黃海紅

瘢痕子宮是指手術(shù)后的子宮，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，其中瘢痕子宮產(chǎn)生的主要原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)，對再次妊娠的分娩方式及術(shù)后護(hù)理等有較大影響[1-2]。1990年后剖宮產(chǎn)的手術(shù)適應(yīng)癥降低，加之計(jì)劃生育的嚴(yán)格管理，很大一部分產(chǎn)婦在分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)。近年來我國二胎政策放寬，越來越多的夫妻有選擇二胎的意向，與之相伴隨的是瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦也相對增多。瘢痕子宮再次生產(chǎn)的方式越來越成為現(xiàn)在臨床醫(yī)師所面臨的問題，本文就瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的方式進(jìn)行論述，分析其安全性及可行性[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月1日—2017年11月15日期間剖宮產(chǎn)婦再次妊娠2 040例，按照每15例中隨機(jī)抽取1例產(chǎn)婦作為本次實(shí)驗(yàn)的樣本，一共抽取136例，其中68例再次分娩經(jīng)陰道的產(chǎn)婦為觀察組，68例再次分娩經(jīng)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為對照組。兩組患者在產(chǎn)前均接受二甲以上醫(yī)院的?？茩z查，經(jīng)婦科彩超或其他相關(guān)檢查明確子宮瘢痕的位置、長度、厚度，確定骨盆開合程度、宮底高度、胎兒頭顱大小及體質(zhì)量、胎兒在胞宮的位置等評估，均符合陰道分娩的臨床條件[4]。觀察組年齡25～40歲，平均(32.39±3.95)歲；孕周37～42周，平均(38.4±0.5)周；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后年限2～10年，平均(5.49±2.12)；妊娠次數(shù)1～3次，平均(1.65±0.23)次。對照組年齡23～37歲，平均(30.6±3.84)歲；孕周32～42周，平均(38.6±0.6)周；妊娠次數(shù)1～3次，平均(1.65±0.23)次。兩組患者的年齡、孕周等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①剖腹產(chǎn)或子宮術(shù)后2年以上，并且瘢痕位于子宮下段，橫向瘢痕者優(yōu)先考慮；②第一次剖宮產(chǎn)或子宮術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)或術(shù)后感染；③經(jīng)彩超探測子宮瘢痕處厚度>3 mm，子宮及胎盤位置良好；④試產(chǎn)過程中，胎頭已先入骨盆，并且具有較完善的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨時(shí)做好搶救、輸血的準(zhǔn)備；⑤簽署陰道分娩的知情同意書[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦患有心臟病或高血壓；②存在凝血功能障礙；③有明顯的手術(shù)指征或胎兒體格較大，臨產(chǎn)期胎兒不正；④前置胎盤或胎盤早剝；⑤妊娠高血壓；⑥借故不簽署知情同意書者。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的分娩情況、產(chǎn)程中出血量多少、住院時(shí)間的長短、新生兒Apgar評分以及產(chǎn)褥感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩情況及產(chǎn)程中出血量多少比較

兩組患者的試產(chǎn)成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；產(chǎn)程中出血量比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體見表1。

表1 各組月經(jīng)恢復(fù)情況 (n=68)

2.2 兩組住院時(shí)間的長短、新生兒Apgar評分及產(chǎn)褥感染比較

兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的Apgar評分及產(chǎn)褥感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別住院時(shí)間/dApgar評分產(chǎn)褥感染對照組3.21±0.698.16±1.135.39±1.10觀察組2.99±0.628.63±1.411.51±1.07t值1.985-1.8914.877P值0.0510.0460.000

3 討論

瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的最大不安全因素在于子宮存在瘢痕，盡管已經(jīng)實(shí)施了相關(guān)的育前評估，符合陰道分娩的條件，但是在分娩過程中還是會(huì)存在子宮瘢痕處破裂導(dǎo)致的出血量增加、子宮切除、新生兒窒息、母體休克等一系列危險(xiǎn)因素存在[7]。結(jié)合我院2017年育齡期婦女瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩和經(jīng)剖腹產(chǎn)分娩的數(shù)據(jù)來看，在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生保障下，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是相對安全并且可行的，甚至在諸多指標(biāo)上結(jié)果優(yōu)于再次二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，該研究與既往相關(guān)研究報(bào)告結(jié)果相似[8]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普及，更多的妊娠婦女在初次妊娠和再次妊娠時(shí)選擇陰道分娩，陰道分娩在很大程度上減少了新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征、術(shù)后腸道粘連、術(shù)中大出血等并發(fā)癥的發(fā)生[9]，并且醫(yī)療費(fèi)用相對于剖宮產(chǎn)低廉，符合廣大產(chǎn)婦的需求。

雖然從傳統(tǒng)意義上來講，瘢痕子宮再次分娩經(jīng)陰道生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，但通過筆者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及本次實(shí)驗(yàn)的研究，認(rèn)為只要對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行正確的評估，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，危險(xiǎn)系數(shù)是小于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的[10]。筆者認(rèn)為：①應(yīng)加強(qiáng)對瘢痕子宮患者的評估，經(jīng)彩超或其他檢查準(zhǔn)確掌握其瘢痕的位置、長度、厚度，患者的體質(zhì)量、年齡、胎兒大小及體位[11]；②對患者進(jìn)行細(xì)致的人文關(guān)懷，建立患-患溝通的平臺(tái)，增加瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩的決心，患-患之間的溝通更能夠樹立自信心；③對瘢痕子宮患者進(jìn)行陰道分娩的健康宣教，增加產(chǎn)婦對瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的正確認(rèn)識(shí)，例如分娩時(shí)用力的方位、呼吸的節(jié)律、以及術(shù)后的飲食水事宜等；④產(chǎn)婦臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)格監(jiān)測胎心、母體生命體征、宮縮情況，如出現(xiàn)宮縮乏力、羊水污染或胎心異常等指征，立即放棄陰道分娩，改為剖宮產(chǎn)；⑤必須具備設(shè)施完善的心電監(jiān)護(hù)及急救措施(包括新生兒心肺復(fù)蘇儀)，能夠在瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩失敗時(shí)，保全產(chǎn)婦及新生兒的生命[12-13]。本研究實(shí)驗(yàn)表明，只要掌握好瘢痕子宮順產(chǎn)的條件，減少剖宮產(chǎn)率是完全可行的。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩具有安全性和可行性，臨床中發(fā)現(xiàn)有較多瘢痕子宮產(chǎn)婦畏懼再次妊娠經(jīng)陰道分娩，關(guān)于此方面，日后仍需要醫(yī)護(hù)人員多加宣教和普及，本課題也將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床研究。

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