3個(gè)方面：一是新醫(yī)改的制度環(huán)境。對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院，新醫(yī)改指出縣級(jí)醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)[7]；二是公立醫(yī)院功能定位應(yīng)以政府角色的轉(zhuǎn)變?yōu)榍疤?；三是公立醫(yī)院功能定位應(yīng)該更加側(cè)重公益性。這是新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院改革的要求，也是由公立醫(yī)院的定義和地位決定的。再結(jié)合有關(guān)專家和學(xué)者的意見和觀點(diǎn)，我們將公立醫(yī)院的功能定位為以下幾點(diǎn)：一是公立醫(yī)院應(yīng)該提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；二是公立醫(yī)院要負(fù)責(zé)危重急癥和疑難病癥的診療；三是開展醫(yī)學(xué)科研和技術(shù)推廣，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；四是承擔(dān)起對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持和人員培訓(xùn)。

3 公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的原則

如上所述，公立醫(yī)院不合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和布局設(shè)計(jì)，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，也加劇了廣大人民的“看病難、看病貴”問題。也正因?yàn)槿绱?，自從新醫(yī)改以來，黨和政府一次又一次地出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)公立醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和布局設(shè)計(jì)作出了整體指示。即強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，鼓勵(lì)民營資本舉辦非營利性醫(yī)院，以作為醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，也即是既給社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)留出空間，又有效控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目發(fā)展和擴(kuò)張。這也符合亞當(dāng)斯密在《財(cái)富論》中闡述的原則：政府應(yīng)從市場(chǎng)規(guī)模最好、最大的地方逐步退出來，讓社會(huì)力量進(jìn)來。而政府力量要延伸到市場(chǎng)規(guī)模小、回報(bào)低的地方去，以讓政府公共財(cái)政的錢，真正用在社會(huì)力量沒有辦法發(fā)揮作用的地方。正如著名經(jīng)濟(jì)學(xué)專家劉國恩所說：“時(shí)代發(fā)展到今天，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)地重新考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，應(yīng)考慮社會(huì)和政府的力量如何最佳地配合來完成醫(yī)改的使命。”[8]

3.1 科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，把公立醫(yī)院放在醫(yī)療衛(wèi)生的大環(huán)境下考慮

首先，應(yīng)該明確轄區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局、功能和性質(zhì)，既給社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)留出空間，又有效控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目發(fā)展和擴(kuò)張。長期以來，在我國醫(yī)療市場(chǎng)上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)著絕對(duì)的主導(dǎo)地位。這種格局不僅導(dǎo)致了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源浪費(fèi)，也加劇了公眾對(duì)“看病難、看病貴”的不滿情緒。負(fù)債擴(kuò)張的公立醫(yī)院導(dǎo)致了其不斷追逐自身利益，同時(shí)也擠占了社會(huì)資本進(jìn)入的空間。前衛(wèi)生部部長陳竺此前曾明確表示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能再負(fù)債搞建設(shè)、盲目擴(kuò)張。為此，新醫(yī)改指出要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。其次，優(yōu)化和合理配置現(xiàn)有衛(wèi)生資源的作用，突出衛(wèi)生事業(yè)公益性。新醫(yī)改的一大原則是：堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)[1，9]。最后，要形成以基本醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，特需醫(yī)療服務(wù)為補(bǔ)充，公立與非公立相結(jié)合，多元化、多層次、多功能地滿足區(qū)域內(nèi)各種醫(yī)療衛(wèi)生需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)該考慮的原則

在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)還應(yīng)該考慮以下原則。①公益性原則。新醫(yī)改明確指出從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。②公平性原則。從醫(yī)療供需實(shí)際出發(fā)，面向城鄉(xiāng)，以基層為重點(diǎn)，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源的作用，適當(dāng)調(diào)控城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)模，保證全體居民尤其是廣大農(nóng)民都能公平、公正地享有基本醫(yī)療服務(wù)。③可及性原則。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑的規(guī)劃、確定要適宜，交通便利，布局合理，易于群眾得到服務(wù)。④分級(jí)醫(yī)療原則。落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和職責(zé)，建立和完善分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)體系，做到常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，危重急癥和疑難病在城市醫(yī)院診療[10]。⑤整體效益原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合全市衛(wèi)生發(fā)展總體規(guī)劃的要求，建立各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互協(xié)調(diào)和有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)體系，局部服從全局，科學(xué)合理配置醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能和效益，避免誘導(dǎo)以趨利為目的、爭(zhēng)奪病人的無序甚至惡性競(jìng)爭(zhēng)的發(fā)生。⑥協(xié)調(diào)發(fā)展原則。堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)調(diào)發(fā)展的辦醫(yī)原則，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制[11]。

3.3 合理確定公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模

上海交通大學(xué)衛(wèi)生公共學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)曾談到，要根據(jù)公立醫(yī)院改革的總體規(guī)劃，在目前的公立醫(yī)院中將有相當(dāng)一部分進(jìn)行轉(zhuǎn)制，剩余符合醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃的醫(yī)院將納入財(cái)政預(yù)算管理，即新公立醫(yī)院。新公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)，并因此享受政府補(bǔ)償。公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模要適度，這不僅涉及傳統(tǒng)的辦醫(yī)體制問題，也涉及政府權(quán)力(責(zé)任)邊界的界定問題。具體保留多少應(yīng)根據(jù)城市規(guī)模大小確定，以體現(xiàn)政府責(zé)任、滿足群眾需求、有利于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展為原則。

合理確定公立醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模的原則包括：①政府權(quán)力(責(zé)任)邊界的界定。新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院更加注重公益性，這就要求政府對(duì)公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)更多的責(zé)任，增加更多的投入。而目前，我國公立醫(yī)院的數(shù)量龐大，政府根本沒有能力擔(dān)負(fù)所有公立醫(yī)院的投入，公立醫(yī)院的公益性也就無從談起。因此，有必要重新確定公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，政府只應(yīng)該負(fù)責(zé)這部分公立醫(yī)院的運(yùn)營，這樣既明確了政府責(zé)任，也減輕了政府負(fù)擔(dān)，保證了公立醫(yī)院的公益性。②城市規(guī)模。確定公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模還應(yīng)該考慮所在城市的規(guī)模大小。一所城市的規(guī)模往往是由所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口數(shù)量所決定的，這兩方面的因素也影響著醫(yī)療資源的配置。如果公立醫(yī)院的數(shù)量不符合所在城市的規(guī)模就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，反之又會(huì)造成醫(yī)療資源的短缺。③群眾的需求。很明顯這是影響醫(yī)療資源配置的重要因素，公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模應(yīng)該以滿足群眾的需求為目標(biāo)，這就是醫(yī)療資源利用效率的要求，也是醫(yī)療資源使用公平性的必然要求。④有利于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。新醫(yī)改要求健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)。優(yōu)化布局和結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用[12]。毫無疑問公立醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)起臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重任，但是目前公立醫(yī)院數(shù)量龐大，政府沒有能力擔(dān)負(fù)起所有公立醫(yī)院的運(yùn)營。只有合理確定公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，政府才能加大對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管和投入，也就有利于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

4 公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的具體內(nèi)容

結(jié)合以上分析和研究，我們認(rèn)為主要從以下3個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

4.1 適度減少公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模

2015底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國共有27 587家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院為13 069家，民營醫(yī)院為14 518家，公立醫(yī)院占總數(shù)的47.3%；同一時(shí)期的數(shù)據(jù)顯示，截至2015底，我國醫(yī)院床位總數(shù)為533.06萬張，其中公立醫(yī)院的床位數(shù)為429.64萬張，民營醫(yī)院的床位數(shù)僅為103.42萬張，公立醫(yī)院床位數(shù)占總床位數(shù)的80.6%；而對(duì)于病床使用率，公立醫(yī)院為90.4%，民營醫(yī)院僅為62.8%。以上數(shù)據(jù)表明，公立醫(yī)院不僅在數(shù)量上占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，而且在規(guī)模上占據(jù)著統(tǒng)治地位。一方面，龐大的公立醫(yī)院數(shù)量不僅要求政府進(jìn)行巨大的投入，增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也壓縮了民營醫(yī)院的生存空間，不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展[13]。另一方面，龐大的公立醫(yī)院數(shù)量以及規(guī)模和政府能力的有限性形成沖突，使得政府對(duì)公立醫(yī)院的投入不足，公立醫(yī)院不得不以營利為目的，從而喪失了公立醫(yī)院的公益性，加劇了“看病難、看病貴”的問題。因此，政府應(yīng)該加強(qiáng)宏觀調(diào)控，適度減少公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，對(duì)一部分公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)制和重組，以降低公立醫(yī)院的數(shù)量和減輕政府的負(fù)擔(dān)，保證公立醫(yī)院的公益性。

4.2 合理確定和調(diào)整各級(jí)公立醫(yī)院的數(shù)量

截至2015底，我國各級(jí)醫(yī)院的數(shù)量為：三級(jí)醫(yī)院2 123家，二級(jí)醫(yī)院7 494家，一級(jí)醫(yī)院8 757家，分別占總數(shù)的11.55%、40.79%和47.66%。其中各級(jí)醫(yī)院所擁有的床位數(shù)分別為：三級(jí)醫(yī)院2 047 819張，二級(jí)醫(yī)院2 196 748張，三級(jí)醫(yī)院481 876張，分別占總床數(shù)的43.33%、46.48%和10.19%。雖然，三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量只占10%左右，但是其卻提供了近45%的服務(wù)，這不符合新醫(yī)改所要求的分級(jí)醫(yī)療原則，即充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。因此，有必要適當(dāng)降低三級(jí)醫(yī)院的比重和規(guī)模，增加一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的比重和規(guī)模，更好地分流患者，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的[14]。

4.3 對(duì)城鄉(xiāng)的公立醫(yī)院進(jìn)行合理布局

2015年底的數(shù)據(jù)顯示，城市醫(yī)院的數(shù)量為61 908家，鄉(xiāng)村醫(yī)院的數(shù)量為36 817家，所占比例分別為62.71%和37.29%，而同一時(shí)期的數(shù)據(jù)顯示城鎮(zhèn)人口的比重為56.10%[15]。更直觀的數(shù)據(jù)顯示，2015年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)城市和農(nóng)村分別為8.27和3.71。上述數(shù)據(jù)顯示了醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布的不公平性，而公立醫(yī)院作為醫(yī)療資源很重要的一部分也具有城鄉(xiāng)分布不公平的特點(diǎn)。因此，在進(jìn)行公立醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，要注重城鄉(xiāng)的公平性。

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